非小细胞肺癌中EGFR基因的突变主要集中于18-21外显子，其中EGFR L858R和19外显子缺失是最主要的两种敏感突变。而EGFR第20外显子突变在患者中的发生率低于10%，大部分为20外显子短片段插入形式，且绝大多数报道对一代EGFR-TKIs呈低敏感性，临床治疗效果不佳。
近日，由宁波第二医院赵国芳教授团队与世和基因合作在Lung Cancer（IF=4.294）杂志上，发表了一篇关于一例携带EGFR H773L/V774M罕见复合双突变的NSCLC患者，使用奥西替尼获得显著和持续疾病控制的病例报道，该报道由宁波第二医院赵国芳教授团队与世和基因合作发表。文章首次描述了一例有30年吸烟史的50岁男性IV期肺腺癌患者，经NGS检测发现EGFR H773L/V774M复合突变，相比于EGFR 20外显子短片段插入的变异形式， 20外显子内的错义突变更为罕见，根据文献报道，773和774位氨基酸的复合突变只在大约1%的EGFR突变NSCLC中发现，这种突变类型的患者对于TKIs的响应情况目前尚不清楚。本篇报道中，患者在前期化疗进展、吉非替尼单药治疗进展和吉非替尼联合贝伐单抗获得疾病稳定近10个月再次进展后，服用奥西替尼联合贝伐单抗疾病控制显著，观察到持续12个月的有效控制。
该报道体现了世和基因生信分析方法，能够区分20外显子短片段插入与H773L/V774M罕见复合双突变的差异。在临床中，此类型突变对TKI的响应，与20外显子短片段插入可能有着显著的不同。本病例提示针对携带该罕见复合双突变的患者，吉非替尼疗效并不显著，而使用奥希替尼可有效控制疾病的进展。
图1:患者临床治疗过程和影像学检查资料
2015年1月：患者，男性，50岁，30年吸烟史，诊断为肺腺癌IV期，立即进行肺叶切除术以去除左肺中的原发性肿瘤；
2015年2月:行4周期卡铂联合培美曲赛以及2周期卡铂联合多西他赛治疗，CT扫描显示左肺出现分散的圆形结节，MRI检测到多个可疑的胸椎侵入，显示疾病控制不佳；
2015年7月：肺结节穿刺样本行世和416基因panel的NGS检测，发现EGFR H773L/V774M复合突变（图2），丰度34%；以及TP53 H214R突变，丰度23%，没有其他常见可用药靶点突变;
2015年8月：行吉非替尼单药治疗，每天250 mg剂量。12周后发现肺部，腰椎和腹部均发生PD；MRI也检测到大脑海马旁出现4mm的可疑转移病灶；
2015年11月：行吉非替尼联合贝伐单抗治疗，肺和脑部病灶轻微进展，SD状态持续至2016年6月；但治疗过程中CEA水平逐渐增加，表明吉非替尼和贝伐单抗组合的治疗效果有限；
2016年7月：血浆和胸水样本行NGS ctDNA测序仍旧发现EGFR H773L/V774M复合突变和TP53 H214R突变，且血浆中的丰度显著高于胸水中的丰度，未发现新的耐药突变；
2016年8月：接受奥西替尼联合贝伐单抗治疗，多个病灶都得到改善，尽管改善速度相对缓慢。患者脑部病灶消失，腹部大网膜内的扩散也得到有效控制；
3个月后：散在肺结节大小略有减小，伴有明显减少的胸腔积液和左肺部炎症改善，同时，与治疗前相比，CEA水平显着降低并维持在相对较低的水平；
2017年9月：CT显示肺部病灶增大，腹水增加，CEA水平上升；
影像学确定进展前1个月（奥西替尼治疗58周后）：血浆ctDNA测序发现新的突变，包括EP300 Q305X (丰度2.0%), FLT4 V777M (丰度13.9%), NF2 141_149fs (丰度7.7%) and SMARCB1I340fs (丰度12.3%)；
1个月后（奥西替尼治疗63周后）：再次行腹水样本NGS检测发现GNAS 436_448del (丰度2.5%), NF1 R2673fs (丰度41.2%) and NF1 Q11X (丰度8.1%)，TP53单拷贝缺失0.6倍，EZH2扩增2倍。之前存在的EGFR H773L/V774M和TP53 H214R突变丰度分别为49.2%和51%；
图2 EGFR H773L/V774M复合突变IGV可视化图片
蛋白结构模型预测结果表明，与野生型H773和V774残基相比，L773和M774对αE螺旋施加了直接的空间位阻冲突，这可能会削弱失活状态的稳定性并导致EGFR的组成性激活。该患者的临床治疗结果表明，H773L / V774M突变复合物对可逆性TKI吉非替尼不敏感，但可被不可逆TKI奥西替尼抑制。然而，对激活的EGFR激酶区域与吉非替尼和奥西替尼的复合物的结构模型预测显示突变位点并不与药物结合“口袋”直接接触，因此无法直接影响对这2种药物的结合亲和力。更有可能的是突变复合物导致更显著的结构改变，这在蛋白结构模型上无法证明。
图3 蛋白结构模型预测结果
EGFR第 20外显子突变主要为插入突变，对一代EGFR-TKI如吉非替尼和厄洛替尼不敏感，对二代TKIs如阿法替尼中度敏感。除插入突变外，20外显子还包括S768I、V769L和R776H等错义突变，但它们对于EGFR功能的改变和临床意义仍大部分未知。EGFR H773L/V774M位于与20外显子插入突变相同的环区域，代表了一小部分EGFR突变的患者，并且这种EGFR突变尚未得到充分地研究。本研究报道了一例携带EGFR H773L/V774M复合突变的患者对不同的EGFR-TKI显示出了不同的临床响应：这种突变可能对一代TKI吉非替尼不敏感，但可以被三代TKI 奥西替尼抑制。
本报道为罕见的EGFR H773L/V774M复合突变的肺癌患者临床治疗起到了一定的提示作用。首先，EGFRH773L/V774M复合突变是EGFR激活的一种变异形式，会参与肿瘤的发生发展；其次，本案例中所使用的奥希替尼联合贝伐单抗，可能成为EGFR H773L/V774M复合突变肺癌患者的潜在治疗方案。更为重要的是，本报道证实了EGFR罕见位点突变的患者同样可以从EGFR-TKI中获益，提示了肺癌患者检测靶向治疗靶点基因全外显子的必要性。未来需要开展更为详细的研究，将携带此类突变的患者纳入可治疗的队列中。
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