——河南省第二人民医院全科医学科 住院医师石光源
（2016年-2019年在河南省人民医院全科医学科基地住院医师规范化培训）
阅读提示：名医是怎样练成的？看看这篇我亲学生的文章，也许会让你有所了解！
隐藏在恶心呕吐背后的元凶
今天，逢到我的夜班，傍晚8点钟的时候，急诊送来了一名36岁的男性患者，司机，以“恶心、呕吐半天”为主诉入院。
患者诉说今晨起床后出现恶心、呕吐，食欲不振，主要是干呕，无腹痛、腹泻，无发热，咳嗽，无头痛、头晕等不适，先到我院急诊就诊，给予对症治疗效差，遂收入我科。根据在河南省人民医院消化内科学习的时候，梁宝松教授常说的那句经典名言：治疗效果不好首先要怀疑诊断出了问题。这个患者在急诊科使用的是针对胃肠疾病的药物，是不是诊断方向不对？
对于这个未分化的疾病，我第一步肯定要明确诊断，于是我进行了仔细的查体：神志清、精神差、营养中等，正常面容，步入病房，全身皮肤黏膜无黄染、无皮疹，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，心脏听诊律齐，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。接着再次详细询问病史：患者诉恶心呕吐半天，上腹部区域不舒服，不是疼不是闷不是胀，就是不舒服。曾有肾结石碎石治疗。个人史：无饮酒史，偶有吸烟。家庭和睦，心理健康。
作为超级“凉粉”，诊疗思路不能差，我首先排除危及生命的疾病：患者无喷射性呕吐，并且无神经系统的体征，中枢性呕吐可能性不大，心电图正常，急性心肌梗死所致的恶心、呕吐可能性不大，上腹部CT未提示胰腺周围水肿，并且患者无腰背痛，急性胰腺炎可能性也不大。接下来就是常见病了：恶心呕吐常见消化系统疾病，比如急性胃肠炎，胆囊炎，高位的肠梗阻，但该患者无这些疾病的常见症状腹痛。查看患者急诊检查及用药，上腹部急诊CT提示：肝内多发钙化灶，双肾高密度影，结石？右侧输尿管近段轻度扩张。应用的药物“奥美拉唑、转化糖电解质、还原谷胱甘肽、左氧氟沙星注射液”，如果患者是消化系统疾病，这些药物多少应该能够改善一些症状，这是怎么都解释不通呀！
这个患者昨日无不洁饮食，有排便，无排气，平素不饮酒，平时在外就餐较多，先给予患者抽血检查，肝功能肾功能电解质血常规等，结果回示只有血常规异常，血象稍高。因患者今日未进食水，遂暂给于补液、补充电解质，抗感染对症治疗。后多次查看患者，恶心、呕吐时好时坏，这究竟会是什么病呢？
抓不住病因，躺在床上翻来覆去，我把患者的病情在脑子里过电影，按照梁老师腹痛的双九思维：九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况和9.缓解方法。九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。急性腹痛，优先考虑外科疾病，发热，优先考虑外科疾病。我从床上爬起来，再次给患者进行体格检查，这时患者诉右下腹开始疼痛，病情出现了变化，我一下绷紧了自己的神经，右下腹阑尾区有压痛，可是无反跳痛，肠鸣音正常。哈哈，此刻应该是狐狸尾漏出来了吧？会不会是阑尾炎？立马再次寻找证据，遂安排了阑尾区的彩超，顺便把肾输尿管膀胱也看一下，不一会结果回来了：右侧输尿管未段结石伴右肾积水；左肾结石；右下腹阑尾区未见明显异常回声包块。至此，应该诊断为输尿管结石合并右侧肾积水！
诊断虽然清楚了，可是，为什么尿路结石主要却表现出了恶心呕吐的特点呢？全科规培的时候，我整整轮转了20多个科室，但是还真就没有转过泌尿外科，肾积水真的会出现恶心、呕吐吗？遂请泌尿外科急会诊，会诊医生肯定了我的诊断，并且指出，患者此次恶心、呕吐是结石梗阻输尿管所致肾轻度积水所致，可给予解痉止痛，药物排石，多饮水，多运动，定期复查彩超查看肾积水情况，若未好转可行碎石治疗。
为什么肾积水会出现恶心呕吐呢，会诊时也没有好意思问，凌晨3点，这个问题仍然萦绕在我的脑海中让我难以入眠，遂起床查阅相关资料：肾积水后会出现尿液外渗刺激腹膜后副交感神经，内脏副交感神经会出现多种症状，比如恶心、呕吐，腹痛、排便困难等等。
至此，我想起来我3个月前有个病人恶心、呕吐、腹痛，经过给予解痉止痛对症后，上述症状缓解，他会不会也是个结石呢患者呢？我找出他的病历，很遗憾，当时我们没有做相关的泌尿系检查，也就无法印证了。今晚的工作虽然辛苦，但是却让我这个刚规培毕业的小大夫，进行了我独立工作以来的第一次思维锻炼。（本文由本号总顾问梁宝松教授推荐，梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）
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