血压不达标，这样联合用药

高血压可以引起心、脑、肾及血管的损害，我们国家高血压患病率很高，根据2016年的统计数据，成人高血压的患病率达到25.2%，而且有升高的趋势。但我们高血压具有低知晓率、低治疗率和低控制率的特点，长期的高血压给身体带来很大的风险，今天我们谈一下高血压的药物治疗问题。

除了生活方式的改善，高血压的药物治疗原则主要有以下四点：小剂量开始用药、推荐使用长效药物、联合用药、个体化治疗。我们今天谈一下联合用药的问题，我们国家的高血压指南推荐，对于血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，初始治疗推荐两种降压药物，另外，对于血压高于正常值140/90 mmHg的患者，也可考虑小剂量联合降压治疗。很多的研究显示初始进行联合治疗可显著提高血压达标率，而且研究发现，70%以上的患者需要两种或两种以上的降压药物才能使血压控制达标。

我们知道，目前指南推荐的一线降压药物有五大类，分别是钙离子通道阻滞剂，就是地平类如硝苯地平、氨氯地平；β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔；ACEI类如卡托普利、贝那普利等；ARB类如缬沙坦、氯沙坦等；利尿剂如氢氯噻嗪、吲达帕胺等。目前指南还推荐了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦用于高血压的治疗，为降压治疗添加了新的成员。我们今天讨论一下降压药的联合治疗。

第一种组合：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）+利尿剂，ACEI/ARB通过抑制肾素血管紧张素系统而使血管扩张，外周阻力下降，同时可以使血钾升高，利尿剂可通过利尿使血容量减少，同时排钾增多。两药联合疗效互补，减少副作用，如利尿剂引起的血钾降低、胰岛素抵抗等不良反应，可被ACEI/ARB减轻或抵消。

第二种组合：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）+钙通道拮抗剂（CCB），ACEI或ARB既扩张动脉又扩张静脉，钙离子通道拮抗剂具有扩张动脉，两药联合协同降压。两药联合还可以减少副作用，如钙离子通道拮抗剂导致的交感活性增加、心率加快及踝部水肿，可被ACEI/ARB减轻或抵消。

第三种组合：钙通道拮抗剂（CCB）+利尿剂，钙离子通道拮抗剂和噻嗪类利尿剂联用通过不同的降压机制发挥协同降压作用。而且，研究发现，这两种药物联合治疗，可降低高血压患者脑卒中发生的风险。

第四种组合：钙通道拮抗剂（CCB）+β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂主要通过扩张小动脉，降低血管阻力，β受体阻滞剂具有负性肌力、负性频率作用，两药联合，机制不同，疗效互补。另外，CCB使血管扩张轻度而反射性引起心率加快，正好可以抵消β受体阻滞剂减慢心率的作用，不良反应减轻。

目前，临床上已经有单片复方制剂，如厄贝沙坦氢氯噻嗪（150mg/12.5mg）、培哚普利吲达帕胺（4mg/1.25mg）、氨氯地平缬沙坦（5mg/80mg）等，方便需要联合治疗时的用药，可以作为参考，另外，专家建议，对于难治性高血压，应当谨慎增加用药剂量，要注意筛查和替换联合药物中明显无效的或者是效果最小的药物。除了药物治疗，生活中要注意限制食盐摄入，积极锻炼，控制体重，心情舒畅，保持健康的生活方式。