2018年CSCO乳腺癌指南更新啦，速来围观！
记者丨光亚
来源丨医学界肿瘤频道
近几日，2018版CSCO恶性肿瘤临床诊疗指南陆续推出，成为医生朋友圈点赞转发的热帖！
其中，2018版CSCO乳腺癌诊疗指南较2017版进一步优化、细化，增加了中国专家的推荐等级，并增加了一些内容，包括细化了多基因检测在指导乳腺癌治疗方面的科学价值和临床应用，将生育咨询作为乳腺癌患者接受治疗前的内容之一；调整明确了不同类别乳腺癌的术前新辅助治疗、术后辅助治疗、和复发转移治疗的推荐方案和专家意见等级；增加了临床常见的乳腺癌骨转移、脑转移诊疗指南，强调治疗更需要多学科协作，包括内科、外科、放疗科、影像科等。
究竟新版指南闪亮在哪里？指南制定小组专家又是如何解读的呢？
为解决大家疑惑，《医学界肿瘤频道》特别采访了中国临床肿瘤学会（CSCO）秘书长、CSCO乳腺癌诊疗指南专家组组长、307医院江泽飞教授，请他谈谈2018版指南更“新”在哪儿，临床中必需关注什么。
江泽飞 教授
一
术前新辅助治疗
1. 术前化疗治疗
Ⅰ级推荐：选择同时包含蒽环类和紫衫类的治疗方案，联合使用TAC方案（1A证据），AT方案（2A证据）。
Ⅱ级推荐：AC-T方案（1B证据）；部分初始使用AT方案效果欠佳的患者，可选择NP方案序贯治疗（1B证据）；年轻三阴性，尤其BRCA基因突变的患者，可选择TP方案（2A证据）。
2. 术前化疗更新部分
（1）肯定了白蛋白紫杉醇在新辅助治疗中的地位，治疗药物中紫衫类药物包含了紫杉醇、多西他赛，也可考虑白蛋白紫杉醇。
（2）术前新辅助化疗首选蒽环联合紫杉类药物，对于蒽环序贯类药物，目前专家仍存在一定争议，因此作为Ⅱ级推荐。
二
HER-2阳性乳腺癌术前治疗
1. HER-2阳性乳腺癌术前治疗策略
Ⅰ级推荐：推荐含曲妥珠单抗的方案；优先选择含紫杉类的方案；可选择的治疗方案是TCbH（1A证据）。
Ⅱ级推荐：部分具有高危因素的患者，可考虑进入双靶向临床研究（PTH）（1B证据）；AC-TH方案（1B证据）；和其他以TH为基础的其他方案（2B证据）。
注：AC-TH和TCbH方案参考辅助治疗研究，均可作为辅助治疗的推荐方案，但考虑到先用曲妥珠单抗可能可以达到快速缩瘤、防止肿瘤进展的作用，因此推荐更早使用含有曲妥珠单抗的治疗方案。
2. HER-2阳性乳腺癌术前治疗更新部分
（1）肯定了TCbH的地位，并作为Ⅰ级推荐。
（2）优先选择含紫杉类方案。尽管蒽环类药物存在心脏毒性，一般不与曲妥珠单抗联用，但两者联用可获得更高的有效率，且在优先的蒽环治疗周期下，药物的心脏毒性可控。因此，多西他赛 蒽环类 曲妥珠单抗的TAH方案也是可以选择的。
（3）强调了帕妥珠单抗在新辅助治疗中的地位，双靶向HER-2联合新辅助治疗作为Ⅱ级推荐治疗策略。Neosphere研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与多西他赛联合进一步提高了pCR率。
三
HER-2阳性乳腺癌辅助治疗
1. HER-2阳性乳腺癌辅助治疗策略
2. HER-2阳性乳腺癌辅助治疗更新部分
（1）肯定了帕妥珠单抗在辅助治疗中的地位，双靶向HER-2联合辅助治疗作为Ⅱ级推荐治疗策略。APHINITY研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗和多西他赛联合进一步提高了DFS。
（2）修改了TC-H适应人群，调整为肿瘤≤2cm，淋巴结阴性患者。
（3）建议术后尽量早期使用曲妥珠单抗辅助治疗，对于辅助化疗时没有及时联合曲妥珠单抗的患者，化疗后应尽早开始使用曲妥珠单抗治疗；即使辅助化疗已经结束，但五年尚未出现复发转移的患者，仍可以考虑使用曲妥珠单抗，HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗标准的用药时间为1年。
四
HER-2阴性乳腺癌辅助治疗
1.HER-2阴性乳腺癌辅助化疗
2. HER-2阴性乳腺癌辅助治疗更新部分
（1）对T1N0M0，激素受体阳性，HER2阴性，ki67指数15%-30%的患者，可考虑基因检测，以帮助决定是否行辅助化疗。
（2）新增FAC及CMF作为患者辅助化疗的Ⅲ级推荐。
五
绝经后乳腺癌辅助内分泌治疗
1. 绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗
2.绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗更新部分
（1）根据治疗需求，将患者分为初始5年治疗及需要延长治疗两类。
（2）初始5年治疗中，TAM作为Ⅲ级推荐。
六
晚期乳腺癌解救化疗
1. 晚期乳腺癌一线解救化疗
2.晚期乳腺癌一线解救化疗更新部分
（1）明确紫杉单药包括多西他赛、紫杉醇、白蛋白紫杉醇。
（2）蒽环类失败的患者中，Ⅰ级推荐新增TP方案，Ⅱ级推荐中新增依托泊苷单药治疗及紫杉联合贝伐珠单抗的联合治疗，Ⅲ级推荐中新增多柔比星脂质体。
（3）既往蒽环类和紫杉类治疗失败的患者中，Ⅱ级推荐中增加了另一种紫杉类药物、依托泊西作为单药方案，另一种紫杉 铂类及卡培他滨 贝伐珠单抗作为联合方案，Ⅲ级推荐中新增多柔比星脂质体。
（4）提出紫杉醇的再使用的合适人群，增加了依托泊苷及多柔比星脂质体。
3.HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗更新部分
（1）抗HER-2一线治疗中，明确了TXH和NH的地位，作为Ⅰ级推荐；TCbH作为Ⅲ级推荐。
（2）复发转移性乳腺癌一线治疗未使用曲妥珠单抗治疗的患者，二线治疗仍首选曲妥珠单抗为基础治疗，方案可参考一线治疗方案。对于复发转移乳腺癌曲妥珠单抗治疗进展后，需要根据患者既往治疗判断。如果既往治疗有效，因为毒性或经济原因停药，则优先考虑恢复使用曲妥珠单抗，换用其他化疗药；如果在治疗中进展，则优先考虑更换二线抗HER-2治疗药物。
（3）抗HER2治疗的二线治疗中，增加了拉帕替尼 其他化疗药（如长春瑞滨）作为Ⅲ级推荐方案。
七
HR（ ）绝经后患者晚期一线内分泌治疗
1. HR（ ）绝经后患者晚期一线内分泌治疗
2. HR（ ）的绝经后患者晚期一线内分泌治疗更新部分
（1）肯定了AI或氟维司群联合CDK4/6抑制剂在乳腺癌患者中的地位。
（2）未经内分泌治疗患者中，AI和氟维司群都可以作为Ⅰ级推荐应用，而TAM可作为Ⅲ级推荐。
八
乳腺癌骨转移更新
1. 诊断原则
骨扫描技术（ECT）检测可见多发浓聚部位者，对浓聚部位多发的患者可选择重点部位行CT或X线摄片检查，明确是否有骨转移；骨病变特别是脊椎部位，可考虑MRI检查，以了解是否存在脊髓压迫。
单纯可疑骨转移病灶必要时需行骨活检以明确诊断。伴有内脏转移者，PET/CT检查也可提示是否存在骨转移。
CT或X线是诊断乳腺癌骨转移的重要影像学检查。
2. 治疗
（1）治疗原则
骨转移以全身治疗为主，同时使用骨改良药物，必要时可考虑局部手术或放疗。全身治疗方案需根据患者的激素受体、HER2状态、年龄、疾病发展情况、是否合并内脏转移等综合考虑。
激素受体阳性、病情发展缓慢、非内分泌原发耐药的患者，可优先考虑内分泌治疗。ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速或激素受体阳性对内分泌治疗原发耐药者，若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者，应优先考虑单药治疗。
对需快速控制症状或合并有症状内脏转移的骨转移患者可考虑联合化疗。对HER-2阳性骨转移患者治疗原则与其他部位转移患者相同，应优先考虑抗HER-2治疗。
（2）骨改良药物治疗
包括唑来膦酸或伊班磷酸（1A）；地诺单抗（1B）；其他磷酸盐类药物（1B）。
（3）手术治疗：目的是解决神经压迫，减轻痛苦，恢复肢体功能，改善患者生活质量。可以进行单纯内固定术、病灶消除加内固定术、病灶切除加人工关节置换术、脊髓受压后的减压及脊柱稳定性重建术。
（4）局部放疗是为缓解疼痛，减少或延缓病理性骨折的发生。
九
乳腺癌脑转移更新
1. 脑转移诊断
MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移敏感，应作为首选的影像学检查方法。有头颅MRI检查禁忌的患者行CT检查。PET-CT能评估肿瘤及正常组织的代谢差异，有助于确定性诊断，但对小转移灶不敏感。
脑脊液检查：可行脑脊液压力检测，同时对脑脊液进行常规、生化和细胞学病理诊断检查。
2. 乳腺癌脑转移的治疗原则
3. 脑转移药物治疗
（1）化疗或靶向药物：可以选择治疗的药物包括卡培他滨、拓扑替康、替莫唑胺等。HER2阳性患者可考虑拉帕替尼联合卡培他滨。
（2）有症状的脑转移需对症处理，颅内高压可使用地塞米松、甘露醇。有症状的放射性脑坏死、脑水肿可使用贝伐珠单抗。对症处理还包括可预防性抗凝治疗，但不推荐预防性抗癫痫治疗。
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