⊙作者 / 陆凤霞 张俊
⊙单位 / 苏州市立医院北区超声科
病例报告
患者男，46 岁，胰头癌术后半年常规复查，无明显不适。
二维超声检查发现右肾中上部近包膜处见小片状低回声，似包膜连续性中断（图 1），CDFI 示中段处局部肾实质内未见明显血流信号（图 2），初步考虑右肾局灶性梗死可能。
图 1 二维超声显示右肾中上部包膜连续性中断（黄色箭头示）
图 2 彩色多普勒超声显示右肾中上部包膜连续性中断（黄色箭头示），靠近中段处的肾实质内无明显血流信号
超声造影检查显示右肾中上部整个动脉期、静脉期均无造影剂进入，始终呈细条状的非增强区域（图 3），与周围正常组织对比明显。
图 3 超声造影显示动脉期右肾中上部细条状的非增强区域（黄色箭头示）
腹部 MRI 平扫和增强检查显示右肾内侧份 T2 信号减低（图 4 和图 5），考虑右肾局灶性梗死。
图 4 MRI 平扫显示右肾中上部包膜不完整（黄色箭头示）
图 5 MRI 增强显示右肾内侧份局部信号减低（黄色箭头示）
病例讨论
肾脏血供主要由肾动脉供给，侧支血管细少，一旦动脉急性阻塞极易发生缺血梗死。急性肾梗死临床罕见，多是由于肾动脉或其分支被栓子堵塞导致肾段动脉血流急剧减少，而引起局部肾组织缺血、坏死，由于临床症状不典型以及检查方法不到位，很容易误诊或漏诊。
肾梗死很少发生于健康无基础疾病的患者，其栓子 90% 来源于心脏，主要发生于心律失常、房颤、心室壁瘤或附壁血栓或心梗、创伤等。瘤栓也可致肾血管栓塞，本例患者有胰腺癌手术史，可能肿瘤栓子阻塞所致。
普通二维超声上，肾梗死并无特异性表现，主要是局部包膜回声稍低于正常肾包膜，若梗死范围小，图像并不典型，常常导致漏诊。彩色多普勒超声上，梗死区因无血供而较周边正常肾组织差别明显，但通常无法明确具体的梗死范围。
利用造影剂微泡的微循环灌注的特点，超声造影可清晰勾勒出梗死区轮廓。肾梗死的超声造影表现为梗死区域造影后无增强，其形态表现为尖端朝向肾门的楔形无增强区。
MRI 检查则可更能进一步明确梗死区域范围和性质。
临床上对于局灶性肾梗死，一般采用溶栓抗凝治疗。治疗效果则取决于发病到治疗开始的时间间隔，一般在发病 72h 内效果好。早期诊治，尽快恢复梗死肾组织的血循环对肾功能的恢复及预后有重要作用。
总之，若二维超声上有肾梗死可疑征象，最好是进一步行肾脏超声造影检查或 MRI 检查，明确诊断以免漏诊。
参考文献：
[1] 叶文玲,朱明雷,李学旺,等.自发性肾梗死.中华医学杂志,2004,84(9):790-791.
[2] 中国医师协会超声医师分会. 中国超声造影临床应用指南 .北京 : 人民卫生出版社 , 2017.
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