水痞：生姜泻心汤证(178)

【8.36】伤寒，汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤方

生姜四两，甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升，黄连一两，大枣十二枚（擘）右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

    生姜泻心汤。因为它把这个基本泻心汤里面的这个干姜，三两减成一两，然后换上四两的生姜，我们对这个方剂的解读都是说生姜，就是去水毒的药，代表这个人的身体有很多的水气,因为我们对本草有这样一个认识，已经习惯了觉得生姜是为了针对水毒而存在的。所以就会觉得就是一个人身体里面这个死水太多的痞证，所以要加生姜。

    因此，我们在临床上面为了用生姜泻心汤，除了它基本的“胃中不和，心下痞鞕”，以及“干噫食臭”，生姜泻心汤的基本症状就是这个人会好像吃饱了打个饱嗝这种，同学有时候会觉得，好像我吃饱饭都好一阵子了，就是有那个你吃过的东西的味道。当你打了这个嗝之后，你觉得上上顿的味道都还在的时候，你就知道你消化能力到底有多烂，就好像上上顿的什么东西还没有被分解，是不是这种感觉？所以一直嗝出气，这个嗝出气加上痞，加上下利，就是肚子里面咕噜咕噜响，这是一个完整的生姜泻心汤的主症。

    但是这个主症，我们一般中医的理解就说这个人是虚寒，然后又有水毒，所以用生姜，因此就会说一个水毒的患者，他的水循环有问题，所以他的症状多半是会小便不利，就是他在帮他加症状，就是为了合理化这一味生姜的使用在帮他加症状。所以要看这个人他拉肚子的时候是小便不利，舌苔是偏滑的啦，或者人容易水肿啦，所以在开药的时候，通常还要加茯苓，因为它退水的力道光这个生姜不够，你要加茯苓去帮忙它。就是我们中国人的思路上面会帮他加这些东西的。

    这个加法有没有错呢？临床上是可以这样子推扩，也可以这样子加味。但是有一个王懿芝的《伤寒博古》里头写到这个的时候，他用一个西医的角度来谈这件事，我觉得比较有道理。他说这一条并不是在告诉你这个人发汗之后并没好，他写的是伤寒汗出解之后，也就是这个人基本上就是用对发汗法，然后把这个人的感冒已经医好了。剩下来的那个症状，你不太适合拿来跟误下的那个痞当做是同一个状况。

    他说，如果是发汗之后病好了的话，你面临到的状况是这样的内容，一般来讲，我们有很多血液在消化道做着消化的工作的。可是如果你用麻黄剂去发汗，麻黄剂是把你的血液也好，元气也好，引到表面去把邪气推走的,那当你麻黄汤一吃，元气跟血液往表面走的话，也可以说你中间消化轴的血液跟元气就被拉空了,所以这个消化轴，就因为麻黄的效力，造成这个消化轴是冰冷而惨白的状态。而当你这个麻黄汤做完它做的事，你的血液啊元气拉出去发了表邪了，它们好像也不想回家了，所以就流失在外面，然后你这个消化轴就一直这样的冷冰冰不会动掉一条。

    因为是消化轴整个被发冷掉了，虚掉了，才会有一连串的症状，就是你的消化轴整个冷冷的不会动，然后你吃下去的东西，前顿饭，上顿饭跟前顿饭，跟前前顿饭，可能你吃了都悬在那边，然后你一直，因为不会动，所以会开始在里面乱发酵,你们看那个什么死青蛙、死老鼠在水沟里面怎么着？肚子是鼓起来的，浮起来的,死鱼也是一样啊。所以就是那个东西，那个气就开始往上冒，你就会在一直打嗝气的同时闻到前顿饭跟前前顿饭的味道。这个不会消化的肚子，那个肠胃也急了，就是它没有能力把营养分解吸收，但是就是觉得东西在里面放得好像要坏掉一样。所以它觉得分解吸收我做不了，那赶快把它踢出去好了，于是肠子就咕噜咕噜响，然后就拉肚子这样子。所以“干噫食臭，胁下有水气”，就好像那个胸口啊，这个气就这样一直往上嗝，这个时候这个人也会觉得好像塞住、塞住那种感觉，同学如果有那种莫名一直嗝气的那种症状的话，你会觉得好像越嗝胸口越塞，这种感觉是会有的哦。

    于是他这个下利，拉肚子，咕噜咕噜这样子，他就说一个人如果被——天气太冷，冷到这个手都发紫了，快要长冻疮了，这个要怎么办？老姜擦一擦,让手重新有血回来。其实生姜泻心汤他说其实就是吃多一点的生姜，让你这个肠胃道受到姜的刺激，这个血液回来，才能够做接下来的事情。我觉得他的这个解释有他的合理性，当然你要说，生姜泻心汤里面还不是有寒药有热药，它也是治这个痞的，阴阳之气不交的？都对。因为中焦要有力，阴阳之气才能沟通，所以我们才说斡旋中焦这个理论。你中焦没有力的话，这个甘草干姜没有的话，甘草人参干姜这个结构，还是帮助人交通阴阳的。就是交通阴阳有很多路数，栀子豆豉是它的栀子豆豉的路数，这个补中焦来交通阴阳是补中焦的这个路数，这些路数都是存在的。但是在这个地方我们对于生姜的看法，中医学认为是因为有水毒，所以生姜破水毒，如果从另外一个角度来说，你也可以说是因为肠胃道已经冷冷的，你要用生姜刺激它，好好的照正路来活动，这种思考我想也是可以的。当然你不一定要记得那么细啦，你就记得肚子咕噜咕噜响，一直嗝气是生姜泻心汤，通常我们临床就抓“痞”跟“嗝气”这两个，那这样子的话用生姜泻心汤通常效果都不错。

    至于说寒热，你吃了脾胃会不会倒掉，你自己寒热要自己再调。这个泻心汤这个基本结构来讲的话，我说今天吃起来常常会太寒，所以你自己做调整。生姜泻心汤，如果你看到这个人的确是有水毒过多的症状，你也可以加茯苓，三泻心汤之中，生姜泻心汤的冥眩反应是最大的，因为如果这个人他是身体里面有已经堆积了这些，因为你知道都已经会那样子嗝气了，代表东西已经放到坏了。你吃生姜一激，那个死水被激上来，有的人是吃了生姜泻心汤之后就会严重晕眩，或者吃了生姜泻心汤之后吐得特别厉害。因为生姜就是把身体里面那种不干净的那种浊气逼出来的药。所以在胃里头这个药性一激，有的时候会有冥眩反应，如果开三泻心汤的时候，吃了生姜泻心汤万一那个病人说更不舒服，你要请他说有耐心的再多喝第二碗、第三碗，才能知道你的药是不是真的开错。如果是半夏泻心或者是甘草泻心比较没有那么强烈的反作用，但是生姜泻心汤证的话，有时候会有，所以这个冥眩反应最好是能够跟病家先取得某种程度的沟通，那这样子的话，治疗上面会比较好一点。