查体发现颈动脉斑块，能不能不管？能否让它稳定或缩小？
现在正是冬季查体火热进行中，特别是糖尿病患者，不少查体项目中都有颈动脉超声，也经常看到报告中双侧有 1.8、2.1、3.0mm，甚至出现狭窄超过 57%、87% 等大小不等的斑块。不少患者看到「斑块」这字眼就急了，连忙拿着报告单跑过来问，医生，我该怎么办？那么颈动脉斑块究竟是什么呢？不去管它行不行？怎么能看出来「软斑」或「硬斑」？有了软斑是否就意味脑卒中的风险？如果管，该怎么治疗？治疗后，颈动脉斑块是否可以消退或者缩小？别着急，这些问题您会在今天的文章中得到解答。1. 颈动脉是向大脑提供血液的主要血管，承担脑组织 85% 的血液。同时，颈动脉是全身大动脉中最表浅的一支，是全身动脉硬化的窗口。颈动脉超声具有安全无创、重复性、准确性分辨率高、操作简便、价格便宜等优点，利于观察颈动脉血流指标，评估斑块类型，有利于防治脑卒中。2. 颈总动脉、颈內脉和颈外动脉，其内径正常值分别为：6~7.5mm，5~6mm，4.5~5.5mm。正常颈动脉内-中膜厚度( IMT)≤1.0 mm，IMT 及斑块的界定：颈总动脉、颈内动脉球部（窦部）IMT≥1.0mm 为增厚，局限性 IMT≥1.5mm 定义为斑块。不难理解，颈动脉就像一条道路，血液想运输到脑部，有 85% 从这条路走。如果颈动脉有了斑块，发生了「堵车」，那么脑组织就可能因血液供应不足而发生缺血、栓塞等严重后果。但有的患者还是不甘心，心里嘀咕着，我也没啥症状呀，不治行不行？
1. 颈动脉斑块好发部位为颈总动脉分叉处，其次为颈总动脉起始段、颈内动脉虹吸部、大脑中动脉及大脑前动脉等部位。按照中华医学会外科学分会血管外科学组《颈动脉狭窄诊治指南》：依据狭窄程度分为 4 级：<30% 为轻度狭窄，30%~69% 为中度狭窄，70%~99% 为重度狭窄，> 99% 为完全闭塞。2. 按照《脑卒中人群筛查及综合干预技术方案》，以及目前国际采用的标准（ 2003 年美国放射年会超声会议公布的标准）：颈动脉狭窄超声评价标准正常或＜50% 时，颈动脉收缩期峰值流速＜125cm/s；当管腔狭窄 50~69% 时，峰流速 125~230cm/s；当管腔狭窄 70~99% 时，峰流速超过 230cm/s；闭塞时无血流信号。因此，判断严重程度，除关注斑块的大小外，收缩期峰流速是非常重要的判断颈动脉狭窄的指标之一，如果峰流速超过了 125cm/s，已经是当狭窄超过 50% 的重要标志，再不管它，后果很严重！3. 数据表明，将近 1/3 的无症状成年患者存在颈动脉斑块，颈颈动脉狭窄 ≥50% 的总体患病率为 4.2%。中国为 7.0%。男性患病率均高于女性。严重狭窄时，颈动脉斑块导致大脑相应部位的低灌注，以及斑块中微血栓脱落引起脑栓塞。1. 诊断需要通过详细的病史采集、体格检查和影像学检查。2. 除常规超声之外，近年来开展的「实时超声弹性成像」，应用超声测量斑块内应变的平均值（A）与颈动脉管壁应变的平均值（B），软件分析管壁与斑块的弹性比值（B/A)，可以协助分析是否是易损斑块。硬度越大，弹性评分及应变率比值越高，斑块稳定性越好；斑块硬度越小，弹性评分及应变率比值越低，稳定性差。3. 螺旋 CT 血管成像及宝石 CT 能谱成像，优点是可以多角度、多平面的观察血管的狭窄和斑块的形态特征。通过测量 CT 值，将斑块分为 4 类：CT血管成像缺点需要注射造影剂，肾功能受损是相对禁忌证，血管壁钙化也影响成像质量。4. 脑血管造影仍是诊断颈动脉疾病的「金标准」，但因其侵入性、花费高，以及存在一定的脑卒中风险，较少单独用于诊断，通常使用无创检查获得初步诊断，必要时再进行脑血管造影。 除以上多种方法可测定颈动脉狭窄程度外，研究发现轻度狭窄（＜50%）的患者仍会发生缺血性脑卒中。因此，狭窄程度并不是评价颈动脉斑块病变严重性的最有效指标，是否是易损斑块即「软斑」更需要关注。反映颈动脉易损斑块的指标：如斑块内有炎性细胞浸润、斑块内出血、斑块内有大的脂质坏死核心，表面纤维帽较薄和斑块表面纤维帽破裂等。根据斑块内组织学成分的不同，美国心脏协会将颈动脉斑块分为 8 型（非专业人士，此段可略掉）：Ⅱ 型为脂质条纹，有大量的泡沫细胞、内膜平滑肌细胞、脂滴、有 T 淋巴细胞浸润；Ⅳ 型为粥样斑块，脂核内脂质和胆固醇增加，可见脂质池；Ⅴ 型为纤维粥样斑块，是特征性的病变，纤维帽覆盖于脂质池之上，有脂核内纤维结缔组织增生、变性和出血坏死； Ⅵ 型为复杂斑块，在纤维粥样斑块的基础上可发生斑块内出血、坏死、斑块表面溃疡、钙化和附壁血栓形成等继发性改变；Ⅶ 型为钙化斑块，由于钙质的大量沉积，斑块钙化变硬，趋于稳定； Ⅷ 型为纤维斑块，表现为粥样斑块被纤维结缔组织取代，脂核消失成为稳定斑块。脂质核心占斑块的体积比＞40% 是易损斑块的诊断标准之一。而易损斑块是指具有破裂倾向、易于发生血栓和（或）迅速进展导致一系列不良心脑血管事件的危险斑块。再通俗一点，可把斑块比作「饺子」，皮薄馅大的「饺子」更容易破，卒中的风险越大！颈动脉斑块的主要影响因素是年龄、性别、吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、代谢综合征、血脂异常、同型半胱氨酸及炎症反应等。治疗目的在于改善症状和降低缺血性脑卒中风险。包括最佳药物治疗(包括调整生活方式、控制危险因素和适当的药物)和血运重建术。 1. 控制危险因素。糖尿病、高血压和高脂血症是重要危险因素。无论有无症状，都应控制上述危险因素。使糖化血红蛋白 <7%，控制血压 <140/90mm Hg。2. 糖友血脂正常还需要口服降脂药吗？推荐颈动脉斑块患者基于危险分层，决定是否长期坚持服用他汀类降脂药物，建议将低密度脂蛋白（LDL-C）控制到如下目标值：极高危者 LDL-C<1.8 mmoL／L，高危者 <2.6mmol／L，中危和低危者 <3．4 mmol/L。若治疗前 LDL-C 在 1.8~3.5 mmol/L，则降低 ≥ 50%。 极高危人群：动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者(包括缺血性脑卒中、TIA)；1. 低密度脂蛋白 ≥4.9 mmol／L或总胆固醇 ≥7.2 mmol／L的人；2. 糖尿病患者且年龄 ≥ 40 岁，即使低密度脂蛋白在 1.8~4.9mmol／L或总胆固醇在 3.1~7.2 mmol／L，仍属高危人群；（1）收缩压 ≥160mmHg 或舒张压 ≥100 mmHg；
（2）非高密度脂蛋白 ≥5.2 mmol／L；
（3）高密度脂蛋白 <1.0 mmol／L；
（4）BMI（体重指数）≥28 kg／m2；
（5）吸烟
3. 控制高同型半胱氨酸。生活中经常有也有不少血压、血脂都在正常范围的患者，却突发心梗、脑梗，原因之一是血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平升高是心脑血管疾病的一个独立危险因素。Hcy 每升高 5 个单位，脑卒中增加 59%，而 Hcy 每降低 3 个单位，可降低脑卒中风险约 24%。《中国高血压防治指南2010》已将 Hcy≥ 10μmoL 列入心脑血管重要的危险因素之一，建议有颈动脉斑块的患者，在体检时一定要将同型半胱氨酸列入必检。补充叶酸可以显著延缓颈动脉斑块，显著降低脑卒中风险。4. 抗血小板药物。单纯抗血小板治疗推荐用于以下患者：（1）无症状但颈动脉狭窄 >50%；（2）有症状 ；（3）接受颈动脉内膜剥脱术治疗。5. 对无症状性颈动脉疾病的血运重建治疗仍有争议。目前指南推荐无症状性颈动脉狭窄血运重建应基于危险分层：围术期脑卒中及死亡复合风险 <3% 前提下，若患者预期寿命至少 5 年，且在最佳药物治疗下仍存在至少 1 项卒中高危特征的、狭窄 70%~99% 的无症状性颈动脉狭窄患者可以考虑血运重建。1. 限制精米、白面，吃血糖生成指数低的五谷杂粮；2. 少吃含饱和脂肪的红肉（每周最多吃 400 克瘦肉），多吃鱼（每周 3 次鱼）和植物蛋白（每周至少吃 5 次豆制品或豆类）。4. 戒烟。吸烟增加脑卒中风险，而戒烟可以降低脑卒中风险。5. 每周至少 5 次有氧运动（如快走、慢跑），每次 30～60 分钟。6. 多吃富含叶酸的食物。富含叶酸的食物包括绿叶蔬菜、豆类、全谷类等。烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大，正常膳食摄入很难获取每日 0.4 mg以上的叶酸。每天 0.8 mg 的叶酸具有最佳的降低 Hcy 的作用。荟萃分析的结果提示，补充三年以上才可以降低脑卒中风险，合并高血压患者，指南推荐每日单片固定复方制剂马来酸依那普利叶酸片（依那普利 10 mg 和叶酸 0.8 mg），可在控制血压的同时，补充叶酸。总结：至于斑块是否稳定或者缩小，关键在于综合控制好，避免斑块量变到质变。所以，当你查体发现了颈动脉斑块，你怎么管的？欢迎留言分享。
投稿 | einsmeer@foxmail.com
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