原创 王艳秋 医学界内分泌频道
*仅供医学专业人士阅读参考
糖尿病患者补液注意事项请收好！
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症，在一定诱因下，由于高血糖导致严重的代谢紊乱，会出现呼吸急促、气喘、恶心、呕吐、腹痛、心率增快等急重症状与体征，经常因忽略血糖问题被呼吸科、消化科、心血管科、普外科等相关科室收治，确诊后相关科室会因补液问题而头痛，最终转入内分泌科诊治。那么关于糖尿病酮症酸中毒的补液，我们都应该注意哪些呢？
NO.1
▶一看◀
先通过症状判断患者病情轻重：
轻：多尿、烦渴、多饮和乏力症状加重；
中：食欲减退、恶心、呕吐、头痛、腹痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快且有烂苹果味；
重：休克表现，如脉搏细弱、血压下降，因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷。
NO.2
▶二查◀
立即开通静脉通路，先补充生理盐水，吸氧，给予生命体征监测，同时完善急诊检查，包括（但不限于）：
末梢血糖（快速血糖）；
实验室检查：血糖（静脉血）、肝肾功能、电解质、血酮体、心肌酶谱、血气分析、尿常规；
心电图。
另外，根据患者症状及体征，可化验血尿淀粉酶，合并感染及发热的患者要完善C-反应蛋白、降钙素原、相关细菌培养及药敏试验。记24小时出入量。患者若有意识障碍，需留置胃管及尿管。
结合化验结果，如血糖≥13.9mmol/L，血酮体阳性，尿酮体阳性，血pH值＜7.3即可诊断。
NO.3
▶三补◀
补液是糖尿病酮症酸中毒病情转归的重中之重，我们可以毫不夸张地说，“液体就是生命”。
▎液体量：开通两路静脉通路，如果有需要补碱的患者要开通三路，一般初步判断补液量为体重的10%（包括口服及静脉）。
例如体重为60kg的患者，24小时补液量约在6L左右。
只有有效组织灌注改善，胰岛素生物效应才能充分发挥，酮症才会尽快消退。具体补液量还要根据患者血压、心率、尿量情况调整。患者能口服补液尽量口服，意识障碍的患者鼻饲补液，消化道症状明显或有消化道出血的患者以静脉补液为主。
胃肠道补液可占总补液量的1/3-1/2，第1个24小时补液总量在4000ml-5000ml，严重失水的患者可达6000ml-8000ml，脱水需在24小时内纠正。越快纠正脱水，对患者的预后越好。
目前，大多数科室补液均不能监测中心静脉压，在补液的过程中要严密观察患者心率、血压、尿量、意识状态，如果患者入院时心率增快，神志恍惚，在补液过程中状态好转后再次出现上述症状及体征，那我们要考虑患者出现心衰及脑水肿，可立即给予静脉推注速尿或应用糖皮质激素。
因大部分医院不能化验血酮体，通过尿酮体的检测也可以判断酮症酸中毒纠正情况，但尿酮体较血酮体检测约滞后1小时，在补液过程中每2-4h要检测尿酮体来指导补液。补液速度先快后慢，最初两小时，每小时补液量约1000ml，之后可适当减缓补液速度，以下补液时间及补液量表格可提供参考。
▎液体种类：先盐后糖，小剂量胰岛素静脉滴注，以血糖13.9mmol/L为界。
血糖＞13.9mmol/L，生理盐水加普通胰岛素，胰岛素按0.1U/（kg·h）速度滴注，每1-2小时监测血糖，每小时血糖下降速度3.9-6.1mmol/L，下降速度过快或过慢，可适当调整滴注速度或增加胰岛素剂量。
血糖下降至13.9mmol/L后改为葡萄糖加普通胰岛素静脉滴注，按每3-4g糖加1U胰岛素比例配比，然后根据血糖变化调整胰岛素输注速度与剂量。尽量让血糖维持在8-10mmol/L，在改为葡萄糖输注后如果监测血糖再次升高超过13.9mmol/L时，可不必再改为盐水，可调整液体中胰岛素剂量，或加快滴速，因为充足葡萄糖的补充，可尽快补充机体能量的需要，减少脂肪分解，酮症纠正的越快。
▎纠正电解质紊乱：在补液过程中要严密监测电解质，因为患者酮症酸中毒发生时患者多半已有低钾，只是由于脱水严重导致血液浓缩，初次化验会有高钾或血钾正常，因此只要患者血钾低于5.2mmol/L，尿量＞40ml/h，就要开始补钾，尿量＜30ml/h可暂缓补钾，能口服补钾则首选口服，前24小时可补氯化钾6-8g，但也根据监测血钾情况适当调整补钾的量。
▎补碱：“宁酸勿碱”——酮症酸中毒应慎重补碱。
过度补碱可加重低血钾、反常的中枢神经系统酸中毒、加重组织缺氧，诱发和加重脑水肿。
轻症患者不必补碱，如血pH<7.0，碳酸氢根（HCO3-）<5mmol/L，使用1.25%~1.4%等渗碳酸氢钠溶液（5%碳酸氢钠84ml加灭菌注射用水至300ml），以200ml/h速度输注，2小时后复测血气分析；
如pH值仍＜6.9，可给予5%碳酸氢钠100ml加灭菌注射用水400ml，以200ml/h速度滴注，继续监测血气分析，直到pH值＞7.0。
糖尿病酮症酸中毒的患者临床症状多样，病情变化较快，因此，在掌握大的补液原则以后，我们要针对患者的年龄、基础疾病、心功能等情况个体化原则，且不可一刀切。
对于年轻的患者，我们补液量甚至可以达到24小时8000-10000ml；
而对于老年人及心功能差的患者，或者肾功能不全的患者，24小时补液量可在2500-3000ml，有的患者甚至可以边补液边利尿的方式，纠正脱水的时间可以延后到48小时。
随着糖尿病患病人群的不断增加，人们对糖尿病及并发症的认识提高了，及时就医减少了很多急重症的发生，医生对糖尿病酮症酸中毒诊断及治疗经验也在日渐全面与完善，因此糖尿病酮症酸中毒死亡率也在下降，希望我们共同学习携手，为糖尿病患者的健康保驾护航。
文献参考：
[1]中国2型糖尿病防治指南2020年版.
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本文首发丨医学界内分泌频道
本文审核丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华
责任编辑丨曹前
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