临床内分泌未来篇 l 2020
全球疾病负担和
内分泌代谢临床医生的责任
编译：陈康
要点
高体重指数，包括肥胖，现在是世界上导致疾病负担的五大风险因素之一。
随着超重率的无情上升，这一负担在世界所有地区都在增加。
近几十年来，糖尿病的发病率、患病率和负担都有所增加，人口老龄化是这些趋势的主要驱动力。在发展程度最高的国家，负担的情况稳定，但对发展中国家来说，最令人担忧。
在此背景下，糖尿病以及中间高血糖状态，当前也是全球五大风险因素之一。
甲状腺疾病是全球最常见的内分泌疾病之一。
碘缺乏是一些国家非常普遍的公共卫生问题。
在过去三十年里，全球甲状腺癌的发病率有所上升，但最近在发展水平最高的国家有所下降。
低收入和中低收入国家的甲状腺癌负担更重。
介绍
20世纪到21世纪初见证了重大的社会变革，这些变革产生了重大的人口、营养和流行病学转变。图1A可见，1990年至2015年，传染病、孕产妇疾病、新生儿疾病和营养障碍导致的疾病负担(以伤残调整后的生命年数标识，即disability adjusted life years， DALY表示)显著下降，而非传染病（noncommunicable diseases，NCDs）导致的疾病负担增加（Lancet. 2016; 388 (10053): 1603–1658）。NCD负担的增加，部分原因是人口增长和人口老龄化。图1B显示，当以每100，000人的比率表示时，考虑人口增长的DALY是稳定的，而图1C显示，也考虑了一段时间内人口老龄化的年龄标准化DALY正在减少。转化为临床和人口干预措施的社会进步和科学知识进步是图1C所示下降的主要驱动力。然而，由于图1A和B中一些粗略参数是人口负担的真正指标，许多由代谢风险因素引起并包括主要内分泌疾病的非传染性疾病在全球一级已成为疾病负担的主要原因。
当前21世纪面临着人口和临床层面新的复杂行动需求。最令人担忧的是，在减轻疾病负担方面取得的进展并未解决长期存在的不平等问题，这使得欠发达国家往往背负着双重疾病负担，既有未解决的旧问题，也有新问题，从而给政策制定者和全球卫生带来难以应对的挑战。本文涉及内分泌疾病的主要负担，即肥胖和超重、糖尿病、碘缺乏/甲状腺肿和甲状腺癌，这些疾病是根据其重要性，以及可以获得相关可靠数据来选择的。为了便于解释所给出的负担，表1总结本文量化使用的指标。
图1 按全球疾病负担（GBD，Global Burdenof Disease）1级疾病组分列的1990年至2015年(A)全球DALY、(B)粗DALY率和(C)年龄标准化DALY率的趋势。(A)和(B)之间的趋势差异是由人口增长造成的，(B)和(C)之间的差异是由人口年龄分布的变化造成的。阴影区域显示95%的不确定性区间。
表1 疾病和负担的流行病学指标
指标(公制) | 缩写 | 定义 |
发生率（Incidence） | — | 在特定时期特定人群中特定疾病的新发病例数。 |
患病率（Prevalence） | — | 指定时间点的特定人群中某一特定疾病的病例总数。 |
残疾生存年(Years lived with disability) | YLDs | 致残负担（Morbidity burden）:YLD考虑任何短期或长期的健康损失。其计算方法是将导致健康损失的疾病(如糖尿病导致的失明)的患病率乘以该疾病的估计残疾权重(0.19)(即失明一年相当于健康状况良好一年的81%)。 |
因过早死亡而丧失的生命年数 （Years of life lost due to premature mortality） | YLLs | 死亡负担（Mortality burden）:通过从一个人在该年龄的最长可能预期寿命中减去死亡年龄来计算YLL。 |
残疾调整寿命年数 | DALYs | 总疾病负担:因过早死亡(YLL)和残疾生活年数(YLD)而损失的年数总和。 |
肥胖和超重
患病率和趋势
很多文献记录，肥胖的患病率(BMI≥30 kg/m2)在过去几十年中在全世界范围内急剧增加。从1975年到2014年，根据NCD风险因素汇总的估计（Lancet. 2017;390(10113):2627–2642），全球年龄标准化平均值BMI版型增加3.5kg，从21.7kg/m2(95%CI 21.3–22.1kg/m2)增加到24.2kg/m2(24–24.4 kg/m2)；女性增加2.3 kg/m2，从22.1kg/m2(21.7–22.5kg/m2)增加到24.4kg/m2(24.2–24.6 kg/m2)。这些变化以通常的营养状况类别表示，如图2所示。同样，根据全球疾病负担研究(Global Burdenof Disease Study，GBD)的估计，从1990年到2017年，BMI高水平地区的风险总和增加了70%，在过去十年中增加了39%，每年以大约2%的恒定速度增加（Institutefor Health Metrics and Evaluation (IHME). GBD Compare Data Visualization. 2017.Available at: https://vizhub.healthdata. org/gbd-compare/.）。
图2 全球营养状况类别趋势(A)男性和(B)女性，1975年-2015年。
目前，GBD估计，所有成人中有15.2%的人—7.66亿(7.58-7.74亿)成年人患有肥胖症，女性的患病率高于男性。此外，全球5.3%的儿童和青少年，约1.3亿(1.25亿-1.34亿)患有肥胖症。在总体人群的一生中，从2岁到青春期开始，肥胖率略有下降，然后从15岁开始稳步上升，在40-70岁之间达到峰值。此峰值男性早于女性，社会人口发展水平较低国家早于较高的国家。在高龄人群中，肥胖患病率下降（N Engl J Med. 2017;377(1):13–27），这在很大程度上是由于肥胖人群的过早死亡率较高。
尽管所有地理区域的肥胖率都在上升，但基线值和上升率均存在显著差异。因此，从图3世界地图中的颜色编码可以看出，各国的肥胖患病率跨越广泛的数值范围。2016年，太平洋岛屿人群肥胖的频率最高，其次是中东国家，然后是几个盎格鲁-撒克逊（Anglo-Saxon）裔的高收入国家。频率最低的是亚洲国家。在比较美属萨摩亚(65.3%)、科威特(47.1%)和美国(36.5%)与越南(2.7%)和日本(3.9%)时（NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Body-mass index: evolutionof BMI over time. Available at: http://ncdrisc.org/obesity-prevalence-ranking.html.Accessed December 4, 2018），可以看到各国妇女肥胖率的极端差异。
图3 2017年按国家分列的肥胖人口的年龄标准化分数。
这种国家间的部分可变性可以用社会经济发展的不同来解释，如GBD社会人口指数(sociodemographic index, SDI)分类所描述的，其基于教育程度、收入和生育率。如图4所示，随着时间的推移，在SDI较低的地区，男孩和男子的肥胖率保持相对稳定，而在所有其他组中，儿童和青少年以及成人的肥胖率稳步上升。
图4 1990-2017年按社会人口发展水平(SDI)分列的儿童(A，年龄>20岁)和成人(B，年龄< 20岁)肥胖患病率的总体趋势(分别为男性和女性)。
超重带来的负担
图5显示1990-2017年相对于其他主要心脏代谢风险因素造成的负担，高BMI所导致的负担情况。在这一比较中，高BMI造成的负担在这一期间增长幅度最大。目前，考虑到所有疾病的危险因素，就疾病负担而言，高BMI从1990年的总体第13位上升到第5位。
图5 1990年和2017年非传染性疾病主要风险因素导致的总风险因素可归因疾病负担百分比。引起这种负担的疾病用颜色代码表示。
高BMI症会导致患者过早丧失生命(所有负担的72%)和残疾(其余28%)。近几十年来，因残疾导致的比例从22%上升至28%，预计其重要性将继续上升。相对而言，考虑到全世界人口的非标准化比率，高BMI估计已导致8.4%的死亡、6.5%的过早死亡(失去生命的年数[years of life lost， YLL])、4.8%致残(残疾生存年数[yearslived with disability，YLD])和5.9%的总疾病负担(DALYs)。与1990年相比，到2017年，其造成的负担增加死亡82%、增加YLLs155%、YLD90%和DALTs133%。
同样如图5所示，2017年BMI条图色彩表明，其55%的负担来自心血管疾病，2%来自慢性呼吸系统疾病，28%来自糖尿病和肾脏疾病，5%来自肌肉骨骼疾病，7%来自癌症，3%来自神经系统疾病(痴呆)，1%来自其他疾病。
与肥胖的普遍程度一样，超重的负担虽然在所有地区都在上升，但在各国之间并不平均。图6显示2017年世界各国的高BMI负担，以疾病负担的比率表示。对于图中显示深棕色区域的国家，超过10%的总疾病负担是由高BMI引起的。对于浅棕色区域，大约8%是源于高BMI；暗黄色，约6%；蓝色的比例低于4%。我国处于6%左右的区间。
图6 2017年男性和女性因高BMI而导致的所有DALYs的粗分数。
(Institutefor Health Metrics and Evaluation [IHME]. GBD compare data visualization. 2017.https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/.)
图7 显示2010年-2017年这一负担的不同增长率，以DALYs表示。在此期间，以蓝色显示的少数国家的负担有所减轻，以黄色显示的少数国家的负担稳定。对于棕褐色、棕色、浅巧克力棕色和深棕色区域的人而言，负担的年增长率分别约为1%、3%、4%和6%。增幅最大的是亚洲南部国家和非洲大部分地区，包括撒哈拉沙漠南北区域。美洲大部分地区和非洲大部分地区的年增长率在1.5%-3%之间。总体而言，欧洲和北亚的增幅最低。
图7 2010年-2017年，归因于高BMI(男性和女性)的DALYs粗比率的相对年百分比变化。
糖尿病的负担
患病率、致残和致死的趋势
根据NCD风险因素实验室（NCD Risk FactorCollaboration）的估计（Lancet. 2016;387(10027):1513–153），从1980年-2014年，全球20岁及以上成人的年龄标准化糖尿病患病率在男性中增加一倍多，从4.3%(2.4-7%)增至9%(7.2-11.1%)，在女性中增加近60%，从5%(2.9-7.9%)增至7.9%(6.4-9.7%)。鉴于中国、印度、美国、巴西和印度尼西亚的庞大人口规模，这些国家成年糖尿病患者在2014年占所有的一半。
如图8所示，从1990年到2017年，全球所有发展水平的糖尿病患病率都有所上升（Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). GBD Compare DataVisualization. 2017. Available at: https://vizhub.healthdata. org/gbd-compare/）。这在很大程度上是由于世界人口老龄化。如图9所示，在人口老龄化和某些风险因素(特别是肥胖)增加的驱动下，糖尿病的粗发病率在此期间也普遍增加。从图9中还可以明显看出，高SDI组的发病率稳定，中高SDI组的发病率下降。值得注意的是，较高SDI组发病率的稳定/降低并不足以阻止其糖尿病患病率的上升。如图10所示，自2003年以来，在高SDI组中观察到糖尿病死亡率显著下降，这在很大程度上推动了该组近期患病率的显著上升。值得注意的是，该图中，所有其他SDI组的糖尿病死亡率继续上升。
图8 1990年至2017年全球和跨社会人口统计指数(sociodemographic index，SDI)五分位数的糖尿病粗患病率趋势。
Institutefor Health Metrics and Evaluation [IHME]. GBD compare data visualization. 2017.https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/.
图9 1990年至2017年全球和跨社会人口统计指数(SDI)五分位数的糖尿病粗发病率趋势。
图10 1990年至2017年全球和跨社会人口统计指数(SDI)五分位数的糖尿病死亡粗率趋势。
Institutefor Health Metrics and Evaluation [IHME]. GBD compare data visualization. 2017.https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/
近年来引起极大关注的一个问题是年轻人中糖尿病的患病率/发病率不断上升。这种上升虽然有世界范围内1型糖尿病的发病率有所上升的因素，但年轻人中2型糖尿病病发病率的上升更明显（N Engl J Med.2017;376(15):1419–1429）。由于2型糖尿病发病较早，受影响的人将更长时间地受到代谢和血管紊乱的影响，从而导致不利预后，估计比在类似时期表现出的1型糖尿病预测的更糟（JAMA.2017;317(8):825–835）。这种年轻发病的糖尿病的新负担与人口老龄化相结合，预示着越来越多的具有极长持续时间的糖尿病的人群的出现，其预期表现出包括肾衰竭、多种疾病和虚弱在内的过早并发症，因此对个人、家庭、医疗保健系统和社会产生新的压力。
负担
为确定高血糖负担呈现的连续谱特征，GBD将糖尿病负担与高血糖中间状态的负担合并，将其标记为由于“高空腹血糖”引起的负担，定义为高于4.5-5.4mmol/L的值，即确定的该范围具有最小风险。2017年，空腹血糖高是全球第四大全因疾病负担风险因素(粗略DALYs)，从1990年的第九位上升至第四位。
考虑到世界人口的非标准化率，估计2017年高空腹血糖已导致11.7%的死亡、7.4%的YLL、5.8%的YLD和6.8%的DALYs。与1990年相比，死亡病例的这一负担增加了57%，YLL病例增加了116%，YLD病例增加了50%，DALYs病例增加了95%。图5显示，急性并发症或微血管并发症(包括肾病)和一般糖尿病患者产生52%的负担；心血管疾病，39%；癌症，4%；结核菌病，2.5%；神经系统疾病(痴呆)，2%；以及白内障和青光眼，< 1%。
甲状腺疾病负担
GBD 2017年的数据提供了关于甲状腺疾病两个具有临床意义的亚组的信息:碘缺乏/甲状腺肿，以及甲状腺癌（Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). GBD Compare DataVisualization. 2017. Available at: https://vizhub.healthdata. org/gbd-compare/）。
碘是甲状腺激素的重要组成部分，缺碘会导致甲状腺激素分泌不足。甲状腺激素和碘是人体许多活动所必需的。碘缺乏会对人类产生多种后果，统称为碘缺乏病。它是世界上最普遍的可预防的营养缺乏症之一。尽管近几十年来碘摄入量充足的国家数量有所增加，但许多国家仍存在与临床相关的缺碘患病率。其中大多数是低收入和中等收入国家，如安哥拉、布基那法索、布隆迪、海地、莫桑比克、苏丹和南苏丹。然而，即使是转型国家，如俄罗斯和乌克兰，以及一些高收入国家(芬兰、以色列和意大利)，也存在问题（Iodine Global Network (IGN). Available at: http://www.ign.org/index.cfm.）。图11显示基于2017年学龄儿童和成人尿碘浓度中位值的全球碘营养记分卡。
图11 2017年基于学龄儿童(SAC)和成人中位尿碘浓度的碘营养全球记分。
(Iodine Global Network [IGN]. http://www.ign.org/index.cfm.)
由于全球范围内2级（2度）甲状腺肿临床诊断的可靠性和一致性更高，2017年GBD碘缺乏病的定义包括与可见性甲状腺肿(2级/度)及其相关后遗症相关的碘缺乏病亚类的估计值。它不包括亚临床碘缺乏或碘缺乏引起的不可见性甲状腺肿(1级/度)的估计值。以所有年龄DALYs表示的全球碘缺乏病负担在1990-2017年期间有所改善，下降了43.6%，从61.7/100 000(37.7-98.7/100 000)降至26.9/100 000(16.3-42.6/100 000)。
除非洲外，各大洲的甲状腺癌发病率均有所上升。事实上，与中低收入国家相比，高收入国家的发病率高出两倍多（Int J Cancer. 2015;136(9): 2187–2195）。图12显示了1990-2017年期间按SDI分类的国家中甲状腺癌年龄标准化发病率的差异。尽管在过去三十年中发病率总体上有所上升，但在SDI偏高和中等国家中，最近发现发病率有所下降。图12还强调甲状腺癌发病率在整个发展连续谱中的差异。这种社会经济差异可能是由于获得诊断的机会不同造成的，而在高收入国家获得诊断的机会更大。
图12 1990年至2017年，在按社会人口指数（SDI）划分为五级的国家，男女甲状腺癌年龄标准化发病率（每100000人）的趋势
尽管发病率总体上有所增加，但在SDI高、中、低的国家，甲状腺癌的年龄标准化死亡率有所下降(分别下降18%、11%和5%)，而在SDI中、低的国家，年龄标准化死亡率略有上升(分别下降6%和8%)，见图13。由于这种下降在SDI偏高和中等国家更为明显，很可能是由于早期诊断和快速治疗干预所致。
图13 1990年至2017年按社会人口指数(SDI)按五分位数分类的国家中按甲状腺癌分列的年龄标准化死亡率趋势(每100，000人)。
根据2017年GDB数据（N Engl J Med. 2017;377(1):13–27），DALY评估的1990-2017年期间全球甲状腺癌粗负担从12/100，000(11-13.2)增加到14.8/100，000(14-16.1)。图14显示在此期间按SDI分类的国家中因甲状腺癌导致的年龄标准化DALYs。全球年龄标准化DALY从14.4/100，000(13.4–15.8/100，00)降至14.1/100，00(13.3–15.3/100，000)。尽管低SDI国家的下降相对加剧，但低SDI或中低SDI国家的甲状腺癌(DALY)负担仍然更重。这种社会经济差异反映了在获得诊断和充分治疗方面的差异。
图14 1990年至2017年按社会人口统计指数(SDI)按五分位数分类的国家中可归因于甲状腺癌的DALYs趋势。
这些数据强调通过发展中国家发展基础设施和适当的患者管理来改善甲状腺疾病患者的碘化方案和获得护理的必要性。这些行动可以节约成本，提高生活质量，培养出更健康的劳动力。这些GDB结果提请注意将甲状腺疾病纳入公共卫生议程的必要性。
未来十年的展望
高BMI和高血糖患病率的近期趋势表明，除非出现重大公共卫生或临床突破，否则肥胖和糖尿病的负担将继续增加，并会在可预见的未来需要投入更多资源。世界人口的持续老龄化将是这些趋势的主要驱动力。另一方面，扩大涉及补碘的政策将可能继续减少碘相关甲状腺疾病和并发症的负担。获得甲状腺癌的早期诊断和治疗，特别是在处于中低发展水平的国家，有望使疾病负担的持续减少。
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