拇外翻是足踝外科常见的畸形种类，其病理解剖复杂，大部分都需要手术治疗。然而拇外翻手术种类繁多，如何进行拇外翻的术前评估，以及如何选择手术治疗策略，本文将向大家作一个简单的介绍。
拇外翻最重要的病理解剖变化是拇外翻角（HVA）及第一二跖间角（IMA）增大，纠正HVA增大（多合并拇趾旋前）常用的术式为Akin截骨术。而根据IMA角度大小（当然还需要合并评估其他畸形，后面还会详细介绍）可以将拇外翻简单分类为轻、中、重度，对应的术式种类分别为跖骨远端截骨、跖骨干截骨、跖骨近端截。而跖骨远端截骨中最常用的术式为Chevron术。因此Chevron术 Akin术是临床治疗拇外翻中最常用的术式，然而却不是唯一。
根据曼氏足踝外科学的治疗策略，把拇外翻分类为（第一跖趾关节）匹配型、不匹配型、关节退行变型，在此基础上再进行治疗策略选择。因此，术前评估第一跖趾关节的匹配性是一个非常重要的步骤。
在制定详细的治疗策略时，我们先要明确在矫形外科中我们的治疗目的及术后可能出现的并发症。不明确治疗目的，治疗会流于形式；而不明确并发症，治疗会过于大胆而肆无忌惮，从而为患者的痛苦及医患纠纷埋下种子。矫形外科的治疗目的主要为纠正外形、解除疼痛、恢复功能；而并发症最常见的为畸形复发、矫枉过正、疼痛未解除等。接下来我们来详细讨论一下拇外翻的病理解剖特点及对应的治疗策略选择。
首先，从定义看拇外翻是指拇趾在第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形，也是HVA超过正常值。
然而拇外翻就等同于HVA增大吗？HVA增大是否能涵盖所有拇外翻的病理解剖特点？拇外翻是否存在其他畸形特点？
详细一点看，拇外翻畸形的病理解剖特点包括：拇趾外翻，即拇趾旋前 外展（HVA仅用来评估拇趾外展，这只是拇外翻众多畸形中的冰山一角）；第1跖骨内收（我们用IMA来评估），籽骨相对脱位，拇囊炎，第1跖骨内侧突出，拇趾趾间关节外展等。
在拇外翻的发病机制中第一跖骨内收、拇趾旋前、拇趾外展扮演着重要的角色，它们之间相互作用，从而产生其他继发性的畸形改变。骨性畸形与软组织畸形相互作用，共同推进了拇外翻各畸形的发展。
因此，软组织术作为畸形矫形手术的基础，在进行术前评估时必须明确第1跖趾关节周围的软组织平衡状态，可从以下几个方面进行评估：静态稳定结构、动态稳定结构，或者挛缩侧软组织、松弛侧软组织以及造成旋转的软组织进行。
对于拇外翻的治疗，我们需要解决的问题（也即目的）是疼痛、外形、潜在的加重或复发的因素。而制定治疗策略则应包括术前评估、手术策略的选择、手术技巧及术后康复等内容。
术前评估，我们要评估畸形的程度，包括各畸形角度的测量，以及是否有关节炎、是否有转移性跖痛等情况。
另外第1跖骨头形态对于预后的估计也有很重要的作用，如弧形的关节面术后关节活动度相对较好，但因其稳定性差，术后易复发；而扁平状或V形的关节面较稳定，术后拇外翻不易复发，但容易出现拇僵硬。对于手术预后的估计有助于我们在术前谈话时对患者的治疗预期作出适当的引导。否则一味地迎合患者盲目夸大手术效果隐瞒不提并发症、或者为求自保而故意夸大并发症抹黑手术效果，对于治疗过程的顺利开展都将得不偿失。
前面已经提过第1跖趾关节匹配性对于手术策略选择的重要，另外它也是评估手术效果的一个指标，如果手术仅恢复了HVA及IMA，而第1跖趾关节仍不匹配，那术后畸形复发是一个大概率的事情。
拇外翻治疗单从外形治疗上讲，其治疗目的可以简单说是纠正成角及关节不匹配，而关节不匹配也是造成成角的一个原因，另外一个重要的病理解剖因素是干骺端成角，我们通常使用PASA角（DMAA角）和DASA角来评估第1跖趾关节近远端的干骺端成角情况。
这三个角存在简单的角度函数关节，这里不作重要介绍。
另外，我们还可以根据拇外翻畸形特点将其分为进展型、非进展型，这个分型的意义在于它可以帮助我们预估畸形进展速度及把握手术时机。对于患者而言，即可以回答他们最常见的问题——我的拇外翻会不会再加重？什么时间做手术比较合适？
关节匹配性对于拇外翻治疗非常重要，影响它的因素主要分为动态稳定结构（肌肉、肌腱）、静态稳定结构（关节囊、韧带等）、骨性结构（干骺端、关节面）。其理论指导意义在于，对于关节不匹配性的拇外翻，我们要区分其来源并在手术策略制定中进行针对性的纠正；而对于关节不匹配性的拇外翻，应严格禁止任何能打破其平衡状态的术式参与进来。以下流程图简单来说明这个手术策略的选择。
术前针对籽骨位置的评估一方面为了对比手术前后籽骨复位情况，另一方面应注意评估第1跖骨头跖侧嵴的形态，如果嵴形态平滑或消失，那说明跖籽关节稳定性较差，即使术后籽骨位置恢复良好也极容易复发。
籽骨的复位一方面要求解决骨性畸形的存在（如HVA、IMA及拇趾旋转），另一方面软组织松解术及松弛侧软组织紧缩术（二者加起来合称关节周围的软组织平衡术）起到至关重要的作用。术后籽骨位置是否复位良好，从一定程度上讲可以作用软组织平衡术是否充分合理的一个评估指标。
另外对于复杂型的拇外翻，还有可能合并诸如跖骨内收、扇形足、严重关节退变等情况，手术策略都要作相应的调整。
拇外翻大部分都会合并拇趾旋前，术前评估的方法如上。
第一跖楔关节稳定性的评估。
拇外翻严重程度的分类，各书及指南中不尽相同，略有差别，可简单参考一下。
前面花了如此大的篇幅来介绍拇外翻的病理解剖特点及术前评估，所有这些内容都是为了制定手术策略服务，当然有一部分是为了估计预后（这在与患者沟通过程中非常重要，现在的医疗都强调个性化治疗，因此患者的治疗期望与医生个人的治疗能力在制定手术策略时必须要反复权衡）。
前面已经介绍过曼氏足踝外科书中的治疗策略，下面再介绍一下足踝外科学精要及我们中华医学会足踝学组新近给出的治疗，其思路略有不同，治疗方法略有差异，仅供参考。
看过这三版的治疗指南，我们会发现治疗策略的选择是一个非常系统而复杂的过程，记忆是一个非常困难的事情。针对此问题，我们的建议是要理解各手术策略选择背后的拇外翻畸形病理解剖特点，只有知道了为什么这么做，才能更好地记住并判断分析遇到这样那样的拇外翻我们应该怎么做。
当然，我们还可以采用计算机编程的方法把这些策略选择流程的问题交给程序来执行。
最后和大家分享几段话。左侧是曼氏足踝中一段话，读来特别有启发，它的意思是说，对于经验丰富的足踝医生，他可选择的术式并不局限于手术策略指导的条条框框，而（对于初学者来说）中规中矩的选择将更有可能带来可靠的疗效。
当时读到这句话时心生震撼，一下子想到了以前读过的《了凡四训》里的话——但惟凡人有数；极善之人，数固拘他不定；极恶之人，数亦拘他不定。天下大道同归一理，袁了凡先生400年前的一句话，今天读来仍觉得受益无穷。
图文来源：山东大学第二医院 程瑞林
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