1.术前规范划线
2. 局麻
3.切开皮肤
4.显露腹外斜肌腱膜和浅环
5.显露髂腹下神经
6.分离并处理髂腹下神经
7.分离并保护髂腹股沟神经
8.显露腹壁下动静脉
9.高位游离和结扎疝囊
10.固定UPP的网塞
11.固定UPP的上片
12.术后切口6cm
讨论
UPP补片可以说是“第三代”网塞，我个人认为这种新型网塞设计比较合理，学习曲线短，并且修补效果也很确切。
优点一：网塞部分75%可吸收，并且锚状部分嵌入腹膜前，尽管范围并不大，4cm左右（中号），可以让没有做过腹膜前修补的医生初步接触和感受“腹膜前修补”；
优点二：前片很大，足以做一个标准的Lichtenstein手术，使得修补效果大大加强；并且前片也可吸收50%
优点三：可以很方便的在局麻下进行。
Lichtenstein手术的固定是这样的：补片下缘用不可吸收线如prolene线连续褥式缝合于腹股沟韧带，而补片的上缘则是用可吸收缝线间断缝合2-3针的。另外，我们原来用的聚丙烯网片（重质网片）抗张强度太大了，没有必要，加上网孔小，更容易皱缩。现在我们已经进入“轻质网片”时代
腹腔内压力变化和补片强度的比较
你可以看到聚丙烯网片的强度1650mmHg远远大于我们生理情况下腹壁需要承受的最高强度150mmHg
目前疝的手术有open和腹腔镜（LHR）两大类，两类手术的医生互相不服气，其实是各有优缺点！疝虽然发展了458年（最早有关疝的论述出现于公元前1552年《Egyptian Papyrus of Ebers》），但到现在，并没有“金标准”术式。如果有条件，两类手术方式都要精通。
下面的图是我根据上海李健文教授的文献发展而成的，请大家提意见：
“右侧腹股沟经股鞘外侧壁的旁矢状切面”
红色的间断线代表补片放在不同的层面，一个是腹膜前，另一个是在腹膜腱膜下。
从理论上讲，补片放在腹膜前是最合理的，一则直接加强了腹横筋膜，二则受力更加均匀，三则异物感最轻。我画了两个示意图。
但实际上补片放在腹横筋膜前和腹外斜肌腱膜下也是可取的，只是补片要够大，要能覆盖整个“腹股沟盒”（也叫第一间隙）。我曾经遇到一个左斜疝的病人，该病人右侧5年前做过斜疝平片修补术。我给该患者做了左侧TEP手术，术毕将镜头进入腹腔，观察两侧腹股沟，发现右侧的内环口缺损仍在，但是很浅，疝不可能再次复发！
所以，我们要辩证的看待补片的置入的层面问题，将补片放在腹外斜肌腱膜下也很好，只是你的补片要够大，手术过程要规范！
腹膜前补片受压图
网塞手术在国内有人翻译mesh plug，是对的，可是它在国外还有一个更常用的名字---Rutkow手术，是以俄罗斯医生Rutkow命名的。
国情不同，医生传承习惯也不同，比如，在欧美，医生很喜欢局麻下Lichtenstein手术，而我国和日本的医生则很喜欢Rutkow手术。我个人认为都无可厚非。
但最近两年来，国内腹膜前修补红极一时，一时间好像不会做PHS，就是不会做疝手术了。这里面有两个原因。一是公司的推广，二是我国的教材从来没有涉及“耻骨肌孔”这个解剖概念，导致医生们这两年好奇和补课。其实Rutkow手术理念和修补效果是很值得肯定的！
我个人很喜欢的手术手术方式有：局麻下Lichtenstein，TEP，Kugel，UPP，UHS
之所以很喜欢UPP，是因为UPP去除了以往网塞的缺点，同时又有长足的优点，希望大家能慢慢体会并喜欢！
如何客观的评价网塞的地位呢，我做了一个图片，大家批评指正：
（1）关于疝囊是否需要横断，这个问题仁者见仁，智者见智。现任美国疝学会主席（我的好朋友）Murphy教授他是不愿意断疝囊的，他的理由是疝囊横断后会损伤疝囊上的末梢神经，部分患者会引起慢性疼痛。他情愿由于剥离疝囊出现积液，也不愿意横断。我想可能由于美国人的腹股沟疝一般比较小，另外就是慢性疼痛现在是腹股沟疝手术以后常见的并发症（在国外发生率非常高，而中国的医生感觉比较少，可能是中国人比较耐痛）。顺便说一嘴，Murphy来参加昆山的疝年会哦！
（2）关于开放的经腹股沟区腹膜前修补手术，国外有人叫TIPP手术，我个人觉得这个方法不值得取，Kugel医生看到这个手术（去年德国的欧美疝联合会），他觉得这是扭曲了Kugel手术，我也这样认为。
（3）关于是使用PHS双层修补好还是使用MK好，我也咨询过不少国外专家，普遍的认为还是PHS好，理由向您两位所提的一样，一方面是对年轻医生更保险，另一方面如果对于很小的疝，甚至有人PHS是不缝合的，而MK你在内环处一定要固定（这就可能引起慢性疼痛）。Murphy甚至认为MK是无法覆盖整个耻骨肌孔的，应为这个地方是个弧形结构，而弹力环导致下层补片无法顺应这个结构，这就像李健文教授的概念一样，他认为3Dmax使用起来是简单，但是是否真的每个人的腹股沟区的弧度都和3Dmax的弧度是一样的，还不如使用轻量的平片，被腹压一压可以成仁和形状。
(4)关于TAPP和TEP这两种手术方式，国外还是TAPP用的多，尤其是在代表疝外科欧洲最高水平的德国，为什么？手术例数1000例的李健文教授有感受，也只有做多了才有感受。
（5）david_han您说Rutkow是俄罗斯医生好像不对，他是美国医生
Rutkow IM是美国New Jersey Freehold疝中心的医生，在1993年和Robbins AW一起叙述了mesh-plug的标准手术方法。特此勘误。谢谢！
个人体会：
1.如果远端疝囊超过耻骨结节，我会横断疝囊，毕竟在国内，患者对术后积液要比疼痛更紧张一些，同时也少了我们带他们B超，穿刺抽液的麻烦。用低频电刀锐性分离疝囊会明显减少血肿，浆液肿的发生。Amid教授的左手长镊子，右手电刀的习惯非常好，我也一直这样做着。
2.关于开放腹膜前修补手术，包括modify-kugel，PHS的下层网片放置严格来讲是盲操作，用手指可以触及Cooper韧带，腹直肌背侧，但网片不可能像做TEP和TAPP放得那么伏贴，因为开放手术的精索腹壁化的范围有限。腹膜返折的边缘很难游离到髂耻束下方足够远的地方。所以PHS和modify-kugel都不一定能覆盖整个耻骨肌孔。
3.不知david_han和stam1997做过经腹中线的腹膜前修补手术没有,国内陈双认为这是开放的TEP手术,这样的网片放置才能到达到接近腔镜疝手术的修补范围。只有直视下的放置才是最可靠的。
4.stam1997所说的PHS上片不缝合,北京朝阳医院陈杰就是这样做的.我曾经问过他,他给我的解释是防止缝合过多引起慢性疼痛.我个人持保留意见.我遇到过一例做完PHS后的复发疝是耻骨上疝,也就是耻骨结节正上方的部位,如果能规范缝合耻骨结节附近的一针,应该可以避免.而这一针缝合到位的的重要性,Amid教授已经反复强调过.所以,任何的修补手术必须做到规范,这是对病人和自己负责.
5.对于TEP和TAPP,我个人认为对于术前诊断明确的单侧或双侧疝可以首选TEP,对于怀疑对侧合并隐匿性疝的以及复发疝,嵌顿疝最好选TAPP,用探查的作用.此外国外做TAPP多可能与老外体型有关,他们的盆腔比亚洲人要大得多,所以腹膜瓣容易游离和关闭.至少Murphy教授是这样对我解释的.
6.疝的个体化治疗一直是我追求的目标,个人非常希望能像上海华山医院的姚琪远教授那样能储备目前市面上所有公司的疝修补材料.这也是我们国内疝外科医师的优势,不拘泥于利用一种手术方式解决所有的腹股沟疝,应该掌握足够多的手术方式,这绝非是卖弄,而是对这个专业和病人负责.
（1）mkin说：经腹中线的腹膜前修补手术没有,国内陈双认为这是开放的TEP手术。其实这个手术方式湖南周建平主任在2006年就报道过，并且发表在Hernia杂志上，这是中国唯一一位在Hernia杂志上发表文章的医生。david_han和mkin，建议两位有机会也投投文章啊！
（2）关于网片的缝合问题，马颂章教授主张一定要缝合，但国内也有不少像陈思梦主任一样的专家建议部分患者可以不缝合，还是这句话，仁者见仁，智者见智。
（3）mkin认为：疝的个体化治疗一直是我追求的目标,个人非常希望能像上海华山医院的姚琪远教授那样能储备目前市面上所有公司的疝修补材料.这也是我们国内疝外科医师的优势,不拘泥于利用一种手术方式解决所有的腹股沟疝,应该掌握足够多的手术方式,这绝非是卖弄,而是对这个专业和病人负责. 我却不这么认为，国外部分医生在全球非常出名，原因是他一种手术方式有上千例的经验，而国内却鲜见这样的医生。其实正如李健文主任讲的一样，只有你一种方式做多了，你才能充分领会这个手术，李健文1000多例的TEP经验后也出现过未曾想象的并发症，但我们一起研究过，其实国外已有报道，而为什么我们没有了解，缘于手术例数过少。所以我还是建议广大医生请使用你真正熟悉的手术方式，不管是何种手术。当你做1000例的时候，你的感受会完全不一样。唐健雄主任也和我说过，他PHS手术超过了1000例，他觉得他的感受和500例的时候又是不一样的。
相关疾病：
疝气这样的论战很好啊，我喜欢：
1.关于疝囊横断与否的问题，我基本上同意stam1977的意见，但是有所不同，对于complete的疝，如何很容易剥离，就剥；如果有些病人很难剥，就像mkin说的，国情重要。国内的病人痛不会告你，血肿就很有情绪。同志们切记不要当书呆子，呵呵。
2.经腹中线的腹膜前修补手术一般指的是单侧的stoppa手术（单侧的GPRVS），是开放的TEP手术，我做过一些。其中有一例病人是在下面医院做的，原发病是膀胱滑动性疝，可是手术医师不认识，就常规做了bassinni手术，结果变成了膀胱嵌顿疝。到我这里后，术前我很纳闷，为何这个病人术后CT膀胱呈现花瓣形。我做了下腹正中切口，进入腹膜前，才发现是如何一回事。就将膀胱复位，然后用一张10*15的超普平片放在腹膜前，术后7天顺利出院。这种手术我认为效果很不错，但是现在不能作为首选，我们有TEP，UHS，没有必要做一个下腹正中切口做GPRVS。当然如果是双侧疝，也可以试一试。
3.关于mkin的PHS的腹膜前建立是盲分的观点，我不同意。我做PHS/UHS时，我可以在直视下分离腹膜前间隙，可以很清楚的看到腹膜返折线，可以看到Cooper韧带，可以看到死亡冠，如果愿意我可以将输精管和睾丸动静脉分离6cm以上，覆盖整个Myopectineal Orifice没有问题，有问题的应该是你open的腹膜前分离还不熟练。
open术式建立腹膜前间隙没有什么问题。有问题的是PHS/UHS的下片是平片，是180度，此处的盆腔和腹壁是有夹角的，平卧和站立时这个角度又是不同的，但都不是180度，所以下片必然有一个纵向的皱褶，这个没有关系的，随着病人下床活动，下片将随腹壁适应。要命的是不能有横向皱褶，这会造成补片的反折和疝的复发。另外，PHS的下片因为较软，腹壁顺应性更好一些，反而比UHS的好铺一些，UHS应该去掉下片的可吸收层，但PHS的上片太小了，又是缺点。呵呵，就像车一样，无论贵贱，总有瑕疵。
直肠癌预防造瘘后切口疝术前术后的图片：术后2个月
腹壁造口疝的图片：正面
侧面
切口疝的图片。
绝大部分切口疝用腹腔镜完成手术是非常适合的，理由是避开来开放手术形成的不可靠的疤痕组织，而且切口小，避免了开放手术切口感染的可能。最大的优势在于，可以选用足够大的网片在腹腔内进行对腹壁缺损有效的修补。虽然目前复合网片价格比较贵（我们使用的是Bard公司的composix mesh），但相对于开放手术的高复发率，以及较长的术后恢复时间来说，对于较大的切口疝来说，患者需要负担的费用他是完全可以接受的。此外，对网片的固定，我们习惯用“四点全层腹壁缝线固定”配合疝修补订合器（泰科autosuture）来完成
何谓补片的牢固？网片只是提供组织长如的支架，网孔的大小与组织长入密切相关（例如聚丙烯补片的组织长入性要优于e-PTFE),同时，大网孔有利于巨噬细胞的通过，以达到抗感染的目的，疝修补手术的原理并不完全是是靠补片本身的强度来承担的，要不然，放一块钢板进去岂不是更可靠。
关于造口旁疝的问题，这是目前比较疑难的疾病。主要是感染和复发率。国内和国外做造口的方法也不一样，国外的造口疝的发生率要高于国内。可能与老外做的造口肠管垂直于腹壁穿出，而国内的造口肠管多与腹壁有夹角或经腹膜外隧道途径有关。。因此，老外做手术要简单的多。腹腔镜下修补造口疝是一个不错的选择，国外已有越来越多的大样本报道，其术后复发率可降至10%以内，如何在术中准确标记缺损的部位，有效的固定网片，避免术中对补片的污染以及术后的护理是关键。相信在不久的将来，造口疝的治疗效果会愈来愈好。国外已有学者提议在做造口同时，常规在腹膜外预防性放置聚丙烯网片以减少造口疝的发生，至于疗效如何，还需要多中心的前瞻性研究。
切口疝网片“四点固定"的图
做腹腔镜切口疝所要用的特殊器械。Hasson Trocar （做TEP也很好，不漏气）
做腹腔镜切口疝所要用的特殊器械。疝钉合器（连发螺旋钉 5mm，泰科 Autosuture）
做腹腔镜切口疝所要用的特殊器械。钩线针（在做腔镜小儿疝时作用很大哦！）
造口疝还有一种叫Sugar-Berk的方法，德国医生发明的，不过用的比较少。我们常规使用的方法叫Key-hole技术。
局麻配方和方法，很好用，希望对你有帮助！
Key hole的方法顾名思义就是把网片中间留出一个孔以让造瘘口通过，不过开孔的大小很讲究，过小造成造瘘口狭窄，过大又容易造成疝复发，手术的复发率还是挺高的。
Sugarbaker是以Paul Sugarbaker医生的名字命名的，方法不再是将网片圈套在造瘘口上,而是覆盖整个腹壁缺损,将造瘘口和之后一段肠袢一起固定在腹壁上,其下方是补片,再深层是腹腔,这样的好处是避免腹腔内容物再次从造瘘口旁边疝出,但由于网片和腹壁之间有一段肠袢,因此术后的梗阻的发生率相对较高.
，还有另外一种Sandwich，不过就是Key hole和Sugarbaker的结合，目的就是为了降低造瘘口疝的复发率。
Key hole的示意图
Sugarbaker的示意图
jjrxer wrote:
UPP上片四周固定在什么地方，精索位于皮下吗？网塞四周固定在什么地方
upp网塞部分于腹横筋膜缝合固定4针，同时要剪口容纳精索，靠腹股沟韧带侧的可与之或髂耻束缝合固定。精索位于腹外斜肌腱膜下方，upp的上片固定同Lichtenstein手术。
upp的上片固定同Lichtenstein手术。
UPP的上片固定同Lichtenstein手术，这一点是对的，但是不一定那么严格，比如上片下缘的缝合可以间断松散缝合，并没有必要连续缝合，当然很大的疝还是要严格操作。
关于UPP的网塞部分，我现在建议：
1.要将网塞置于精索的内侧，而不是外侧，所以，mkin的新图所示是不是有些问题？
2.三针缝合就可以了，分别是3点、8点、11点方向，我一般在rim的3点-5点方向剪开，通过精索后，将剪开部分交叉缝合于腹股沟韧带上，然后再松散缝合内侧的8点左右，内上的11点左右，注意勿伤髂腹下神经！
北京朝阳医院陈杰教授的一次关于疝的讲座，主要还是强调了腹膜前的修补，强调了腹股沟疝里一个重要的解剖部分-耻骨肌孔（MPO），也就是放在腹膜前的补片至少要能盖住耻骨肌孔
1.TEP手术置入的补片，受力最均匀，在力学上优势最大
2.Lichtenstein手术置入的补片，在疝环缺损处局部压力最大，在力学上应该是最不利的，这也是我很大的疝不愿做Lichtenstein手术的原因。当然，这只是一个角度，一个担心，并没有确切的证据。
3.UPP手术置入的补片。腹腔内压力通过置入缺损处的网塞部分传递分散到前片，所以在力学上是有些优势的。
在2009年，欧洲的疝主流手术是局麻Lichtenstein手术，占到40-50%，美国的主流手术是PHS和Kugel手术，也占到40%左右，而中国和日本的主流手术是网塞手术（Rukow手术），也占到40%左右。这说明一个问题，没有完美的术式，只是大家习惯和传承的不同，也没有只有优点没有缺点的手术。
腹膜前手术固然优点很突出，但是缺点也很突出。不知到你本人有没有做过腹膜前修补术，1.我在学习曲线时感觉到，这个手术创伤太大了，将腹股沟管区域“翻了个底朝天”，熟练后，损伤小了很多，但是还是不如其他术式微创；2.另外，腹膜前补片和输精管的接触会不会造成远期的并发症，不得而知；3.还有有些补片太大或放置错误，覆盖了前列腺，会造成以后泌尿外科手术的麻烦；4.斜直疝病人到底有多少会以后发生股疝呢，不得而知，这种增加了损伤的全方位“根治性修补”到底有多大益处呢？不得而知。
网塞手术本身并不是要修补MPO的，也没有办法修补整个MPO。一是修补和填充缺损，二是将缺损的压力分散到前片。所以将网塞的短处和腹膜前修补的长处去相比，是不公平的，也是不妥当的。
另外，对于国内专家的说法，也要辩证的看，不是说专家造诣不深，只是有时候专家说的是他想说的和别人让他说的话
腹膜前修补近几年一直被炒的很热，其中原因无外乎：1。公司的宣传（强生的PHS,UHS,巴德的MK,Kugel，通用的星型非编织补片，国产的善释等等）2。国内医师对腹膜前解剖结构不甚了解，有探索欲望。3。近3界亚洲及太平地区疝外科年会也都在推腹膜前修补（会上基本看不到网塞术式）
1.补片当然是轻量网片好
2.耻骨结节处一定要缝合（腹膜前修补除外）
3.平片应该平，但是松散的平，不宜很有张力的平
4.如髂腹下神经阻碍了网片的放入，应该根部切断、结扎并肌肉内包埋
5.中国人比欧美人体型小，I、II型疝，6*11还是够得
6.耻骨结节处的提睾肌的处理我认为是应该处理的，否则补片内侧很难放
意大利赫美平片视频中，平片是剪孔后容纳精索，剪开处缝合在腹内斜肌表面。国内很多医生也是这样处理的。由于开孔大小不一，此处在术后有复发的可能性。在Lichtenstein手术中，网片宽度的三分之一处剪开，上下部分交叉后象围脖一样包绕精索，然后将上片下缘和下片下缘缝合于腹股沟韧带深面或髂耻束。这样就将薄弱扩大的内环转移并新建了一个内环。Amid认为，固定网片的任何缝合点，都需要缝合在筋膜和韧带上。网片的外侧需要超过内环5cm。这些手术细节的正确处理，都会影响手术效果。
图示PHS和Lichtenstein网片放置的不同层次。
Lichtenstein手术
在Lichtenstein手术中，网片宽度的三分之一处剪开，上下部分交叉后象围脖一样包绕精索，然后将上片下缘和下片下缘缝合于腹股沟韧带深面或髂耻束。这样就将薄弱扩大的内环转移并新建了一个内环。Amid认为，固定网片的任何缝合点，都需要缝合在筋膜和韧带上。网片的外侧需要超过内环5cm。这些手术细节的正确处理，都会影响手术效果。
新建内环口
外侧网片的剪裁
国外的补片外形和设计是有严格的专利监管的，不像国内山寨货从手机到汽车，哪好卖就山寨哪。客观的说，市面如此多厂家的补片，大致分为充填式网塞，平片，腹膜前修补装置。很多只是外形上的不同和改进，其手术原理和修补理念相同。部分可吸收材料是今后的发展趋势，对术后异物感，术后疤痕及术后慢性疼痛均有优势。相信在其定价能被国内患者接受的前提下，会很有市场的。
腹股沟区的神经有6条之多，就是T12，股神经和下面的4条神经及其分支。
至于腹股沟术式，我国教科书中写的很清楚啊
子宫圆韧带起到了维持和固定子宫的作用，对于年轻的女性是很重要的。但对于年龄大的特别是绝经后的女性而言，这个作用就不重要了。所以你明白了吧，疝修补术中子宫圆韧带断否的问题要看患者的年龄。
1.无张力疝修补网片随材料学的进步，现已逐渐向轻量型、部分可吸收的网片发展，比如UPP、UHS等，以减少术后异物感和疤痕增生。这可以说是材料学的进步。然疝修补理念仍停留在全球公认的“腹膜前修补，覆盖整个Fraund耻骨肌孔”，不论何种材料均应以该理念为指导进行修补。而该理念的核心应该是两点：其一为补片放置的位置应在腹膜前；其二是覆盖的面积要足够大，能够遮盖整个腹股沟区。因此，我个人认为UPP存在先天性缺陷。虽然LZ已明确指出UPP的具体适应症，只是针对年龄较轻，Nyhus2-3型的患者，但毕竟这块补片要伴随患者“终身”，难免随年龄增大而再发腹股沟区疝，因此我认为不论患有何种类型的疝，初发疝都应采取“根治性疝修补”，采取最大化底层片的原则进行。所以PHS、UHS我更为推荐。
2.UPP从本质上来讲，应属于填充式疝修补术，我始终对“圆锥形”填充物有疑虑，其术后形成的锥状硬质肿物,也就是异物感，我认为是大于平片式补片的。曾在一例胃癌根治术中常规腹腔探查时，扪及右下腹一突向腹腔内的包块，初以为是腹壁种植转移，后才发现是Rutow&Robbin疝修补术用的填塞物。UPP从修补的方法和理念上来讲，又类似于Millikan术式，这一术式我们3年前做得很多，但现在其较高的复发率已凸显其弊端：腹膜前遮盖的范围过小，以前修补的斜疝现在再发直疝，以前修补的直疝现又发斜疝。
3.“颈肩袖技术”和“精索腹壁化技术”“腹膜前间隙游离技术”现在我们已基本掌握，但针对不同病人感受不一样，有些很容易打开腹横筋膜进入腹膜前间隙，有些又很难，常因颈部粘连而致分破腹膜。三位同行可否有这方面的经历，你们是如何顺利进行的？？真正的腹膜前是指腹横筋膜与腹膜外脂肪之间，还是腹膜外脂肪层与腹膜之间的这个间隙？？
4.前不久，我们采用耻骨联合上Pfannenstiel切口做了一例双侧腹股沟复发疝Stoppa，GPRVS术式，直视下见到了corona mortls，copper韧带等只有在TEP/TAPP中可见的结构，自认为这种路径是一种好方法，但遇到两个问题：（1）聚丙烯材料应放置在腹横筋膜以下还是腹膜外脂肪层以下，在游离过程中发现脂肪层以下的这个间隙很不好游离，脂肪层常与腹膜有粘连。但以前就这个问题问过陈杰教授，他说的腹膜前间隙应在腹膜外脂肪层以下。（2）我们用的16*25的网片已完全遮挡了双侧腹股沟区，但以后要是患者得下腹部疾病需要手术，这块网片将是一个巨大的障碍，
1.十分赞同你所说的观点，毕竟腹股沟区接受的手术次数越少越好。一次可靠的修补术可以避免以后因复发或新发疝而在该部位再次植入更多的生物材料。从目前很多国际、国内的疝学术会议上越来越多使用根治性疝修补和全腹股沟区修补的说法也可以看出这一点。网塞手术，顾名思义是充填为主，哪里有缺损就补哪里，这不同于根治性疝手术。
2.不知你统计的Millkan手术的复发率有多高？复发疝的原因？类型？部位？随访时间？
3.对使用颈肩切开技术进入腹膜前间隙，我的体会是。在切开提睾肌前，先在精索根部半环形切开腹横筋膜，如果疝颈与腹横筋膜有粘连（经常嵌顿但能手法复位的疝尤其常见），可以在低于疝颈（更深位）处的部位切开腹横筋膜，也就是避开粘连处或进入腹膜前间隙。其次腹横筋膜分为两层，腹膜前间隙应该是腹膜前脂肪和腹横筋膜后层之间的部位。因为腹壁下血管位于腹横筋膜前后层之间，而我在做PHS,UHS手术时常规先显露腹壁下血管，下层网片一定是放在在腹壁下血管下方。如果不切开后层，就没有进入真正的腹膜前间隙（虽然后层很薄，呈透明状）。我个人认为腹膜外脂肪和腹膜之间这个说法不很准确。
4.耻骨上入路的Stoppa的手术中你说所见到的腹膜前间隙应该包括三个部分，一为耻骨后间隙（Retzius间隙），二为腹直肌后间隙，三为腹股沟区后间隙（Bogros间隙）。腹横筋膜后层由中线处的脐膀胱前筋膜向腹股沟区延续形成。我们在做TEP，TAPP由于通常是将这一层分离破坏掉了。不知你有没这样的体会，斜疝做TEP手术如果不将覆盖在精索结构表面的脐膀胱前筋膜分离开，疝囊是无法和精索分开的。当脐膀胱前筋膜出内环进入腹股沟管就形成了精索内筋膜。因此就这个解剖结构的问题建议你有机会问问做腹腔镜疝手术的专家，例如李建文，姚祺远教授。
图示腹壁下血管及后方的腹膜前间隙
随访表格图
1.腹横筋膜“三层论”，具体见下图。这个理论的提出，统一了open腹膜前疝修补和腔镜腹膜前修补的认识和说法，有利于术式的描述。
2.将“精索腹壁化”精确为“精索盆壁化”。腔镜下，“精索腹壁化”还不至于引起术者尤其是初学 者的误解，因为在腔镜视野下，分离的组织是分前后，不分上下。而在open的腹膜前修补术中，“精索腹壁化”容易让手术医师经精索往上提，在精索的前方去分腹膜前间隙，甚至试图把补片的下片置于精索的前方，这就大错特错了！如果我们讲“精索盆壁化”，无论是腔镜下，还是open，都是非常准确的，也不会让医生产生错觉。况且，输精管和睾丸动静脉的走行绝大部分是在盆腔内。
