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现状更新（文章主题内容）
甲状腺毒症会导致多种症状和不良健康结局。甲状腺功能亢进指甲状腺激素合成和分泌增加，最常见于Graves病或毒性结节性甲状腺肿，而甲状腺炎(通常为自身免疫性、病毒性或药物性)可引起甲状腺毒症，但并非通常意义的甲状腺功能亢进。诊断基于促甲状腺激素(TSH)血清浓度抑制，伴有游离甲状腺素和总或游离三碘甲状腺原氨酸浓度升高(显性/临床甲状腺功能亢进)或在一定的正常范围内(亚临床甲亢)。通过临床评估、TSH-受体抗体检测以及(如有必要)放射性核素甲状腺闪烁扫描确定根本原因。甲亢的治疗方案包括抗甲状腺药物、放射性碘和甲状腺切除术，而甲状腺炎是通过症状或糖皮质激素治疗来治疗的。在Graves病中，一线治疗是12-18个月的抗甲状腺药物疗程，而对于甲状腺肿，放射性碘或手术是治疗毒性结节或甲状腺肿的首选方法。证据也支持可以长期使用抗甲状腺药物治疗Graves病和毒性结节性甲状腺肿患者。
未来方向（补充）
恢复免疫耐受(免疫调节性TSHR肽)，
对抗TSH受体信号传导(TRAb阻断剂，小分子TSHR拮抗剂)，
调节B细胞功能和活化(利妥昔单抗，iscalimab，belimumab)，
关于这些治疗方法的已发表临床研究还很少，主要包括开放标签1期和2期研究【J Clin Endocrinol Metab 2020;
105: dgz013】。正在等待大型随机多中心试验的结果来证实这些有希望但初步的结果。
长期使用低剂量抗甲状腺药物治疗是控制甲亢和避免复发的一种可行策略，在Graves病和毒性结节性甲状腺肿中似乎都是安全有效的【Thyroid 2011; 21: 951–56】。鉴于即将出现新的免疫调节和其他靶向药物，长期使用低剂量抗甲状腺药物可能成为Graves病的一种有吸引力的选择，同时等待这些疗法在未来的可用性。
在选择药物治疗时，目前的指南建议Graves病患者接受12-18个月的抗甲状腺药物疗程【Thyroid 2016; 26: 1343–421；Eur Thyroid J
2018; 7: 167–86】。然而，尽管对于对治疗反应迅速且似乎有可能实现缓解的患者，12-18个月的初始治疗疗程是合理的，但研究表明有机会采用更个体化的方法【Thyroid 2019; 29: 1192–200】。对于前期缓解机会低的患者(例如， 那些吸烟或具有高TRAb滴度)或那些复发可能对机体带来重大损害的，如因为潜在的其他异常者(如心脏病患者)，提供根治性治疗或起始长期抗甲状腺药物治疗从一开始可能就是更合适的选择。证据表明，抗甲状腺药物治疗每增加一年，缓解率就会增加【Endocrine
2021; 74: 120–27；Thyroid 2017; 27: 1223–31】。
实现并维持甲状腺功能正常或诱导并治疗甲状腺功能减退似乎可逆转甲亢症中出现的死亡率过高的情况【Thyroid 2019; 29: 332–40】。特别是，放射性碘诱导的甲状腺功能减退，随后进行T4替代，可逆转心血管疾病和总死亡率增加的风险【Thyroid 2018; 28: 1111–20；J Clin Endocrinol
Metab 2013; 98: 1869–82；JAMA 2005; 294: 71–80】。然而，使用抗甲状腺药物实现甲状腺功能正常并不一定能逆转死亡率增加的风险【J Clin Endocrinol Metab 2017; 102: 2301–09】，这可能是因为患者在接受抗甲状腺药物治疗时并不总是能维持甲状腺功能正常，并且在停止治疗时可能会复发【J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 1869–82】。低剂量抗甲状腺药物长期治疗对心血管疾病风险和死亡率的影响尚不清楚，但可能比短期或（复发后）重复疗程更有利。
在一些自主良性甲状腺结节患者中，射频消融可能是当前策略的替代方案。两项采用注射技术进行射频消融研究的单中心研究的结果显示，至少有一半患者的TSH恢复正常，并发症发生率低，局部颈部不适改善【Endocrine 2017; 57: 402–08；Neth J Med 2020;
78: 64–70】。在一项研究中，第二次射频消融导致五分之四的患者TSH恢复正常【Neth J Med 2020; 78: 64–70】。
患者经常询问膳食补充剂(如维生素D、硒和ω3脂肪酸)在Graves病预防或治疗中的作用。虽然对几种补充剂进行了研究，但数据相互矛盾【BMJ 2022; 376: e066452】。还研究了在当前策略中增加膳食补充剂或传统药物以提高疗效或安全性的问题。对17项随机对照试验的1536名参与者进行的荟萃分析表明，雷公藤多苷可增强甲巯咪唑和泼尼松在治疗甲亢症中的作用，而不会增加副作用【Medicine (Baltimore) 2020; 99: e22282】。一项网络荟萃分析表明，几种方案(包括碘、消胆胺和免疫抑制剂)与甲巯咪唑联用可有效降低游离T3和T4值【Endocr Pract 2020; 26: 675–87】。同年发表了两项荟萃分析，比较了放射性碘与锂单独治疗甲亢症与放射性碘单独治疗，但锂作为放射性碘的辅助药物的有效性数据尚不确定。
最后，在老年患者中，亚临床甲亢症比显性甲亢症更为普遍。由于多名个体参与者对观察性研究的荟萃分析显示，亚临床甲亢症患者发生髋部骨折和其他骨折、骨质疏松症、心血管事件和死亡率的风险增加，因此指南建议治疗血清TSH浓度低于0.1 mU/L的亚临床甲亢症，与是否存在症状无关，尤其是在老年患者中【Eur Thyroid J 2015; 4: 149–63；N Engl J Med 2018; 378: 2411–19】。尽管对轻度亚临床甲亢症患者的治疗尚无共识(血清TSH 0.1-0.4 mU/L)，但在近期仍然不太可能进行一项随机对照试验调查此问题。
2024-01
甲状腺功能亢进和甲状腺毒症
编/译：陈康
甲状腺毒症是甲状腺激素在组织水平上作用过度的临床表现，而术语甲亢是指甲状腺激素合成和分泌增加的情况(但需要知晓，这些术语经常互换使用，尤其是英文文献和书籍中)。两种主要的甲状腺激素是甲状腺素(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)。T4具有最小的生物活性，并且充当激素原，通过靶组织中的细胞内脱碘而转化为生物活性激素T3。在甲状腺功能正常的情况下，T3的直接甲状腺分泌仅占每日总T3生成量的约20%，其余来自外周转化，但在甲亢症中，由于T4向T3的甲状腺内转化增加，该比例可能更高。
显性/临床甲亢在生化上定义为促甲状腺激素(TSH)血清浓度受抑制，游离T4或总或游离T3浓度升高。在轻度病例中，TSH受到抑制，但游离T4和T3浓度在参考范围内，称为亚临床甲亢症。1
未经治疗的甲亢症会对多器官系统造成严重的不良影响，罕见会导致死亡。最佳治疗取决于根本原因，可选择抗甲状腺药物、放射性碘治疗和甲状腺切除术。
本文着重讨论流行病学、病因、临床表现和并发症、诊断、最佳治疗和治疗偏好的转变。我们还专注于未来的方向和研究重点。儿童甲亢症未在本文中讨论，可参考其它综述。2，3
流行病学
甲状腺疾病的全球流行病学与人群碘状况密切相关。4，5在碘充足地区，显性和亚临床甲亢症各影响约0.5%的人群，合并发病率约为每年每10万人50例6-8，Graves病占大多数病例。9在缺碘地区，甲亢症的患病率较高:显性和亚临床甲亢症合并发病率高达10-15%， 毒性结节性甲状腺肿比Graves病更常见。10-12通过公共卫生措施纠正碘缺乏可导致甲亢症发病率短暂增加，随后逐渐降低至碘充足地区记录的水平。13，14
碘充足地区Graves病发病率为20 ~ 30例/10万/年，高峰出现在生命的第20-50岁，男女比例为5 ~ 6:1；9，10，15，16毒性结节性甲状腺肿发病率从碘充足地区的3 ~ 6例/10万/年，到碘缺乏地区的20 ~ 40例/10万/年不等；它主要发生在50岁以后，在女性中也比男性更常见。9，10，12
原因
与甲亢有关的原因(甲状腺合成和分泌甲状腺激素增加)
在临床实践中，Graves病、毒性结节性甲状腺肿和甲状腺炎是最常见的疾病，而甲状腺毒症的其他病因较为罕见(表1)。
Graves病
Graves病是自身免疫性甲状腺疾病谱的一部分，其发病机制涉及遗传因素和环境因素之间的复杂相互作用，导致对甲状腺抗原失去自我耐受。17，18Graves病发病机制的一个关键特征是Th2免疫反应，导致产生IgG抗体，刺激甲状腺细胞上的TSH受体，导致甲状腺激素合成和分泌增加、滤泡增生和甲状腺肿。
Graves病具有高度的遗传力，估计为60-80%。19，20免疫调节基因(HLA-B，HLA-DR3，CD40，CTLA4，FCRL3，IL2RA，PTPN22)和编码甲状腺自身抗原的基因(Tg，TSHR)的常见变体增加了易感性，但仍有许多遗传力未明。17，21，22吸烟、碘状态、应激、妊娠和产后阶段、小肠结肠炎耶尔森氏菌感染和一些药物(见补充表1)已确定，另外，内分泌干扰化学物质也可能参与。23-27类似于其他自身免疫性疾病， X染色体失活偏移（skewed
X chromosome inactivation）可能是女性优势的重要因素。28，29其他表观遗传机制，如DNA甲基化，提供了环境因素、基因表达和自身免疫性甲状腺疾病之间的潜在联系。30
细胞因子
酪氨酸激酶抑制剂
锂
胺碘酮诱发的甲状腺毒症2型
Alemtuzumab(也与Graves病有关)
毒性结节性甲状腺肿
甲状腺结节在普通人群中很常见，特别是在碘缺乏的情况下，碘缺乏对甲状腺有慢性刺激作用，导致弥漫性或结节性甲状腺肿，最终导致甲状腺自主性。4，5，11，13遗传因素、女性性别和吸烟也有助于结节发生进展。31约5%的甲状腺结节出现功能自主性，表现为孤立性毒性腺瘤或多结节性甲状腺肿的一部分。TSH受体基因的激活突变(TSH在高达70%的自主结节中)和Gs蛋白α亚单位(GNAS；高达30%)引起环AMP或蛋白激酶A信号传导的组成型激活，从而刺激甲状腺激素的合成和分泌，导致甲亢。31在约25%的病例中，EZH1基因的所谓二次打击突变进一步刺激甲状腺细胞增殖。32
甲状腺炎
甲状腺炎(甲状腺炎症)有多种原因，包括感染、自身免疫、药物、全身性疾病、环境因素和产后期间(表1)。33甲状腺毒症是由于甲状腺滤泡炎性或毒性损伤导致储存的甲状腺激素释放不规律而引起的。甲状腺毒症是一种短暂性自身免疫性疾病，在1-4个月后甲状腺激素储备耗尽或炎性过程消退时才会消退。
淋巴细胞性甲状腺炎(无症状性甲状腺炎)是一种无痛性自身免疫性甲状腺炎，可伴甲状腺毒症。它是自身免疫性甲状腺疾病谱的一部分，包括产后甲状腺炎和桥本氏病的临床变体，已应用了一系列名称(表1)。与Graves病相比，Th1和Th17免疫应答占优势，伴甲状腺淋巴细胞浸润、淋巴滤泡形成和甲状腺滤泡萎缩。大多数(但不是所有)受影响的个体具有针对主要自身抗原甲状腺过氧化物酶(TPO)或甲状腺球蛋白或两者的循环抗体。17，34产后甲状腺炎是一种亚型，约5%的产后第一年妇女受其影响，其中约一半患有甲状腺毒症。35，36
亚急性甲状腺炎的特征为甲状腺疼痛，之前或同时伴有发热和全身炎性症状。它被认为是由甲状腺的病毒感染或遗传易感个体的病毒后炎性状态(特别是HLA-B35和HLA-B67状态)引起的，导致肉芽肿性改变、巨细胞形成以及单核细胞和淋巴细胞混合的淋巴细胞间浸润。33发病率为每年每100 000人中有2-5例，男女比例为3-7:1；12，37流行病学和病毒学研究的发现涉及几种病毒，包括腮腺炎病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒， 和SARS-CoV-2，27，38-41也有许多病例报告新冠肺炎疫苗接种后的亚急性甲状腺炎，42一项针对230万疫苗接受者的人群研究发现，与暴露前相比，疫苗接种后56天内甲状腺炎的风险没有增加，表明这种关联可能是巧合。43
几种药物可导致甲状腺炎(图)。检查点抑制剂免疫疗法现在是许多癌症的标准治疗方法:甲状腺炎发生在约10%接受治疗的患者中，44，45在已有甲状腺自身免疫的患者中发生率较高。46，47甲状腺炎在程序性细胞死亡-1 (PD-1)抑制剂或联合治疗中比在程序性细胞死亡-1配体-1 (PD-L1)抑制剂或细胞毒性T淋巴细胞抗原-4 (CTLA-4)抑制剂单一治疗中更常见。48甲状腺毒症发生在3-5%接受干扰素-α治疗的患者中。49
临床表现和并发症
甲亢症的常见临床表现表现为细胞水平甲状腺激素分泌过多的高代谢效应以及β肾上腺素能活性增强。由于尚不确定的原因，甲亢的体征和症状在患者中有很大差异，仅与循环甲状腺激素浓度大致相关。50一些患者有几种主诉，似乎与其明显的中度生化性甲亢不成比例，而其他患者尽管血清激素浓度很高，但症状很少。年龄是一个因素，老年人通常较少有甲亢症状。51
虽然这一发现可能与在老年人中观察到的较轻疾病有关，但在不明原因的体重减轻、房颤或心房扑动、心悸、情绪改变和其他非特异性主诉的老年人中，应提高甲亢的可疑指数。52
表2显示了甲亢的典型和不常见症状和体征。Graves病患者还有其他对该疾病高度特异且有诊断帮助的发现(表2)。最常见的是甲状腺眼病，也称为Graves眼病或眼眶病，Graves甲亢症患者的总患病率为25-40% 53。Graves甲亢症患者的其他表现不常见，包括甲状腺皮肤病(胫前黏液水肿)、甲状腺肢端病(指甲杵状指)和其他自身免疫性疾病，如胸腺肿大、脾肿大、脱发、白癜风、恶性贫血和荨麻疹。
发热
精神状态改变
胃肠和肝功能障碍
伴有房性心律失常的心动过速和充血性心力衰竭
未经治疗的甲亢症与各种不良结局有关，尤其是在老年人中。在一项基于人群的研究中，与一般人群相比，标准化死亡率为1.14(95% CI 1.04-1.24，p = 0.002)。57心血管不良事件最为重要，尤其是导致心力衰竭和栓塞性卒中的心房颤动。58此类事件更可能发生于伴有心血管疾病、高血压、糖尿病和心脏瓣膜病等合并症的老年患者。58骨折更常见，尤其是绝经后甲亢妇女，可能是因为骨转换增加。59，60未经治疗的甲状腺功能亢进患者的总体生活质量会降低，61尤其是同时患Graves眼病者。62
甲状腺毒症的诊断
明显甲状腺毒症的特征是血清游离T4和总或游离T3浓度升高，血清TSH抑制，通常低于0.01μ/l。一些患者有所谓的T3甲状腺毒症，其游离T4浓度在范围内，但T3值升高。这种情况常见于病情较轻的患者或病程早期。在亚临床甲亢症中，甲状腺激素值在范围内，但TSH受到抑制。1T4游离分数的检测优于总T4，因为它反映了可自由利用的激素，该激素与蛋白质未结合，随时可进入组织。由于目前游离T3测定的局限性，可以检测总T3或游离T3均可。
在怀疑患有Graves病的患者中，特别是当他们没有Graves眼病或其他病理外貌体征时，TSH受体(TRAb)抗体的检测是一个关键的诊断指标。同时检测两类功能性TRAb(即甲状腺刺激性抗体和甲状腺阻断抗体)的免疫分析法可用于测定TRAb，这两类抗体有时在Graves病患者中共存(图)。这些免疫测定不能区分甲状腺刺激性抗体和甲状腺阻断抗体。近5年来，新型自动化桥基结合方法已在一些国家有市售，可更选择性但非排他性地检测甲状腺刺激性抗体。63，64两种试验方法均可提供出色的诊断敏感性和特异性。65
在Graves病中，可见放射性示踪剂在整个腺体中弥漫性积聚，摄取升高或高于正常水平，
甲状腺炎中摄取通常很低或缺乏。
在碘诱导的甲亢患者中，由于与给药放射性示踪剂竞争摄取，示踪剂摄取减少。
甲状腺超声用于定义体格检查或闪烁扫描中检测到的甲状腺结节。在一些中心，采用彩色血流多普勒超声评估甲状腺血管比甲状腺闪烁扫描更有利于区分Graves病和甲状腺毒症的其他原因。Graves病的甲状腺血流量增加，但在各种形式的甲状腺炎中，包括无症状和产后甲状腺炎66和胺碘酮诱导的甲状腺炎中，甲状腺血流量正常或较低。67
来自循环嗜异性抗体的分析干扰可能会影响TSH检测值，从而导致甲状腺功能检测结果不一致(如甲状腺激素升高伴TSH未抑制)。
在使用链霉亲和素-生物素检测系统的分析中，患者摄入生物素补充剂可导致伴随的甲状腺激素浓度错误升高和TSH错误抑制，从而导致甲状腺毒症的错误诊断。68
由于甲状腺激素结合蛋白的变异(家族性白蛋白异常性高甲状腺素血症/ familial dysalbuminaemic hyperthyroxinaemia)，一些患者出现免疫反应性游离T4浓度错误升高，69，70
分泌TSH的垂体肿瘤引起中枢性甲状腺毒症，
严重的非甲状腺疾病
中枢性甲状腺功能减退
在妊娠早期也可观察到游离T4和T3正常伴TSH抑制。74，75种族差异也很重要；与美国白人相比，高达8%的健康非裔美国人血清TSH浓度低于参考范围下限0.45μ/L。76遗传倾向或环境因素是否解释了这些差异仍不清楚。
处理
通过β-肾上腺素受体阻滞剂治疗，可以缓解甲状腺毒性症状(无论原因为何)。非选择性β-受体阻滞剂心得安早已在该疾病使用(10-40mg，每日3-4次)，但作用时间更长的选择性β-1受体阻滞剂如阿替洛尔和美托洛尔也有效。
甲状腺毒症合并甲亢的首选治疗取决于潜在的病理生理学，但最常见的选择是抗甲状腺药物、放射性碘和甲状腺切除术。
毒性腺瘤或多结节性甲状腺肿患者首选放射性碘治疗和手术。然而，研究表明，长期低剂量使用抗甲状腺药物治疗是有效的，特别是对老年患者或不适合接受放射性碘治疗或手术的患者。77
一项对1186例Graves病患者进行的队列研究显示，接受放射性碘治疗后随访达10年的患者的生活质量低于接受过抗甲状腺药物或手术的患者。79
而一项更早、规模更小的随机对照试验的结果显示无差异。80
欧洲和亚太地区的临床医生通常首选抗甲状腺药物作为一线治疗。81，82
在美国， 在过去的二十年里，治疗选择已经转向倾向于抗甲状腺药物而非放射性碘。83
Graves病患者长期服用抗甲状腺药物的疗效和安全性的新证据也可能有助于未来的治疗意愿调整。84
表3 显示抗甲状腺药物、放射性碘和甲状腺切除术的作用模式、禁忌症和主要副作用。
抗甲状腺药物
硫酰胺类（thionamide）抗甲状腺药物包括丙基硫氧嘧啶、卡比马唑及其代谢产物甲巯咪唑。与丙基硫氧嘧啶相比，通常首选卡比马唑和甲巯咪唑，因为其具有更好的疗效和耐受性，且其作用持续时间更长，允许每日口服给药一次，而丙基硫氧嘧啶需要每日两次或三次。83，85根据美国和欧洲指南78，86，对于新诊断为Graves甲亢症的患者，可使用卡比马唑和甲巯咪唑治疗12-18个月，之后如果TSH血清正常且TRAb呈阴性，则可停用。如果治疗时TRAb持续偏高或治疗停药后复发，患者可选择卡比咪唑和甲巯咪唑再治疗12个月(或更长时间)，或选择根治性治疗如放射性碘或甲状腺切除术。抗甲状腺药物的缺点是单疗程后复发率高(约50%)，尤其是停药后的前6个月。84，87，88然而，在对128例复发性Graves病患者的纵向研究中，超过75%接受抗甲状腺药物第二疗程治疗的患者获得了长期缓解。89证据表明，使用低剂量卡比咪唑和甲巯咪唑进行长期(5-10年)甚至终身治疗是一种安全有效的选择。84，90
所需抗甲状腺药物的初始剂量取决于甲亢的严重程度和甲状腺的大小。91初始控制可能需要1-3个月的时间，根据起始剂量的不同，可将抗甲状腺药物滴定至维持甲状腺功能正常所需的最低剂量。或者，特别是在难以控制的疾病中，可以使用所谓的阻断和替代方案，其中抗甲状腺药物以高剂量给药，以完全阻断甲状腺功能，同时伴有左旋甲状腺素替代，以避免甲状腺功能减退。78，86应在开始治疗后4-6周检查甲状腺功能，血清TSH可保持抑制数个月，因此应根据血清T4和T3浓度进行剂量滴定。86应避免导致甲状腺功能减退的过度治疗，特别是在Graves病中，因为它可引起或加重甲状腺眼病。92一旦患者达到生化性甲状腺功能正常，随访间隔可延长至2-4个月。
约5%的患者出现轻微副作用，包括瘙痒和胃肠道不适(表3)。抗甲状腺药物的主要副作用很罕见。有一些证据表明，严重的副作用与卡比马唑和甲巯咪唑的剂量有关，这在丙基硫氧嘧啶中尚未报告。93粒细胞缺乏症发生在不到0.5%的患者中，通常在治疗的前3个月内发生，可表现为发热和/或咽喉痛。发生这些症状时应提醒患者，如果确认为粒细胞缺乏症，应永久停用抗甲状腺药物。不到0.1%的患者发生肝毒性(胆汁淤积或肝细胞性)，且丙基硫氧嘧啶通常比卡比咪唑和甲巯咪唑更严重，尤其是在儿童和治疗的前3个月，已报告致命性肝衰竭病例85。因此，丙基硫氧嘧啶收到了来自美国FD的所谓黑框警告，建议仅在特定情况下使用。最后，在2020年，欧洲药品管理局发出警告，卡比咪唑和甲巯咪唑治疗的患者患急性胰腺炎的风险增加，但这种效应的证据相互矛盾。94-96
放射性碘治疗
放射性碘是许多毒性腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿病例的一线治疗药物，尤其是对于伴有较高手术风险合并症的老年患者。可根据甲状腺大小和24小时放射性碘摄取量，以固定活性或计算活性形式给药。在治疗后的前几周，T4和T3浓度可能暂时升高，但最终在50-85%接受治疗的Graves病患者中出现甲状腺功能减退97，在高剂量放射性碘活动下更为常见。大约10%的患者在接受初始治疗后未能在放射性碘治疗后缓解甲亢，这取决于潜在原因。98放射性碘可作为一种根治性治疗选择进行给药，但其影响不是立即的。在多结节性甲状腺肿中，视初始大小而定，可使甲状腺肿体积缩小高达60%。98通常在使用放射性碘之前，需服用卡比咪唑和甲巯咪唑或β受体阻滞剂，以控制甲亢并降低治疗后恶化的风险，尤其是对于老年患者和重度甲亢患者。至少应在碘给药前3-7天停止给药，3-7天后可重新开始给药，并继续给药直至出现正常甲状腺功能。99
副作用包括颈部压痛以及已有甲状腺眼病的发生或恶化，特别是在吸烟者中。100，101因此，放射性碘在患有严重眼眶病的Graves病患者中是禁用的，建议轻度眼眶病患者或接受放射性碘治疗时有新发甲状腺眼病风险的患者（吸烟、严重或不稳定甲状腺功能亢进、血清TRAb高的患者）预防使用糖皮质激素。100应避免放射性碘治疗后出现未治疗的甲状腺功能减退，因为这种治疗可能引发或恶化甲状腺眼病。放射性碘治疗的其他禁忌症包括妊娠(或计划在未来6个月内妊娠)、母乳喂养以及无法遵守放射安全注意事项86。最后，尽管几项研究的结果显示，一般放射性碘或固定和计算放射性碘活性方案之间的癌症发病率或死亡率没有差异102，103，但一些证据表明，RAI与实体癌死亡率之间存在剂量依赖性正相关关系；104然而，此领域研究结果仍存在争议。
甲状腺切除术
可视为毒性结节性甲状腺肿的一线治疗，也可视为Graves病的根治性治疗，尤其是当其他治疗无效、不耐受或禁忌时(如严重眼眶病的放射性碘治疗)；
患有(疑似)恶性结节、大甲状腺肿或并发原发性甲状旁腺功能亢进的患者；
对于Graves病，甲状腺全切除术通常比甲状腺次全切除术更有效，并发症发生率相同，因此是首选方法。术前应使用抗甲状腺药物使甲状腺功能正常，术后应改用左旋甲状腺素治疗。使用卢戈氏碘或碘化钾进行预处理可减少Graves病患者术中失血，是临床实践指南中的推荐做法。78，86对于毒性结节性甲状腺肿，根据甲状腺结节的数量和分布，可选择半甲状腺切除术或甲状腺全切除术。手术并发症并不常见(1-2%)，尤其是当由大手术量甲状腺外科医生(即每年接受> 25-50次甲状腺切除术的外科医生)进行手术时。105-107并发症包括术后出血、甲状旁腺功能减退引起的低血钙症(通常为短暂性)和喉返神经损伤，每种并发症的风险约为1%。
特殊情况
亚临床甲亢
大约三分之一至四分之一的亚临床甲亢症患者的血清TSH低于0.1 mU/L，这被视为更严重的亚临床甲亢症。86，108在血清TSH在0.1 mU/L-0.4 mU/L之间的患者(轻度亚临床甲亢症)中，20-30%的患者在4年半至5年的随访期间TSH浓度恢复正常。在TSH浓度低于0.1μ/L的患者中，甲状腺功能障碍通常会持续存在或进展为明显的甲亢。109，110除了出现明显甲亢的风险外，患有亚临床甲亢的老年患者患心血管疾病(房颤、心力衰竭、冠心病和中风)、骨质流失、骨折和痴呆的风险也增加。1尽管几乎没有高质量的治疗获益证据，但这种风险已导致临床实践建议对65岁以上的重度和可能轻度亚临床甲亢患者进行治疗。开始治疗时，目标是使血清TSH浓度正常化。86，108与显性甲亢症相似，治疗取决于潜在疾病、合并症和患者意愿。
妊娠期甲亢
在正常妊娠期间，甲状腺生理会发生显著变化。妊娠激素人绒毛膜促性腺激素(hCG，是TSH受体的弱激动剂)刺激甲状腺激素分泌，导致较高的循环T4浓度和伴随的血清TSH减少。因此，需要妊娠特异性TSH参考范围来诊断孕妇的甲状腺功能障碍。75约1-3%的妊娠发生因hCG浓度非常高引起的妊娠性甲亢；它通常是短暂的，不需要治疗。111在大约一半的病例中，妊娠性甲亢与妊娠剧吐有关。妊娠期新发病理性甲亢(主要由Graves病和毒性结节引起)的发病率低得多，约为0.2%。112
妊娠期明显的甲亢与不良妊娠和新生儿结局有关，包括增加流产、死胎、先兆子痫、早产和低出生体重的风险。111大多数已发表的研究都没有治疗数据，但现有证据表明妊娠期甲亢的谨慎治疗可改善结局，113接受充分产前治疗的妇女没有增加的风险。114母体甲状腺激素过多可影响胎儿发育，115妊娠期明显的甲亢应予治疗。然而，在妊娠早期，特别是在第5-11周，抗甲状腺药物治疗具有小的致畸副作用风险，在风险模式和严重程度上存在差异，通常倾向于丙基硫氧嘧啶而不是卡比咪唑和甲巯咪唑。116理想情况下，计划妊娠的甲亢妇女应在妊娠前接受根治性治疗。如果妊娠期间出现新发病理性甲亢，应使用最低有效剂量的抗甲状腺药物(作为单一治疗，而不是所谓的阻断和替代疗法)，并经常监测母亲和胎儿，在妊娠早期首选丙基硫氧嘧啶，而不是卡比马唑和甲巯咪唑。关于妊娠合并甲亢症治疗的更详细讨论可见其他综述性文献或指南。36，111
甲状腺炎
甲状腺炎引起的甲状腺毒症通常是短暂的和自限性的，与病因无关，通常不需要治疗。β受体阻滞剂可缓解症状，但抗甲状腺药物无效且无适应症。对于亚急性疼痛性甲状腺炎，一线治疗为非甾体抗炎药(NSAID)，如果症状严重或患者对NSAID无反应，可使用糖皮质激素治疗。泼尼松龙或泼尼松，每日30-40mg，持续1-2周，然后逐渐减少剂量，这种方法被广泛使用，86，117但较低的初始剂量(15-20mg)可能有效。117，118
甲状腺毒症后常伴有甲状腺功能减退，可为短暂性，也可为永久性。在亚急性甲状腺炎中，大多数患者甲状腺功能恢复正常，而在淋巴细胞性甲状腺炎(包括产后)中，10-40%的病例中甲状腺功能减退可为长期(如6-12个月)或永久性的。35如果甲状腺功能减退为重度或有症状，则需要替代左旋甲状腺素，并考虑在6-12个月后停用治疗的试验。在大多数情况下，检查点抑制剂免疫疗法引起的甲状腺炎之后是永久性甲状腺功能减退。44，119
碘致甲亢
碘摄入过多可导致甲亢。主要发生于因Jod-Basedow现象(对过量碘底物反应的甲状腺激素分泌过多)导致的已有甲状腺疾病(自主性甲状腺结节或隐匿性Graves病)患者，但也可发生于无潜在甲状腺疾病证据的个体。如今，碘诱发的甲亢最常发生在暴露于含碘放射造影剂或用含碘抗心律失常药物胺碘酮治疗后120，但也有人描述在摄入海带、高剂量碘补充剂、局部使用消毒剂和食物污染后发生。胺碘酮诱导的甲状腺毒症可能是由于Jod-Basedow现象，称为1型胺碘酮诱导的甲状腺毒症，但更常见的是由于药物诱导的甲状腺炎，称为2型胺碘酮诱导的甲状腺毒症。121通常，1型胺碘酮诱导的甲状腺毒症仅在先前甲状腺功能正常、有甲状腺结节或潜伏性Graves病的患者接受治疗几个月至1年后出现。而2型胺碘酮诱导的甲状腺毒症通常在药物治疗开始后数年发生。临床特征为甲状腺非压痛、非肿大，无甲状腺结节或甲状腺自身免疫证据，甲状腺超声检查显示实质血流量低。临床上可能很难区分这两种类型，两种形式都可以共存。
1型胺碘酮诱导的甲状腺毒症采用高剂量抗甲状腺药物治疗，但对反应不充分的患者可能需要进行甲状腺切除术。放射性碘治疗通常效果差，因为胺碘酮的碘在甲状腺内浓度高，半衰期为100天。121与其他甲状腺炎一样，2型胺碘酮诱导的甲状腺毒症会随时间消退，最终可能导致暂时性或永久性甲状腺功能减退。然而，其表现可能非常严重，通常需要数月的糖皮质激素治疗。121停用胺碘酮可加速两种类型胺碘酮诱导的甲状腺毒症的恢复，但并不总是能够停用，因为存在潜在的心脏疾病。122由于胺碘酮通常用于患有严重心血管疾病和/或快速性心律失常，胺碘酮诱导的甲状腺毒症与高死亡率相关，尤其是在存在潜在左心室功能障碍的患者中。123
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