房颤分四期，消融和左心耳封堵地位提升！美国2023版房颤指南

11月30日，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)、美国胸科医师学会(ACCP)和美国心律协会(HRS) 联合发布了最新的心房颤动（房颤）诊断和管理指南。

要点如下：

1、房颤分四期

房颤是一种连续性疾病，需要在不同阶段采取多种策略，包括预防、生活方式和危险因素改变、筛查和治疗。

既往房颤主要根据心律失常持续时间进行分类，虽有用，但更倾向于强调特定的治疗干预，而不是更全面和多学科的管理。

新指南基于房颤发展的不同阶段进行了分期：

1期：存在可改善和不可改善房颤风险因素，有发生房颤风险；

2期：房颤前期（pre-AF，在心脏机构或心电方面存在易患房颤的证据）；

3A期：阵发性房颤（间歇性发生房颤，并持续7天）；

3B期：持续性房颤（房颤持续7天以上，需要干预）；

3C期：长期持续性房颤（持续>12个月）；

3D期：房颤消融成功（消融或外科干预后无房颤）；

4期：永久性房颤。

早期节律控制，有助于长期维持窦性心律、减少房颤负荷以及延缓疾病进展。

2、生活方式改善和风险因素的控制是房颤管理的支柱，以预防房颤及遏制房颤恶化。指南建议：

（1）体重指数>27 kg/m²的患者减轻体重；

（2）每周进行中高强度体育锻炼210分钟；

（3）戒烟；

（4）限制饮酒；

（5）优化血压控制；

（6）筛查睡眠呼吸障碍。

临床医生需要给患者提供明确的目标，并为患者如何采取具体措施更健康生活和延缓房颤进程提供明确的建议。

比如“您需要锻炼”这句医嘱基本很苍白无力，最好是与患者沟通，具体分析哪种体力活动对患者有用，每天或每周应该活动多长时间。

3、灵活运用脑卒中风险评估模型。

尽管指南仍支持使用CHA₂DS₂-VASc评分预测患者脑卒中风险，但当存在不确定性或需要考虑其他风险因素（比如肾脏疾病就不包括在CHA₂DS₂-VASc评分中）时，可考虑应用其他风险评估方法（如ATRIA或GARFIELD-AF）。中危患者，可能使用多种风险评估模式更为受益。

对于年血栓栓塞事件中危（<2%）的房颤患者，可考虑改善或控制其他风险因素中获益，比如较高的房颤负荷、持续性或永久性房颤与阵发性房颤、肥胖、肥厚型心肌病、控制不良的高血压、肾小球滤过率<45 mL/h、蛋白尿(>150 mg/24 h)、左房容积增大(≥73 mL)或内径增大(≥4.7 cm)。

4、 考虑中风风险修正因素

患有中度至低度（<2%）年度缺血性中风风险的房颤患者，可以从考虑可能改变其中风风险的因素中受益，例如房颤的特征（如房颤负担），不可改变的风险因素（性别）和其他可改变的因素（血压控制），可以为共同决策讨论提供信息。

5、早期节律控制

随着新的一致证据的出现，指南强调了对房颤患者进行早期和持续治疗的重要性，应重点关注维持窦性心律和尽量减少房颤负担。

出血风险评分不应仅用于判断患者服用抗凝药物的风险，更应该去用于识别和改善患者的出血风险因素，为治疗决策提供信息。

对于确诊为房颤且脑卒中或血栓栓塞事件年风险≥2%的患者，降低脑卒中风险应该基于血栓栓塞风险，无论房颤是阵发性、持续性、长期持续性还是永久性。

直接口服抗凝药物优于华法林，除了二尖瓣狭窄或置入机械心脏瓣膜的患者。

对于房颤合并慢性冠脉疾病(血运重建术后1年以上或不需要冠脉血运重建术)且无支架血栓病史的患者，建议口服抗凝药物单药治疗，而不是口服抗凝药物与抗血小板药物（阿司匹林或P2Y₁₂抑制剂）联用，以降低大出血风险。

6、特定患者中可将导管消融作为一线治疗。

指南建议，对于抗心律失常药物治疗无效、存在禁忌证、不能耐受、不愿意服用药物的症状性房颤患者，导管消融有助于改善症状。

对于有症状的阵发性房颤患者（通常年轻且合并症少），导管消融可作为一线治疗，以改善症状并延缓房颤进展为持续性房颤。

对于有症状的阵发性或持续性房颤患者(除了年轻且合并症少的患者)，采用节律控制策略治疗时，导管消融也可作为一线治疗以改善症状。

7、对于合并射血分数降低的心力衰竭的适宜房颤患者，导管消融升级为I类推荐。

8、升级设备检测的房颤建议。

鉴于最近的研究，为设备检测到的房颤患者提供了更多规范性建议，考虑了发作持续时间与患者潜在的血栓栓塞风险之间的相互作用。

对于上述设备检出心房高频事件(AHRE) 并持续≥24小时，且CHA₂DS₂-VASc评分为2分或同等脑卒中风险的患者，在考虑发作持续时间和个体风险的共同决策框架下，启动口服抗凝药物是合理的。

对于上述设备检出的AHRE持续5分钟到24小时，且CHA₂DS₂-VASc评分≥3或脑卒中风险相等的患者，在考虑发作持续时间和个体患者风险的共同决策下启动抗凝可能是合理的。

对于上述设备检出的AHRE持续<5分钟且无其他口服抗凝药物指征的患者，不应启动口服抗凝药物治疗。

9、左心耳封堵术推荐升级。

对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分且长期口服抗凝药物有禁忌证的患者，左心耳封堵术是合理的(2a类)。

对于中高脑卒中风险和应用口服抗凝药物大出血高风险的患者，左心耳封堵术可能是口服抗凝药物的合理替代方案(2b类)。

10、在急诊或外科手术时确诊的房颤患者，鉴于房颤复发的高风险，对血栓栓塞风险分层、是否启动口服抗凝药物以及房颤监测要门诊随访。

对于因败血症而病情危重的房颤患者，危重疾病期间启动抗凝治疗是否有助于预防脑卒中尚不确定。

来源：Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 Nov 30.

（https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001193）

转载： 请标明“中国循环杂志”