作者：党晓卫, 李路豪
文章来源：国际外科学杂志, 2022, 49(1)
摘 要
现代外科学技术发展迅速，外科手术方式及治疗理念与日俱新，极大地提高了手术安全性及患者治疗效果。但是，无论外科技术发展到何种程度，正确、合理地选择与把控手术适应证始终是外科学的基本问题，也是外科医师职业生涯中的基本素养。外科医师应当严格把控外科手术适应证，提高理论知识和技术水平，避免不良因素干扰手术决策；敢于实施符合指征的高风险手术，强化医者责任感与使命感；合理选择外科手术方式，把握"传统开腹"和"腔镜微创"的平衡点；同时也要理性看待非外科手段的优势，注重学科交叉融合，为实施外科手术创造条件。唯有如此，方能不忘初心，最大程度上使患者从治疗中获益。
1 严格把控外科手术适应证
外科医师应该严格把控手术适应证，这也意味着不能盲目扩大手术指征。宁超整理了2005—2015年在中国裁判文书网检索的997个医疗损害赔偿纠纷判例，结果发现，在进入鉴定程序的807例判例中，通过医学会组织医疗事故技术鉴定后，有111例被判定为医疗事故，其中因手术指征选择欠妥所致的医疗事故最多，占比高达35.1%，其次为检查不规范、延误诊疗等。选择手术适应证过窄意味着患者不能及时有效的接受外科手术，贻误病情；选择手术适应证过宽则意味着患者接受了不必要的手术，结果很可能适得其反。
因此，外科医师应"做该做的手术，不做不该做的手术"，笔者认为，这对外科医师主要提出了以下两点要求：(1)外科医师应不断提高理论知识水平，知晓国内外前沿学术动态，避免传统观念束缚。以临床上较为常见的胰腺囊性肿瘤(Pancreatic cystic neoplasm，PCN)为例，即便是一些大型医疗机构的胰腺外科医师，也存在疾病认知上的误区，以至于对所有PCN采取一律切除的措施。殊不知，PCN以浆液性囊腺瘤(Serous cystic neoplasm，SCN)、黏液性囊腺瘤(Mucinous cystic neoplasm，MCN)、导管内乳头状瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、实性假乳头状瘤(Solid pseudopaillary neoplasm，SPN)为主要类型，不同类型肿瘤的生物学特点差异较大，主胰管型的IPMN恶变风险较高，推荐及早手术切除，而SCN绝大部分为良性，临床上密切观察即可。因此，倘若对SCN盲目实施了风险及创伤较大的胰十二指肠切除术、胰体尾联合脾脏切除术，对于患者而言则可能是无妄之灾；而倘若对IPMN未能早期加以干预，则会错失良机、危及患者生命。
(2)外科医师实施手术的目的应当纯粹，避免经济利益等不良因素掺杂其中。在现阶段，经济利益因素始终是医师开展诊疗活动过程中无可回避的一个问题，将手术数量与医师收入、个人荣誉相绑定则很大程度上导致了外科医师在制定治疗方案时盲目扩大手术指征。以国内常见的病毒性肝炎后肝硬化为例，该疾病治疗的首要目标为防治食管胃底静脉曲张破裂所致的上消化道出血，但是，肝功能Child-Pugh分级A级患者仅40%存在静脉曲张，且通常情况下静脉曲张出血的发生率为5%~15%，然而，临床上仍可见到相当一部分患者在无上消化道出血史或严重食管静脉曲张的情况下，仍被实施了脾脏切除术，甚至诱发门静脉系统血栓形成进而加重门静脉高压。
面对病患，如果外科医师思考的不是如何把控手术适应证而是追求经济利益等因素，这毫无疑问是与医学精神背道而驰的！
2 敢于实施符合指征的高风险手术
重视外科手术适应证的选择与把控，意味着外科医师实施的手术在适应证范围以内，同时还要求外科医师敢于实施符合指征的高风险手术。虽然医学技术在不断进步，手术设备在不断更新，患者的治疗效果也在不断提升，但是，医患环境的变迁对外科医师提出了新的挑战。一些非理性、非客观的媒体宣传在一定程度上促使外科医师竭力保全自己、避免成为被告，然而，"健康所系，性命相托"为医者使命，也是外科医师应当恪守的医学伦理学精神。
笔者在临床上诊治过1例24岁的女性患者，因腹腔肿瘤直径达25.0 cm，且肿瘤与胰腺、脾脏、腹腔干、肠系膜上动脉、脾动脉等关系紧密，经多方辗转至笔者单位，术前肿瘤活检证实为"侵袭性纤维瘤"，外科切除肿瘤是解除病痛、延续生命最为行之有效的办法，笔者团队直面手术的高难度及复杂性，经过和患者多次沟通及团队精心策划准备，最后决定实施手术。术中发现肿瘤广泛侵及胰腺、脾脏、胃后壁，与腹腔干、肠系膜上动脉紧密粘连，胰腺体尾部及脾动静脉包绕于肿瘤分叶间隙，笔者团队历经艰辛，精细处理并保护腹腔干、肠系膜上动脉，最终将胰腺体尾部、脾脏、近端胃连同肿瘤一并切除，并重建了食管-胃消化道。笔者相信，面对疑难重症及高风险时，外科医师的正确选择不应该是裹足不前、明哲保身，而应勇于承担压力、迎难而上，追求最佳治疗效果，这不仅是医者职责所在，更是追求医者使命感的具体体现。
需要注意的是，面对高风险、高难度但又符合手术指征的疾病，笔者提倡外科医师要敢于实施手术，但这不等同于贸然实施手术，笔者认为，"敢于实施手术"对外科医师提出以下要求，包括精准的术前评估及手术方案规划，扎实的外科技术水平，涉及麻醉、护理、重症的多学科协作团队，以及充分的医患沟通和人文关怀。以上四项要求既是外科医师敢于实施高风险手术的基础条件，也可为外科医师提供充足的保障。
3 合理选择外科手术方式
面对疾病，外科医师选择手术适应证并不意味着仅仅选择"是否"实施手术，同样重要的是选择"如何"实施手术，这是关乎手术方案及患者预后的重要议题。目前，腹部外科手术方式可分为传统开腹与腔镜微创两大类，就肝胆胰疾病而言，从腹腔镜胆囊切除术到腹腔镜解剖性肝切除术、腹腔镜肝门部胆管癌根治术、腹腔镜胰十二指肠切除术，已经基本实现了"腹腔镜手术无禁区"。
腹腔镜手术以其微创、疗效确切的优势，辅以加速康复外科理念，在很大程度上提高了患者的生活质量，因此受到广大外科医师的热烈推崇。笔者团队坚持开展各种腹腔镜肝胆胰外科手术，也肯定腹腔镜手术的诸多优势，但是热情背后，我们也需要冷静思考：腹腔镜在技术层面无禁区，但在适应证方面也无禁区吗？
腹腔镜胆囊切除术作为国内最早实施的腹腔镜手术，目前已经在各级医疗机构中广泛开展，但腹腔镜术中造成医源性胆道损伤的概率要高于开腹手术，而一旦发生胆道损伤，将会给患者带来极大的痛楚，甚至被迫接受肝移植手术。为避免腹腔镜术中医源性胆道损伤的发生，除了术前精准评估、术中精细操作外，合理选择腹腔镜手术适应证也至关重要。
笔者在临床工作中时常会遇到一些外科医师在面对胆囊结石合并严重化脓性胆囊炎的患者时，因执着于追求在腹腔镜下将胆囊完整切除，最终导致胆总管横断性损伤转而行胆肠吻合术，或者因损伤肝门部血管导致大量出血，异常凶险。因此，对于胆囊三角炎性水肿致使解剖层次不清、胆道或血管变异、合并严重门静脉高压的患者，应果断中转开腹、避免强行腔镜手术，外科医师应懂得"适可而止"，而不应过分"追求完美"。再以巨脾的手术方式为例，姜洪池和李丹分析总结了国内外的研究现状后指出，对于Ⅳ度脾肿大患者实施腹腔镜手术可能是不明智的，应首选开腹手术，这与我们的切身体会相符，笔者曾尝试对严重脾肿大患者实施腹腔镜切除手术，但腹腔空间过于狭小、视野极差，难以翻动脾脏及暴露脾门，最终因出血不易控制而中转开腹。因此，外科医师应充分认识到，选择开腹手术并非意味着技不如人，中转开腹手术也并非意味着手术失败，外科手术的最终目的不在于彰显术者的高超技艺，而在于最大限度地降低并发症，追求最佳的远期治疗效果。
4 理性看待非外科手段的优势
随着医学技术的快速发展，疾病的治疗方式已经趋于多元化，既往需要外科手术方能治愈的疾病，已经可以通过放射介入、射频消融、新型药物等展现出了良好的治疗效果及强大优势。对于直径2 cm以内的肝癌，尤其是中央型肝癌，射频消融可以达到与外科切除相同的远期生存率，且具备创伤小、风险低的优势。当重症急性胰腺炎合并周围脓肿、组织感染坏死时，采取以超声、CT引导或内镜下穿刺引流为基础的"step-up"治疗策略，可使相当一部分患者避免传统开腹手术带来的大创伤、高风险，且疗效甚佳。
非外科手段的快速发展，并不意味着外科手术地位的丢失，通过更多的治疗手段，可使传统意义上的"不可切除"转变为"可切除"，从而成为通往手术切除的重要桥梁，这对外科医师而言是重大利好。大肝癌、多发肝癌合并门静脉侵犯，已经不具备外科手术适应证，但通过肝动脉化疗栓塞、靶向药物、免疫治疗等多种手段，可实现肿瘤的降期与转化，最终将肿瘤完整切除。
对于合并血管侵犯的交界可切除胰腺癌及不可切除胰腺癌，通过实施新辅助化疗可转变为可切除胰腺癌，从而为患者提供更多的生存机会。因此，外科医师应摒弃"手术唯一"的传统观念，摆脱高傲姿态或失落心态，理性看待非外科手段的优势，勇于接受新的治疗方法及治疗理念，并注重学科的交叉融合，通过多种治疗手段将更多的患者，尤其是无法手术切除的恶性肿瘤患者，转变为具备手术适应证的患者，如此，方可实现患者的最佳获益。
5 小结
对于外科医师而言，从患者的术前准备到手术实施，再从术后管理到康复出院，放眼整个围手术期，手术适应证的选择与把控既是外科诊疗过程的第一步，也是最为关键的一步。重视手术适应证的选择与把控，不仅对外科医师的理论知识和技术水平提出要求，也是对医者责任感、使命感的重要考量，并时刻体现着医学伦理学的崇高价值。总而言之，外科手术适应证的选择与把控是外科学的基本问题，也是每一名外科医师在职业生涯中都应给予足够重视的核心思想。
参考文献【略】
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