薛定谔的「儿童牛奶过敏」｜万物科学说明书

几天前，61岁的孔雀舞仙女姐姐杨丽萍上了热搜。

不是因为冻龄少女感，而是因为被抖音网友点名教做人：“一个女人最大的失败是没有一个儿女”。活久见的是，这条差评还被怒赞了一万多次。

说实在的，作为一名老母亲，看到这条评论，我当时就会心地笑了：啧，这不就是传说中的，如假包换的，怎么也掩饰不住的羡慕妒忌恨嘛。。大家都懂的。

不过反过来说，这个年头，当妈养崽真的是太不容易了。孩子出生前三年，老母亲费的劲儿，大概够读个博士了。如果摊上一个高需求的魔鬼宝宝，那简直可以博士后了。

这说的还是健康宝宝，如果摊上各种毛病不断蹦跶的小朋友，那基本上需要再读一个有关玄学的第二学位。毕竟养孩子过程中，总会遇到很多百思不得其解，一想就觉得很玄的事情。

前段时间湖南郴州大头娃娃事件，又搞的老母亲们一阵心惊。事件发酵之后，更多的受害者浮现出现，其中不少孩子都被「莫名其妙」地诊断为牛奶过敏。很多家长也表示，「不知道为什么，周围被诊断为牛奶过敏的孩子越来越多」。

就觉得很玄。

其实，牛奶过敏的确可以说是一个充满「玄学」的事情。很多妈妈都表示，似乎谁都可以推断孩子牛奶过敏，但是似乎又没有人能给个准信儿。干预之后孩子的症状似乎减轻了，似乎又没有。简直可以说是「薛定谔的牛奶过敏」。

薛定谔之估不准

这个世界上究竟有多少婴儿对牛奶过敏呢？

这真不好说。

据世界过敏组织估算，儿童牛奶过敏的比例大概在1.9%~4.9% 之间【1】。英国过敏与临床免疫学会则估算，一岁以内的孩子中，牛奶过敏的比例为2%～3%【2】。

因为以上统计涉及的研究诊断方式不同，这些数据的准确性也就不置可否了。

2015年，一项涵盖欧洲9个国家的儿童牛奶过敏研究出炉。这次，研究采用了严谨的牛乳特异性IgE测试+皮肤点刺试验+双盲，安慰剂对照的食物激发测试【3】。

研究显示，在入组的12049名宝宝中，有358名被怀疑存在牛奶过敏，但最终仅有55名被确诊为牛奶过敏。不同国家儿童牛奶过敏的比例在1%～0.3%之间，均小于1%。

这个数字比世界过敏组织估算的要低不少。

就在今年，JAMA Pediatrics还发表了一项研究，对儿童牛奶过敏指南提出了质疑【4】。研究小组分析了2012年～2019年之间发布的9个官方指南，认为指南推荐的某些诊断证据会导致过度诊断。

结果是，事实上可能只有1%的儿童存在牛奶过敏，但是14%的家庭都认为自己的孩子牛奶过敏。

此外还有一个小插曲：研究小组发现，被分析的9个指南中，有3指南标明与奶粉厂商或咨询公司存在利益关联。（此处不要过度想象）

不过话说回来，儿童牛奶过敏的比例不好估算也很正常。毕竟，牛奶过敏被认为是最难诊断的食物过敏。没有之一。

薛定谔之测不准

一提到过敏，普通人首先想到的是「查过敏原」。（其实我很好奇，这个思维定势是怎么来的呢？）

到具体操作中，「查过敏原」这件事情又花样百出。

据《三联生活周刊》报道，在湖南郴州固体饮料事件中，一位母亲表示自己的女儿在医院接受了食物血清特异性IgG测试，「结果显示对牛奶、鳕鱼、大豆都过敏」。

那么，食物血清特异性IgG测试可以确诊牛奶过敏吗？

答案是不能。连门儿都没摸到。

牛奶过敏分为两种，一种是IgE介导的牛奶过敏，另一种是非IgE介导的牛奶过敏。

我们知道，人体有五种免疫球蛋白，分别为IgG、IgM、IgA、IgE、IgD。其中，IgG是全身性体液免疫的主力军，检测IgG水平可以反映机体对特定病原体的免疫状况。而IgE主要防止寄生虫感染，同时广泛参与人体的各种过敏反应。

也就是说，IgE才是过敏的主谋。

在1980年代初，曾经有研究报道了IgG4触发嗜碱性粒细胞组胺释放的潜在机制。但是这一结果并没有得到后续研究的支持。临床上随机双盲的食物激发试验也证明，IgG不能作为食物过敏的诊断【5】。

那么，如果孩子检测了某种食物血清特异性IgG，结果是阳性，究竟意味着什么呢？严格地说，这只意味着，孩子曾经摄入过这种食物！在健康的成年人和儿童血清里，都可以检测到某些食物特异性的IgG。

更讽刺的是，研究显示，在婴儿体内检测到高水平的特异性IgG4，还和童年阶段对这种食物耐受有关。也就是说，检测出食物特异性的IgG，不但不能用于诊断食物过敏，相反还预示着对这种食物耐受。

近年来，有关IgG4和食物耐受之间的关联被进一步阐明。当用牛奶或者花生进行永久耐受诱导时，随着耐受的提升，这些食物特异性的IgG4水平也升高了【6】。

所以，duck不必，甚至千万不要给疑似牛奶过敏的孩子做IgG检测。

既然测IgG不行，那么测IgE可以吗？在郴州事件中，就有家长表示孩子做了IgE检测之后，被告知存在「严重牛奶过敏」。

事实上，血清食物特异性IgE检测是一种不精确的工具。

我们知道有些检测属于yes or no 检测，比如早早孕试纸，一测就知道有无。

但是血清食物特异性IgE检测不属于这类。血清中检测到食物特异性IgE，只表明这种食物致敏，但不一定会发展出临床过敏症状。一般来说，血清特定食物IgE水平越高，那么对这种食物过敏的概率就越高。注意，是概率，不是必然。

因此，美国国立过敏与传染病研究所（NIAID）仅推荐，对存在过敏史以及相关过敏症状的孩子进行IgE检测，作为一种配合诊断的工具。

除了IgG和IgE之外，还有一种测试叫皮肤点刺测试。

这个测试怎么做呢？简单来说，就是医生会在你的小臂或者背部划定不同的区域，将微量可疑的过敏原点在不同的区域，用细针做点刺，让过敏原进入皮下，随后观测反应。如果某个地方出现红肿，则表明特定的食物可以致敏。

和IgE检测类似，皮肤点刺测试假阳性率也很高。也就是说，检测结果阳性，并不意味一定对这种食物过敏。需要结合过敏史和相关症状，才能最终确诊。

说到这里，相信很多老母亲已经处于崩溃的边缘了：所以，究竟如何才能科学确诊牛奶过敏呢？

究竟如何诊断牛奶过敏？

上文我们提到，牛奶过敏分为两种，一种是IgE介导的牛奶过敏，另一种是非IgE介导的牛奶过敏。

IgE介导的过敏通常发作很快，在摄入牛奶之后马上就会出现症状。而这种过敏的症状通常是非常经典的食物过敏症状，比如起红疹，面部肿胀，或者潮红。

非IgE介导的牛奶过敏诊断起来就比较棘手。首先这种过敏症状存在迟发现象，往往在摄入牛奶之后的几小时，甚至几天出现。过敏的宝宝会出现各种症状，比如呕吐、腹泻或者便血。

研究显示，大多数牛奶过敏的儿童都属于非IgE介导的过敏。

对于这两种过敏的诊断，各大指南的推荐差异不大。总体来说，牛奶过敏诊断有三板斧：第一是详细的过敏史调查，具有家庭过敏史的宝宝罹患过敏的概率更大。

第二，仔细辨别症状。通常，如果一个孩子被怀疑存在牛奶过敏，需要观察到一种或一种以上过敏相关的症状。尤其是存在多器官长期症状【7】。

第三，如果病史和症状提示牛奶过敏，并初步判定为IgE介导的过敏，则进行皮肤点刺测试或血清食物特异性IgE检测。

第四，如果初步判定为非IgE介导的过敏，只能通过食物激发试验确诊，不需要进行皮肤点刺测试或血清食物特异性IgE检测。

那么什么是食物激发试验呢？

简单来说，就是在经过两周左右牛奶戒断之后，再由专业医生在诊室进行一种阶梯式的牛奶添加测试，观察不同阶段孩子的反应。这个过程往往耗时几个小时，并且需要医生具备丰富的经验。

因此，食物激发测试被认为是牛奶过敏诊断中最玄的一环，也是多年来，全球范围内儿童牛奶过敏诊断的难点。

读到这里，可能大部分没有医学背景的老母亲已经满头大汗了。不过这还没到头儿，如果宝宝真的存在牛奶过敏，后续如何选择奶粉，如何增加辅食，如何检测是否已经耐受牛奶，都有很多知识和门道。如果大家有兴趣，我们下次接着聊这个事儿。

参考文献：

【1】Fiocchi A, Brozek J, Schunemann H, Bahna SL, von BA, Beyer K. et al.World Allergy organization (WAO) diagnosis and rationale for action against Cow's milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organ J. 2010;3(4):57–161. doi: 10.1097/WOX.0b013e3181defeb9. 

【2】Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk allergy[J]. Clinical & Experimental Allergy, 2014, 44(5): 642-672.

【3】Schoemaker A A, Sprikkelman A B, Grimshaw K E, et al. Incidence and natural history of challenge‐proven cow's milk allergy in European children–EuroPrevall birth cohort[J]. Allergy, 2015, 70(8): 963-972.

【4】Munblit D, Perkin M R, Palmer D J, et al. Assessment of evidence about common infant symptoms and cow’s milk allergy[J]. JAMA pediatrics, 2020.

【5】 Hamilton RG. Clinical laboratory assessment of immediate-type hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2010;125(Supp 2): S284–96 

【6】Bock SA. AAAAI support of the EAACI Position Paper on IgG4. J Allergy Clin Immunol 2010;125:1410. 

【7】Venter C, Brown T, Shah N, et al. Diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy-a UK primary care practical guide[J]. Clinical and Translational allergy, 2013, 3(1): 23.