第三部分 经方大师带教录 （胡希恕主治、冯世伦等撰写）
肺炎论治
病因病邪不必究 症状点滴必细求
诊余，一西学中者问胡老，怎样辨别风寒或风热引起的肺炎，胡老从西医病理和中医病因回答了这一问题。
从西医病理看，西医依据X线及血液、痰液检查及培养，可知是细菌或病毒或立克次体或支原体感染，这是由肉眼及通过实验室检查而定。而中医形成在千百年的远古时代，科学还不发达，没有精良的器械可依，只能由变化多端的症状反映上探求疾病发展规律。在长久的年代里和众多患病人体上，历经千万次的反复观察、反复实践、反复总结，才产生了辨证论治方法。不论是《伤寒论》的六经辨证，还是后世的脏腑辨证，都是通过症状特点来辨证。对于何种病因病邪致病，不可能具体得知。
叶天士提出：“温邪上受，首先犯肺”，在论述热病上，强调温热之邪所出现的特点，有他独到之处。但后世一些人一见热病便认为是风温之邪所致，甚至有的人一见肺炎就与风温画等号，这种认识上的错误，必然造成辨证错误及治疗不当（如病例3)。
这里顺便说一下温病与太阳病的关系，在《伤寒论》中，温病是阳明病的外证，是阳明病在表的阳性证候，实际是表证的一个类型，这就是说，表证有三个类型，它们具体的概念是：
中风 凡表证，若发热、自汗出、恶风、脉缓者；
伤寒 凡表证，无论发热与否，若无汗、身痛、腰痛、骨节疼痛、脉紧者； 温病 凡表证，若发热而渴，不恶寒者（与阳明病外证同）。
也就是说肺炎有表证时，可表现为中风，或表现为伤寒，也可表现为温病，不只限于温病。这在指导辨证和治疗上是很重要的。
近代有了抗生素，一些人一诊断肺炎就用抗生素治疗，再加对症的中药，以为这样中西医结合治疗就更万无一失。而临床有许多肺炎患者，经这种治疗后往往不尽如人意。有的高烧不退、有的咳嗽连绵、有的纳差恶心，炎症没有控制却变症蜂起。抗生素并不能包治所有肺炎，且滥用抗生素会产生抗药性、副作用，使肺炎变症此起彼伏。不少病人不得不求助于中医，而中医治疗首要是辨证正确。凡遇肺炎患者都要耐心细心问诊、切脉、看舌苔等，切忌刚问一二症，就以为能分辨风寒、风温（风热），即处方用药。要知道中医不论是六经辨证、还是脏腑辨证，都是依据许多症状而归纳总结的辨证规律。有时一个症状可能是辨证的关键，一个症状的疏漏，就有可能造成辨证的失误。肺炎是急性病更要求辨证要准，用药要对，这样才能显示中医治疗肺炎的疗效和特点。
一方一法不可信 辨证选方必遵守
老妇患肺炎，住院治疗一周余，不效。经胡老会诊两次而愈。其亲属为军医登门感谢，并问胡老用了什么秘方，胡老笑曰：“哪里有什么秘方，用的是老祖宗用了几千年的草根树皮。这不是全写在上面呢！”随手指了指《伤寒论》那本书。那位军医看到《伤寒论》，顿时望而起敬，翻阅该书并问道：“我可以学吗？”胡老答曰：“当然可以！”自此，该军医自学中医，并常登门求教，不久便能用中药治疗肺炎，而且也能用中药治疗各种急慢性病。
应该军医的请求，胡老专述了肺炎的证治规律。胡老首先讲了中医与西医治病的不同。西医是针对病因治疗，肺炎是细菌感染，用对其细菌敏感的抗生素治疗则疗效肯定。但有的肺炎不能明确是何种细菌、病毒、支原体、衣原体，用抗生素治疗就带有盲目性，故临床上治疗无效者为数也不少。中医是依据症状特点来治病，症状是病邪与正气相争在人体的反映，分析症状所得出的证，是中医治疗处方的依据。依证处方用药是中医的主要实践过程，经过几代、几十代、几年、几百年乃至几千年的反复实践，终于总结出了有效的辨证论治规律和有效方药。古代的《伊尹汤液经》、《伤寒论》等是主要成书之一，其主要内容是讲辨证与处方用药。中医古代没有肺炎这一病名，但类似病症是有的，如发热、咳嗽等。中医治疗肺炎不是用一方一药，而是根据不同时期出现的不同症状来用药。
(一）常见方证
肺炎是急性病，正气与邪气相争剧烈，症状变化多端，适应治疗的方药也就多变，临床常见的方证如下：
1.麻黄汤方证 初起症状很像感冒。主症：发热，胸闷气粗，恶寒，无汗，头项强痛，身痛，口中和，舌苔薄白，脉浮紧。
此时病属太阳表实证，治以发汗解表。方药：
麻黄三钱，桂枝二钱，杏仁三钱，炙甘草一钱。
麻黄为一有力的发汗药，佐以桂枝更宜致汗。杏仁配麻黄辛温发汗定喘。甘草缓急益中和胃，故治肺炎属太阳病表实无汗身痛而喘闷者。本方证出现很短暂，但能抓住这个方证时机及时用药，可有利于退烧，缩短肺炎病程。应该说明的是，这里所说麻黄为一有力的发汗药，是与其他药相对而言，实际发汗力并不大，即使与桂枝、杏仁同用也多不出大汗。这一点在麻黄汤煎服法说明可看出，即“温服，服药后盖棉被取微似汗”。一些人因对麻黄功能的误解，而不敢正确用其药，更不敢用麻黄汤治疗肺炎，甚是遗憾。
2.大青龙汤方证 主症：发热恶寒，身痛身重，无汗出而烦躁，舌苔白，脉浮紧。方药：
麻黄六钱，桂枝二钱，杏仁二钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏一两半至四两。
此方证比较多见，可见于发病的第一天及一周内，甚至一周后。此方证的特点是，外寒夹饮的太阳表证与阳热盛的阳明里证同时并见，故治疗时发汗、清热并举。当里热重时重用生石膏。
3.小柴胡加生石膏汤方证 主症：寒热往来，口苦咽干，胸胁苦满，或纳差恶心，咳嗽胸疼，舌苔白腻或黄，脉弦细数。方药：
柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，炙甘草三钱，生姜三钱，大枣四枚，半夏四钱，生石膏一两半至四两。
此方证多见于肺炎二至七天，常呈现三阳合病之证，故治疗重在和解少阳兼清阳明。针对寒热往来，用大剂柴胡为主药，佐以黄芩除热止烦，是和解少阳的要药。
但《伤寒论》六经辨证告诉我们，病之所以传入少阳，主要是胃气不足，气血内伤。补中滋液，增强胃气，实是祛邪的要着。故本方中用人参（党参）、大枣、甘草、生姜、半夏温中健胃。徐灵胎谓：“小柴胡汤之妙在人参。”确是见道之语。
若咳嗽胸疼明显者，加桔梗、杏仁；若口渴、心烦明显者，加竹叶、麦门冬。或改用竹叶石膏汤加减。
4.大柴胡加生石膏汤方证 主症：寒热往来，口苦烦躁，咽干口渴，胸胁苦满，心下痞硬拒按，大便干燥，舌苔黄，舌质红，脉弦数。方药：
柴胡八钱，黄芩三钱，生姜三钱，大黄二钱，白芍三钱，大枣四枚，半夏四钱，枳实四钱，生石膏一两半至四两。
此方证多见于肺炎三至四天，更多见于强行发汗而热不退者。与前方相比，同是三阳合病，此是阳明里实热明显者。病初传少阳，势须人参、生姜、甘草等补中益气，既防邪入里，又助正祛邪于外。但并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓反非所宜，故去之。又因里热明显再加生石膏。
若再见口渴甚者，可加麦门冬、干地黄；若大便秘结甚者，加芒硝四钱冲服。
5.大承气汤方证 主症：潮热汗出，身痛，身重，不恶寒，腹胀满，短气，喘息，大便秘结，腹痛拒按，烦躁口渴，昼夜思睡，甚则神昏谵语，舌苔白厚干燥或黄褐，舌质红，脉沉弦滑数。方药：
大黄四钱，厚朴六钱，枳实三钱，芒硝六钱（分两煎）。
按：本方证多见于肺炎二至三日后，此为阳明里实热证，老年人更为多见。肺炎呈现本方证，实热已达一定程度，非此方不能救治。故当遇本方证时千万不能迟疑，要当机立断处方用药，要知不当用而用和当用而不用，均可以误人性命，关键所在须辨清方证。
以上所列是肺炎常见的方证，因人体质的不同和感邪的不同，肺炎在各个时期的症状也就不同，所见方证也就很多，不但可见到麻杏石甘汤、白虎汤、桂枝加厚朴杏子汤、射干麻黄汤等三阳方证，而且还可见到麻黄附子细辛汤、理中汤、四逆汤、通脉四逆汤等三阴方证。临床实践中必须心中有数，对肺炎患者出现的各种方证，能及时适证用药，才能真正做到用中药治好肺炎。
(二）验案
例1 杨某，男，16岁，病历号491385。
初诊日期1965年7月5日：发热寒战一天。昨日打篮球汗出身热，用冷水冲洗，半夜即感恶寒、身痛、头痛、咳嗽，经饮热水加盖棉被，症未见好转，出现寒战，身热更明显，舌苔薄白，脉浮紧数。体温39.9℃。
胡老辨证为太阳表实的麻黄汤方证，方药：
麻黄三钱，桂枝二钱，杏仁三钱，炙甘草二钱。
二诊7月7日：上药服后微汗出，恶寒、身痛减，体温38.5℃。因咳嗽、胸痛明显，行X线检查：右肺上叶大片阴影，诊断为肺炎，治疗欲用青霉素，因药物过敏而来诊。刻下症见：寒热往来，口苦咽干，右胸胁痛，咳嗽，吐黄黏痰，舌苔白微腻，脉弦细稍数。体温38.6℃。
此乃表邪已传入少阳阳明，予小柴胡加生石膏汤加减：
柴胡五钱，黄芩三钱，生姜三钱，半夏四钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，桔梗二钱，瓜萎五钱，生石膏二两。
三诊7月10日：上药服二剂，寒热往来、胸胁痛皆已，咳减，吐少量白痰，体温36.6℃。上方改柴胡为四钱，减生石膏为一两半，加杏仁三钱。连服三剂，基本痊愈。
例2 张某，女，51岁。
初诊日期1964年9月25日：近几天因搬家劳累感疲乏无力，昨晚又感发热、恶寒，经急诊拍片诊为右上肺大叶性肺炎，因青霉素过敏而求中医治疗。今日仍身热，身痛，无汗，恶寒，口干，心烦，胸闷，时咳而胸痛，舌苔白根腻，脉浮紧。
胡老辨证为太阳阳明合病，予大青龙汤：
麻黄六钱，桂枝二钱，杏仁三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏三两。
结果：上药服一煎，汗出热退，尚余咳嗽，吐黄白痰。予半夏厚朴汤加减，调理一周病愈。
按：肺炎出现大青龙汤证者是非常多见的，用大青龙汤治疗疗效显著。惜患者先找西医，不好才再找中医，证候已变为他证。医者应当知有是证，用是方。
例3 吴某，男，22岁，住院病案号00054。
初诊日期1959年12月15日：发热恶寒二天，伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷，经X线检查：为右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表（桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等）一剂，服后汗出热不退，仍继用辛凉解表，急煎服，高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查：白细胞数8.1×10°/L,中性0.70。十四日静脉输液用抗生素，当夜高烧仍不退，体温39.4℃，并见鼻煽、头汗出。又予麻杏石甘汤加栀子豉等，服三分之一量至夜11时出现心悸、肢凉。故请胡老会诊。胡老据：晨起体温38.2℃，下午在39℃以上，呈往来寒热，并见口苦、咽干、目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒、舌红苔黄、脉弦细数。
胡老认为证属表已解，连续发汗解表，大伤津液，邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明，为小柴胡加生石膏汤方证：
柴胡五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏二两。
结果：上药服一剂，后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱，服一剂。17日诸症消，体温正常。12月22日X线检查：肺部阴影吸收。
例4岳某，男，67岁，病案号：122745。
初诊日期1965年7月3日：恶寒发热五天，伴头痛、咳嗽、吐黄痰，体温39.5℃。曾服桑菊饮加减（桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等）二剂，热不退。经X线检查，诊断为左肺上叶肺炎。
又用银翘散加减二剂，汗出而热仍不退。又用麻杏石甘汤加减一剂，汗大出而热更高，体温41.1℃。请胡老会诊时症见：汗出，烦躁不宁，时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便五日未行，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
胡老认为证属阳明里实证，为大承气汤方证，药用：
大黄四钱（后下）,厚朴六钱，枳实四钱，芒硝五钱（分冲）。
结果：上药服一剂，大便通四次，热退身凉，仍咳嗽吐黄痰。继用小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮，服三剂而愈。
按：从以上验案可看出，胡老治疗肺炎所用都是《伤寒论》六经辨证和经方，且疗效确切，说明中医在古代已有治疗肺炎的经验。所以，如果真正掌握了《伤寒论》的六经辨证和方证，就能有效地治疗肺炎。
这里应当提到的是，肺炎常见的大青龙汤方证，其证的特点是外寒挟饮的太阳表热与阳明里热盛同时并见，所用大青龙汤发汗解表行饮兼清里热。方中的麻黄、桂枝、杏仁、生姜、大枣辛温发汗解表行水，生石膏辛寒清里热，诸药配伍共起辛凉清热作用。
有人认为《伤寒论》缺乏辛凉清热药物，这是没学透《伤寒论》的六经辨证理论和未能理解其方药功能的表现。
在会诊病例3时，胡老特别指出：辛凉解表只是定了一个大法，并没有进一步辨清具体的方证，因此治疗用药偏于盲目，过度解表使津液大伤，造成汗出热不退或更甚。而把肺炎的发热分为风寒、风热所致是片面的。不论是风寒还是风热，都可能在人体产生或热、或寒、或虚、或实、或表、或里的症状，分析这些症状所应归属的方证，才能明确当用方药。故胡老特别强调，中医治病辨证论治，不但要辨六经八纲、脏腑阴阳，更要辩方证，辨方证既是辨证的具体实施，也是辨证的基本功。也就是说，治病不能只有治疗大法如辛温发汗、辛凉清热、清阳明热、宣肺化痰……更重要的是要明确对证的方药。其实，辨方证比辨治疗大法更重要。对此，历代医家早有认识，如方有执研究《伤寒论》曾强调“守一法，不如守一方”，即是强调辩方证。从胡老治疗肺炎的经验可看出，中医看似简单，但要做到真正掌握，必须在继承上下工夫，在临床上反复体验，方能成为一个合格的、高明的中医临床医生。
刀子在说话摘自《〈伤寒论〉通俗讲话》中国中医药出版社出版
2024.3.17.
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