【382】问曰：病有霍乱者，何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。
陈修园：问曰：病有霍乱者何？答曰：中土为万物之所归，邪伤中土，邪气与水谷之气一时交乱，故上呕吐而下利。邪正纷争，仓忙错乱，名曰霍乱。
此节言霍乱之邪在内也。
黄元御：食寒饮冷，水谷不消，外感风寒，则病霍乱。脾胃以消化为能，水谷消化，旧者下传而新者继入，中气运转，故吐利不作。水谷不消，在上脘者，则胃逆而为吐，在下脘者，则脾陷而为利。或吐或利，不并作也，若风寒外束，经迫腑郁，则未消之饮食，不能容受，于是吐利俱作。盖胃本下降，今上逆而为吐，脾本上升，今下陷而为利，是中气忽然而紊乱也，故名曰霍乱。
刘世祯：霍乱之义，谓其挥霍撩乱，不能暂安，似懊憹而非懊憹，似躁扰而非躁扰，病者不能自明其痛苦之情，故曰霍乱（《玉篇》：霍，挥霍。《集韵》：挥霍，猝遽也），言其病发无端，猝遽而忽然憹乱是也。经曰：（《灵枢·五乱篇》）清气在阴，浊气在阳，荣气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱（又《经脉篇》：厥气上逆，则为霍乱。《素问》：土郁之发，民病呕吐霍乱。太阴所至，为中满霍乱吐下），是知霍乱为异气中之乱气，而病舍则经系太阴，或热或寒，或虚或实，皆可为病。师故设问曰；病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，名曰霍乱。霍乱者，病情之内见吐利者，证象之外彰，必挥霍撩乱而吐利暴发者，乃为本病证谛，若但呕吐而利者，不必属霍乱也。
【383】问曰：病发热头痛，身疼恶寒吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。
陈修园：问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，尽同太阳伤寒，只是上吐下利一时并作，杂以太阴证在内者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱之为名，自来定于吐下，又或吐利止而霍乱之内邪已解，而表邪未解，复更发热也。
此言霍乱之邪，内外俱病，内解而外未解，则霍乱复转为伤寒矣。夫曰“利止”，不曰“吐止”者，省文也。
黄元御：表寒外束，故发热、恶寒、头痛、身疼。利止发热者，表里寒盛，经阳郁遏也。
刘世祯：此明辨霍乱不兼太阳之义。盖霍乱之邪，由口鼻而入，乱于肠胃之间，其寒热杂合而混乱于中者，由乱气阻于出入之分，外不得泄于皮毛，内不得通于经隧，经所谓营气顺脉，卫气逆行者，即清气在阴，浊气在阳之义。脉内为阴，脉外为阳，营不外交，卫不内入，二气相离，始为大悗撩乱之象。太阳主开，位列皮腠之表，若乱气得外通于皮毛，斯府邪已外溜于经合，则在中断无霍乱之变。故霍乱正病，必不经连太阳。师因设问曰：病发热头痛身疼，恶寒吐利者，此属何病？答曰：此非霍乱。霍乱自吐下，今恶寒身疼，复更发热，故知非霍乱也。论旨最为明显。以发热头痛身疼恶寒，证属太阳之表，不当复兼吐利，今其人竟吐利者 ，乃伤寒表里两急之候，非中发霍乱之为病也。脉象浮实者（实者，赅紧数有力言之），当仿太阳阳明之例，解其表而里证自和；脉象沉弱者，法当先救其里，后攻其表。或疫气流行而发为吐利者，亦当但治其疫气，而吐利自止，总皆外兼太阳，便非霍乱正病之象。因霍乱之证，当自吐下，但恶寒（兼少阴），但发热（兼阳明）者有之，必不兼太阳恶寒发热之表。今恶寒身疼，复更与发热并见，故知病属伤寒，而决非霍乱也。此义于霍乱证治，所关至大，乃旧本讹缺，后贤循文演义，竟以霍乱外证，颇似太阳，失论旨也远矣。
【384】伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日至阴经，上转入阴，必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必鞕，十三日愈。所以然者，经尽故也。下利后，当便鞕，鞕则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。
陈修园：伤寒，其脉因吐利后气虚而微，因吐利后血虚而涩者，其吐利本是霍乱，今更发热，又是伤寒。却至四日太阴、五日少阴，至阴经主气之上，或转入于脏阴，则脏阴受邪，必复下利，何则？此证本由霍乱，呕吐下利而得者，今若下利，是为重虚，不可治也。若利止发热，至四五日，而病人欲似大便，而反失气，仍不利者，为不入于阴，而仍属阳明也。属阳明则燥气在上，便必硬，十三日经气两周自愈，所以然者，以行其经尽故也。霍乱下利止后，复更发热，而为伤寒，当便硬，硬则胃阳已复，寒邪已去，能食者愈。今反不能食，到后经中，复值阳明主气之期，胃和故颇能食；即复过一经三传而至十三日，亦能食；又过十三日之一日，乃十四日，又当阳明主气之期，阳明气旺当愈。若不愈者，又当于别经中求之，不专属于阳明也。伤寒传经，当活泼泼看去，不可胶柱而鼓瑟也。
此承上文而言。霍乱之邪若从内而外，即是伤寒，内而益内，转入于阴，即为不治之证。
黄元御：脉微涩者，中气凝滞而不转也。此本是霍乱，今者乃是伤寒，却四五日之久，方至阴经。伤寒转入三阴之经，必利。若本先呕而后下利者，是转入阴经之吐利，不可以霍乱之法妄治也。若欲似大便，而反失气，仍不下利者，此不入三阴而传入阳明也，大便必硬，十三日愈。所以然者，十二日则六经俱尽故也。
此借伤寒，以辨霍乱。
阳明初证，亦有下利呕吐之条，甚似霍乱。但阳明下利后，大便当硬，便硬能食者，六日经尽自愈。若今更不能食，六日经毕不愈，到后一经中，颇能食，是初经不能食，复过一经能食也。如此则十二日后经亦尽，十三日，过后经之一日，必当愈。若不愈者，此不属阳明也。
此亦借伤寒以辨霍乱。
刘世祯：此示霍乱未已，重感伤寒之证。冠以伤寒者，其人当发热恶寒，头痛身痛，无汗。伤寒表证，脉当浮紧，今其人脉乃微涩，微者卫气之衰，涩者荣气不逮。论霍乱则外证不兼太阳，论伤寒则脉象不应微涩，且不当先见吐下，旋似伤寒（吐下未已。复更头痛恶寒发热是也），此必本是霍乱，因吐下暴虚，客邪复感，今则转是伤寒。若吐下已止，复感转伤寒者，病机较为易治，但脉象微涩，虽外具伤寒表证，亦当温中和外，不可但攻其表。以微涩为里虚之脉，却虑四五日缠绵不愈，转至阴经之上，上犹关上之上，指其所也，谓病至阴经之所在也。病机四五日转入太阴，外邪与太阴藏寒相合，必作自利，入阴自利，法当急救其里。此言初病霍乱之吐下己止，过四五日，入阴复更利也。若初病霍乱，吐下未止，复伤于寒，见伤寒霍乱并病之象，至四五日，病机转入太阴，利下益甚，本为呕且下利之证，入阴则证象加剧，此霍乱之邪，与太阴藏寒合并，两邪交感而脾阳内绝，故曰：不可治也。以下更示病随体异，亦有胃阳内复，四五日入阴之后，转阳出府而自愈者（即指霍乱后伤寒，至四五日转入阴经之际）。若实胃阳内复，则其人必不再利（旧病霍乱之时，下利已止），所以但欲似大便，而反失气，仍不利者，此为太阴之湿不敌阳明之燥，脾阳之陷不胜胃气之升，失气为谷气下行，有转内实而外出阳明之象。故曰：此属阳明也。转阳明即燥胜湿负，并非可下之证，燥胜则大便必硬，便硬知胃阳内复。所以待下三日乃愈者，以霍乱后伤寒，真气之复较难，故必倍阳七阴六之数，六经之气再周，而后病愈，故曰：所以然者，经尽故也。凡病有宿恙，或元气素虚，得外感必愈期较迟，如风家十二日始了了之例。以下再辨便硬之证，其间仍有分别，如下利后，当利止大便转硬，硬为阳明燥胜，则便硬必自能食，能食则胃气强而病愈矣。若今虽使硬反不能食，则硬非阳明之盛，仍为阴强之结，阴结而消化失力，胃纳不进 ，则病机仍为未愈，此时霍乱之后，中虚气馁，虽便硬不宜强通，当静以俟之，或一时升降运化未及骤转，则到后经中，必颇能食，此胃阳以渐而复。到后经中，即复过一日之谓。若消化之力内复，则必非暴一思食，故必待复过一经能食，始知真为食进，食进则再过一日，病必向愈，故曰过之一日当愈。若不愈者，知病机仍未自阴转阳，虽使硬终属阴结，不属阳明燥化之胜，故曰：不属阳明也。本条文义曲折，意在辨伤寒吐下，与霍乱之证不同，且病后调理，尢当随证消息，静待真气之自为转运，戒凶凶者不可以躁进急功，则知凡久虑内损之体，即峻补亦在禁例。若病不胜药，如久饥之人，骤与过饱，未有不促其速毙者，此又论旨言外之微意也。
【385】恶寒，脉微一作缓而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。方一。
甘草二两，炙 附子一枚，生，去皮，破八片 干姜一两半 人参一两
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
陈修园：霍乱利止后，恶寒脉微，阳气虚不能支而复利。夫中焦取汁，化而为血，下利则伤其中焦气，血之根源亏矣，利虽止而亡血也，用四逆加人参汤主之。四逆汤补阳气，加人参以滋中焦之汁。
此言虚寒利后，温药中须得补气以致水之妙也。
黄元御：阳虚则恶寒脉微，而脉复和而无邪，利必止矣。而利泄血中温气，则气既脱而血亦亡也。气血俱虚，阴阳未尝偏胜，故脉虽微而复和。四逆加人参汤，双补火土，并益血中之温气也。
刘世祯：此统论霍乱伤寒，病后亡血救逆之治。盖脉微复利，少阴肾气已衰，即外证恶寒，亦卫阳内陷，而邪非在表，法当以救里为急。若利遂不止，则纯阴无阳，证为不治。假令下利虽止，仍脉微恶寒不去，此非胃阳内复，而下焦自阖，乃津液已竭，而利无可利，故曰：利止亡血也。血者精液之总名，后贤所谓利久亡阴者，正此亡血之证。恐四逆救里，过于温烈，故加人参以救真精之竭（四逆汤原有人参一两，通脉四逆汤，加参至二两，此云四逆加人参汤，人参重至三两，亦犹桂枝加桂之例。通行本于四逆汤缺人参者，脱简也）。师独名曰亡血而不曰亡阴者，亦平辨正名之义，恐与阴竭阴枯之证相混。后贤有以腻补救利止亡血之治，未之思矣（腻补如熟地黄之类 ，盖利止亡血，虽为津液内竭，治当使之阳生阴长，若加阴精内枯，则阴阳两尽，必舌萎舌缩色绛，法在不治，若但阴竭而阳气犹胜，则又不至于脉微恶寒，非本证之比类也明矣）。
【386】霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。二。
五苓散方
猪苓去皮 白术、茯苓各十八铢 桂枝半两，去皮 泽泻一两六铢
上五味，为散，更治之，白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。理中丸方下有作汤，加减法。人参 干姜 甘草炙 白术各三两上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物，依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
陈修园：呕吐而利，一时并作，病名霍乱，头痛发热，身疼痛，内霍乱而外伤寒。得阳明之燥气而热多欲饮水者，以五苓散主之，助脾土以滋水精之四布。不得燥气而寒多不用水者，理中焦而温补其虚寒，以理中丸主之。然丸不及汤，丸缓而汤速也。
【述】此言霍乱内伤脾土，无论寒热，而皆以助脾为主也。
黄元御：热多欲饮水者，湿盛而阳隔也，五苓利水泄湿，阳气下达，上热自清矣。寒多不用水者，阳虚而中寒也，理中温补中气，阳气内复，中寒自去也。
水盛上湿，木郁风动，则脐上振悸，筑筑不宁，桂枝疏木而达郁。生姜降逆止吐。白术燥土止利。水盛土湿，木郁风动，则心下振悸，茯苓利水而泻湿。土湿火升则渴，白术燥土生津。土虚木贼则腹痛、人参补脾养阳而止痛。干姜温暖脾胃。附子去阴寒而破胀满。热粥以助药力，温覆微取汗、以散外寒。
刘世祯：此示霍乱吐下暴发之后，或里虚加被微风，故头痛身疼，发热而不恶寒。盖病后余邪，非霍乱初起，便兼太阳之表（通行本缺已字，则全条病情皆误），热多欲饮水者，亦热为客热，虽引水自救，因吐下胃阳已虚，必中府不能消水，恐多饮水停胃中，成表里不解，水逆之变，宜五苓散运脾消水，且兼微和其外。若寒多不用水者，指中寒不渴，则发热为胃阳外泄，宜理中丸，专理中焦，温脾以助中府之化。用丸而不用汤者，以证属余邪，病机已缓（但仍以汤法为良）。后详加减者，备临时之消息也。脐上筑，为肾气之动，去术恐其壅中，加桂以降冲气。吐多，去术之壅补，加生姜以宣胃阳，以呕家不喜甘故也。下多者，还用术，运脾以止利也。悸为水在心下，加茯苓以利水，渴欲得水者，此指暖水，脾津不升，加术以化气生津。腹中痛见于吐利之后，里气虚也，加人参以转大气。寒痛者，加干姜以温脾阳，寒淫所胜，平以辛热是也。腹满者去术，恐令中满，加附子以壮肾问动气，肾气温升，则脾阳运而虚满除矣。服后食顷，饮热粥以助药力，且吐下谷气已虚，故当以粥饮长其胃气，勿发揭衣被者，温覆以取汗也。凡加减诸法，皆聊示化裁之义。至若腹痛之变，正有虚实，邪有干移，宁限于人参、干姜两法，即腹满之属虚者，亦不乏塞因塞用之例（用术治满者尤多））假令实满，则枳、朴宜加，又非附子所能取效，学者若执一求之，未有不触途成滞者也。
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