桂枝加术附汤—治腰椎间盘突出症病案一例

作者：林晶，福清市玉屏街道社区卫生服务中心，中医全科主治医师

这是我记录分享的第八篇病案

林某某，女，63岁，初诊时间：2021-04-13

主诉：反复腰部扭伤5年，左下肢麻木1年

现病史：患者5年来反复出现腰部扭伤，未规范诊治，1年前出现左下肢麻木，夜间为甚。2020.06就诊市医院，行腰椎MR示：腰椎间盘突出症，腰椎退行性病变，L4、L5椎体终板炎。给予药物口服（具体不详），症状有所缓解，但此后仍反复，渐加重，甚则辗转难眠。伴腰背部畏寒，纳寐尚可，二便尚调。今寻求中医治疗就诊。

舌脉象：舌淡红，苔白，脉沉稍细无力

既往史：高血压病病史，血压控制尚可；室性早搏。

个人史：否认疫区接触史。

体格检查：神清，颈软，血压：123/80mmHg，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及杂音。腰臀部无压痛，直腿抬高试验（-）

辅助检查：暂缺

诊断：腰痹病

辩证：肾阳虚证，兼筋脉失养

处方：桂枝加术附汤加减

具体：桂枝6g，白芍10g，生姜6g，大枣10g，炙甘草9g，苍术10g，淡附片6g，牛膝10g，盐杜仲10g，鸡血藤15g。

      7剂，颗粒剂，日一剂，每剂冲泡后分两次服用。

建议：就诊康复科行理疗治疗，适当卧床（硬板床）休息，避免负重劳累

（备注：患者之前数次理疗，效果欠佳，对理疗失去信心，此后一直未行理疗治疗。）

临证思考：腰为肾之府，反复出现腰部扭伤，腰背部畏寒，左下肢麻木，结合舌脉象，辅助检查等，应为肾阳虚证；用桂枝加术附汤加减治之，而不用肾气丸、右归丸等，因受胡希恕胡老书籍启发，胡老治疗痹症常用桂枝加术附汤加减。

现下思考：按经方辨证体系，先辨六经，继辨方证，或可辨为太阳少阴合病。

二诊：2021-04-20

患者反馈，用药后，症状较前缓解十分之三。

舌脉象基本同前。

药已取效，治疗予守上方加淡附片至12g×7剂续进。

三诊：2021-04-28

患者反馈，用药后，症状较前进一步缓解。

舌脉象基本同前。

考虑久病，非一日之功药，治疗予守上方×14剂续进。

四诊：2021-05-13

患者反馈，用药后，症状较前稍缓解（不明显）。

舌脉象基本同前。

效果欠佳，考虑久病夹淤，治疗予守上方加减×7剂。

具体：桂枝6g，白芍10g，生甘草9g，白术10g，淡附片12g，牛膝10g，盐杜仲10g，鸡血藤15g，丹参10g，当归10g。（因当时药房缺炙甘草、苍术，后均用炙甘草、苍术）

五诊：2021-05-20

患者反馈，用药后，症状较前有所减轻。

舌脉象基本同前。

治疗予守上方×7剂。

六诊：2021-05-27

患者反馈，前方7剂中药服用后，症状较初诊时约缓解十分之五

舌脉象基本同前。

治疗予守上方×14剂。

七诊：2021-06-28

患者反馈，服药后症状有减轻，但停药半个月后，症状仍反复，刻下症状仍约为初诊时十分之五。

舌脉象基本同前。

患者效果进展不大，并再次出现反复，考虑一是否辛甘化阳之品用之日久，而滋阴之品不足以致生化乏源，予加熟地（取阳得阴助而生化无穷之意）；二活血化瘀药不足，予加川芎。

余守上方×14剂。

具体：桂枝6g，白芍10g，炙甘草9g，苍术10g，淡附片12g，牛膝10g，盐杜仲10g，鸡血藤15g，丹参10g，当归10g。熟地10g，川芎6g

      14剂，颗粒剂，日一剂，每剂冲泡后分两次服用。

西药予加用甲钴胺 0.5mg tid×30天（备注：考虑患者服用中药已有近2个月之久，仍未取得显著疗效，当时内心确实有所动摇，与患者商量后试加用之）

八诊：2021-08-18

患者取慢性病药物时欣喜反馈，病症已基本告愈，腰部扭伤基本无发作，左下肢麻木即使偶有发作，稍微揉按后即可缓解。

不足：1、舌脉象记录失于详细，欠缺变化（病案整理于2021.09.02，除后两次，之前病历资料乃电脑病历查询所得，时间太久，部分资料已不可能再获取）。
          2、该病案取得显效并最终痊愈，是发生在2021-06-28加用甲钴胺后；甲钴胺是压倒病势的最后一个稻草？还是不可或缺的一环？是否提前加用可以缩短病程？

          

反思：“不管黑猫白猫，抓到老鼠就是好猫”，门诊临床，不能拘泥于中医西医，不管用什么办法，帮病人看好病，才是最重要的。

感谢：该患者前后服用中药70剂，是目前本人手上服药时间最长的患者，非常感谢患者一直信之用之

。作为中医来讲，这是一个相对失败的病案，幸运的是，患者病情基本告愈，也算没有辜负患者的一番信任。

林晶，福清玉屏街道社区卫生服务中心，中医全科主治医师。毕业于广州中医药大学。通过学习经典《伤寒论》，特别是学习了《胡希恕伤寒论讲座》，终于得入仲景之门。现从事社区全科门诊工作，虽在最基层，但全科门诊内外妇儿病患均有，只要可用中医治疗且对患者有益，均积极予中医辨证施治，受到了居民的好评与肯定。

微信号：lingjingxiajing

说明：记录分享的病案，均为门诊真实病案，今后将不定时更新，不论成功与失败病案，只要能有所得，均将分享，目的主要是用于收集整理中医临床资料以便自身学习思考。本人学识未深，经验欠足，临证处方，所思所想难免会有错、漏、不甚妥当之处，在此非常欢迎各位中医前辈、同道能给予批评指正。