前几天，有个朋友发过来一张甲状腺功能报告说让帮忙看一下。一看甲功提示：TSH升高，FT3、FT4降低，明显的甲状腺功能减退状态。再一看抗体：TPOAb、TGAb阳性，促甲状腺素受体抗体（TRAb）也是阳性。朋友自己就是内科医生。他问，TRAb是甲亢的特异性抗体，TRAb都阳性了，怎么人却是甲减，是不是还有其他问题？我说，你有此疑问也很正常，TRAb确实是我们临床中判断患者甲亢类型的重要检验指标，但是你只知其一不知其二。TRAb是自身免疫性甲状腺疾病患者体内产生的针对促甲状腺素受体（TSHR）的异质性多克隆抗体。TRAb是由自身免疫性甲状腺疾病患者体内不同B淋巴细胞产生的针对促甲状腺素受体的异质性抗体。根据功能不同主要分为以下几类：1.促甲状腺素受体刺激性抗体（TSAb）/促甲状腺受体刺激性免疫球蛋白（TSI）：能激活促甲状腺素受体并产生类似TSH的生物效应，并且刺激作用强于TSH。TSAb可与TSH竞争性地结合在促甲状腺素受体上，通过激活腺苷酸环化酶，引起竞争性滤泡上皮细胞增殖和甲状腺增生，导致甲状腺激素合成和释放增加。TSAb（或TSI）是Graves病的致病性抗体，与GD的发病及预后密切相关。2.促甲状腺素受体阻断性抗体（TSBAb）：与促甲状腺素受体结合后阻断TSH与受体的结合并抑制TSH的生物学效应，使甲状腺激素分泌减少，引起甲状腺功能减退。TSBAb在自身免疫性甲状腺炎阳性率更高，尤其是在桥本甲状腺炎中。3.中性TSH受体抗体：可与TSHR特异性结合，但由于中和性抗体结合位点与TSH不同，并不产生生物学效应，故与促甲状腺素受体结合后既不激活受体也不阻断其他配基对促甲状腺素受体的作用。中性TSH受体抗体主要作用是通过多种应激信号途径诱导细胞凋亡。部分学者也常将甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）和甲状腺生长抑制免疫球蛋白（TGII）归入TRAb的分类中：①TGI：与TSHR结合后仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进。TSAb是GD的致病性抗体。其中TSAb和TSBAb可共存于患者血清中，且两种抗体在机体内可潜在转化。TSAb向TSBAb转化发生在抗甲状腺药物治疗的患者中；相反，TSBAb向TSAb转化发生在使用左甲状腺素片治疗的患者中，两者之间的转化也可在孕期或新生儿短暂的甲状腺功能紊乱中观察到。疾病的发生、演变与特定抗体的含量以及与受体的亲和力相关，不同的生物活性可导致不同的临床表现。所以，TSAb和TSBAb对于自身免疫性甲状腺疾病及其甲状腺外表现的诊断、鉴别诊断、评估疗效、确定停药时机及监测高危人群等方面具有重要的临床意义。目前TRAb的检测方法主要有受体分析法和生物分析法两大类。受体分析法操作简单，周期短，常见的有放射免疫法、酶联免疫法、化学发光法，目前在临床应用广泛为化学发光法，并已实现全自动化检测，但检测的是三种TRAb 的总和，不能确切反应抗体的生物活性。所以临床工作中往往要结合其他检查综合评估患者的甲状腺功能状态，单独使用TRAb有误诊的风险。生物分析法能区分刺激性和阻断性抗体，但操作相对繁琐，技术要求高，需要手动操作，检测过程耗时，成本高，目前其应用尚局限于实验室，尚不能广泛应用于临床检测。近些年来在一些大型三甲医院也在开始开展TSI的测定。在诊断Graves病上，相较于TRAb，TSI具有更好的临床一致性。有研究表明TSI诊断Graves病的敏感性和特异性都在98%以上。并且TRAb检测对于产后甲亢无明确的预测价值，但TSI检测可以预测产后甲亢。目前临床上的检测方法尚不能区分所测的TRAb是TSI、TSB还是中性抗体，需结合其他检查综合评估甲状腺功能状态。有条件的医院可以开展TSI的测定，其临床一致性更佳。以后遇到TRAb阳性的患者，也需要考虑到甲减的可能性。
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