2021版CSCO乳腺癌指南：HER2 早期乳腺癌新辅助治疗更新要点解读丨2021 CSCO BC
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2021年全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会于4月9-10日在北京举行。会上，广东省人民医院王坤教授针对“2021版CSCO乳腺癌指南HER2+早期乳腺癌新辅助治疗更新要点”进行了解读。王教授介绍，2021版CSCO乳腺癌指南关于HER2+早期乳腺癌术前新辅助治疗的更新聚焦于三方面：新辅助治疗适应证、新辅助治疗Ⅰ级推荐、新辅助治疗后辅助治疗选择。新辅助治疗适应证：将临床分期与分子分型相结合作为依据
2021版CSCO指南仍然强调，术前新辅助治疗的适应证应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定。这一理念也是CSCO于2018年率先在国内提出的，即对于HER2+乳腺癌的患者，若肿瘤≥2 cm（T＞2）或有淋巴结转移（N≥1），推荐给予新辅助治疗。图1 2021版CSCO指南关于术前新辅助治疗的适应证对于美国国家综合癌症网络(NCCN)指南，2018版仍然仅依据临床分期确定新辅助治疗适应证；2020版和2021版则指出，对于HER2+、三阴性乳腺癌，若T≥2或N≥1，推荐给予新辅助治疗。可见，CSCO指南提出的分子分型与临床分期相结合的理念比NCCN指南早了2年。然而，2021版美国临床肿瘤学会（ASCO）指南指出，对于T1a和T1b的患者，不应常规给予新辅助治疗。这意味着T1c的患者可予新辅助治疗。鉴于“对T1c患者予新辅助治疗”这一理念尚未经过临床研究和实践验证，CSCO乳腺癌指南仍采用目前认为的最先进、最可行选择标准，即对于HER2+、T≥2或N≥1的患者给予新辅助治疗。2021版CSCO乳腺癌指南指出，对于HER2+乳腺癌新辅助治疗策略，TCbHP和THP为Ⅰ级推荐，而大家常用的AC-THP为Ⅱ级推荐；对于HER2+乳腺癌辅助治疗，Ⅰ级推荐AC-THP和TCbHP（T：紫杉类；A：蒽环类；C：环磷酰胺；Cb：卡铂：H：曲妥珠单抗；P：帕妥珠单抗）。对于NCCN指南，2020版对HER2+乳腺癌新辅助/辅助治疗方案推荐了8种方案；然而，2021版更加强调去蒽环化，推荐首选TCHP，而次选AC-THP，但仍是对新辅助和辅助治疗给予统一推荐。那么，当辅助治疗时，不用AC-THP，而首选TCHP吗？这令人质疑。然而，在2021年St.Gallen会议上，对于HER2+无淋巴结转移患者，84.62%的专家认为不需要给予蒽环类药物；对于有淋巴结转移的患者，61.82%的专家认为应给予蒽环类药物。那么，对于NCCN指南和St.Gallen共识，必然存在两个争论点：一是，新辅助治疗应选用辅助治疗方案吗？二是，由于BCIRG 006研究情结，辅助AC-TH的生存=新辅助的生存？即辅助治疗中含蒽环方案获得的很好疗效一定要放到新辅助领域吗？对于争论一，王教授解释说：新辅助治疗与辅助治疗其实存在着很多不一致之处，新辅助治疗的背景是肿瘤存在，近期目标是肿瘤缩小甚至获得病理学完全缓解（pCR），远期目标是提高生存[无事件生存（EFS）]；辅助治疗的背景则是肿瘤已切除，追求的目标只有提高生存[无病生存（DFS）或总生存（OS）]。因此，对于新辅助治疗而言，可选用辅助治疗方案，但不是最优。对于争论二，BCIRG 006研究10年随访结果（生存曲线）让大家脑海里牢牢记住的是，AC-TH的生存曲线一直在TCH之上；虽然10年时TCH不劣于AC-TH，但前者也不优于后者。然而，对于新辅助方案的推荐，除了常规考虑辅助方案的DFS以外，还要考虑新辅助阶段是否疾病进展（PD），是否要获得更好的pCR，将两者结合才是新辅助考量的生存指标EFS。因此，对于含蒽环方案与不含蒽环方案的对比，就是对比哪种方案在前3~4个周期治疗中能获得更好的局部控制率。Ⅱ期TRYPHAENA研究告诉我们，对比FEC（氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺）序贯紫衫+双靶（帕妥珠单抗+曲妥珠单抗）与双靶+紫衫方案，结果显示不含蒽环的TCHP方案的pCR达66%，高于含蒽环的TCHP方案；无HR阳性还是阴性，结果均一致。TRAIN-2研究则显示，6周期TCHP+蒽环+双靶方案的pCR并不优于不含蒽环的TCHP方案，两组EFS结果也相似。此外，我国的临床研究显示，新辅助治疗阶段增加蒽环和双靶药物，会增加发热性中性粒细胞减少的风险，并且约有1/3患者出现了左室功能下降。“基于以上循证医学证据以及中国专家的共识，2021版CSCO乳腺癌指南仍是Ⅰ级推荐TCbHP、THP，Ⅱ级推荐AC-THP。”王教授强调。针对新辅助阶段用单靶还是用双靶治疗，2021版CSCO指南对后面的辅助治疗策略进行了分层分析。由于在前些时间双靶还没有普及的情况下，有部分患者用了单靶治疗，而CSCO指南对于单靶治疗后没有获得pCR的情况，给出了HP方案和T-DM1两个选择，这是非常符合目前国内治疗实践的。2021版CSCO指南指出，对于经过双靶治疗之后没有达到pCR的患者，根据Miller&Payen分级决策后续治疗：当肿瘤退缩特别明显，也就是Miller&Payen分级达到3~4级时，可继续采用双靶治疗；对于肿瘤退缩不明显，也就Miller&Payen分级为1级或者2级的情况下，专家组一致同意换用更加适合的T-DM1进行治疗。然而，2021版NCCN指南强调，对于有肿瘤残留的HER2+患者，首选给予T-DM1，当T-DM1不能耐受的情况下，给予双靶治疗。可见，“CSCO指南除了考虑循证医学证据，还考虑了药物可及性。目前T-DM1还没有医保覆盖，价格非常贵，在这样的情况下CSCO指南给出的推荐是非常接地气、非常适合中国实践的。”王教授表示。对于HER2+早期乳腺癌术前新辅助/辅助治疗更新要点，王教授归纳如下：在新辅助治疗适应证方面，对于HER2阳性患者，目前要求T≥2或N≥1；
对于新辅助治疗方案，Ⅰ级推荐TCbHP和THP；
对于辅助治疗方案，Ⅰ级推荐AC-THP和TCbHP；
对于新辅助治疗后的辅助治疗，推荐采用分层治疗模式，即根据新辅助治疗、术后病理评估作出决策。
对于未来，王教授充满了憧憬和信心：“希望CSCO乳腺癌指南能做得更好，让我们中国的标准成为世界标准！”本文作者：辛迪
本文审核：王坤教授
责任编辑：Sharon
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