关键词：中医辩证 消渴 杨银才
一、辩证的主要特点
1、分别辩病位:
消渴证:(糖尿病)首先要辩三消在那个脏腑,要把三消脏腑定位。隋唐论“消渴”其病位多责于肾,宋元则按三消分别定脏腑。宋代多认为“消渴”;其病位多责于肾。宋代多认为消渴属心,消中属脾,消肾属肾。消渴在心,则胸中烦燥,舌赤唇红,渴而饮常多,小便数而少。消喝在脾,症见消谷善肌,饮食倍常,不生肌肉,渴而不甚烦,但欲饮冷。消渴在肾,可见腿膝枯细,骨节酸痛,精走髓虚,引水自救,渴而饮水不多,随即溺下,小便多而浊。金元多认为 “上消属肺,中消属胃，下消属肾”。消渴在肺,肺中坚燥,饮多食不多,大便如正常,溲多而频。消喝在胃,胃火燔烁,善喝善饥,能食而溲;溺赤便闭,消渴在肾,肾虚火旺,精髓枯竭,引火自救,随即溲下,小便稠浓如膏。
心肺因居上焦,脾胃相连,肝肾属位下焦,故消。故上消防以心肺多病,中消则脾胃俱殃,下消多在于肾,亦有肝并患者。本病在某脏为主,某脏次之,亦有肺胃同热,必肾不齐,脾肾两虚等多种因素,上中焦,上下焦,中下焦合病,为消渴者,又有上、中、下三焦阳虚而燥热,盛合为消渴者,一般而论,消渴病久,很传变,方易见合病,如上消不解,阳伤气绥,病传中下,中消不解,上炎薰肺,不灼肝肾,而传及上下,下消不解,阴损及阳,火微及阳而不足。
2、虚实而辩:
消渴多为多虚,其中正虚是本,阳虚不能制火,火亢而炎止,阳虚火不能归原,多是虚实而存。虚火浮越,气虚不运,积而生热,化火均是虚火。初起体壮,邪热有余为主,实火较少,肺经燥热,上焦内燔,胃火炽盛,中焦坚燥,虽时有所见,伤阴耗气,有虚象,瘀血常存于消渴,痰浊亦偶见,但多是脏腑虚弱不化之结果。故张景岳说:“此三消者,古人悉认为旺证,然有实火者,以邪热有余者;以真阴为足也,使消证而不辩虚实则未有不误者矣”。邪火实证,可见大渴引饮,消谷善饥,心烦便硬或便溏,溲频亦,肌肉消瘦,脉数、虚证阴火,则见五心烦热,面目黧瘦,脉数、耳轮焦枯,面亦唇红。盗汗懒食干瘦,小便赤或小溲不振,尿如脂膏麸片,脉虚细数或浮芤。
3、阴阳分辩:
张景岳宗前贤论,消渴有阴虚,燥热和胃火衰微,不拘泥于一端,不偏热于一法,又明确提出阳消,阴消之说,以分辩消渴有火无火,叩辩阴阳论,实提纲挈领,言简意赅,他说:“消证有阴阳尤不可不察,如多渴者,曰 “消渴”,善饥者,曰“消谷”,小便淋浊如膏者,曰“肾消”。凡此多由于火,火盛则阴虚,是皆阳消正也。至于阴消之义,则未有知者,盖消者,消烁也,变消耗也。凡阴阳血气属日见消败者,皆谓之消,故不可,尽以火证为言,《气厥论》曰“心移寒于肺,为肺消饮一溲二,死不治。此证以元气之衰,而金寒水冷,故水不化气而气悉,化水岂非阳虚之阴证乎”。又曰,《邪气脏腑病形》篇言,五脏之脉细小者,皆为消瘅。岂以微小之脉,而为有余阳证乎。此《内经》阴消之义固已显然言之,而但人所未察耳,故“凡治三消证者,心当察其脉气、病气、形气,但见本之亏竭及假火等证。必当速效根本,以资代源,若但知为火而专务消理,未有不阴阳俱败矣。”又说:“三消证,古人以上焦属肺,中焦属胃,下瞧属肾,而多从火治,是固然矣。然以余论之,则三之火,多有病本于肾,而无不由乎命门者,夫命门为水火之腑,凡水亏证,固能为消为渴,而火亏证,亦能为消为渴者,何也?盖水不济火,则火不归原,故有火游于肺而为上消者,有火游于胃,而为中消者,有火烁阴精,而为下消者,是缘真阴不足,水亏于下消证也,又有阴不化气则水精不布,水得火则有降无升,所以直入膀胱而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不足,火亏于下消之证也。景岳阴阳之辨甚明,阴消多大,可见尿频量多,口干舌燥,腰膝酸软,多梦遗精,形本干瘦,尿浊不清,舌红而干,脉细数,阴消阳虚,可见口喝少饮,尿频数而色清白,或浮肿少尿,形寒肢冷阳萎早泄,腰膝乏力,健忘耳鸣,舌白滑,质淡嫩,有齿痕,脉沉细。
4、气血辩证
消渴气血之说,应当辩论气虚和血瘀,气血又以脾气虚为主,或消渴主症,兼有气虚之象,更多是消渴主症不明显示时,脾气虚乏尤当细辩,血瘀可见于消渴全程,但以中后期尤多并见,特别消渴并发诸症。有些而是以血瘀为主,气虚者,可见四肢乏力,倦怠、嗜卧,不耐疲劳,少气懒言,面色光白,头晕目眩,心悸气短,舌淡苔滑腻,脉沉细无力。血瘀者,可见面有瘀斑,上下肢痛,心前区痛或半身不遂,或月经血块多,舌暗或有瘀斑,舌下、静脉紫或怒张,视物模糊,甚则目盲。
二、同类证鉴别
消渴与平常口渴相鉴别,原则上说,消渴是以多饮、多食、多尿、形体、消瘦为主要特征的一种病症,而口喝只是一个临床症状,它又可出现于消渴病中,也可出现在其它多种疾病中,除此外,无病之人,因天署地热,或劳动过度,汗出过多,或多食咸味重,或风寒感冒,属外寒内热等。都会出现口喝多饮,但它只是一种生理现象,而不是一种病态。
消渴症只是渴多,在口渴的同时,多兼小便多而有甜味,饮多但不解渴,消谷善谷善饮,肌肉消瘦,胫腿干细等。而其它疾病,如有传寒热结阴阳,邪人劂阴,热病余热在肺,肺燥津伤,久病之律液属阳虚,产后血虚,劳倦口十,泄泻伤液。饮水内停的蓄水症,以及酒渴、果子渴等等。其口渴得水或水减,或各随其病而出现相应的症状,而不会出现“三多一少“症。消渴亦须与某些疾病因命门火衰,虚阳浮越出现口渴欲饮,小便频数,形体,消瘦等症相区别。前者饮、食、尿量均多倍于常人,后者虽口渴不多饮,且食欲不振,前者尿量多,且色浊有甜味,后者尿虽频而量未必多,且多色清,无甜味。
三、治疗原则分三条
1、常宜滋补,惧用功伐,寒凉
消渴属性消耗疾病,本于虚?水精下泄,久测虚甚,故常多滋补,益气养血,滋阴温阳。其补又宜动补而忌一味,静补老则柔相济,动静结合,方中允当,养血滋阴,不宜呆腻,故选苦凉、甘寒,不可苦寒,苦寒太过,易伤阳气,易戕脾胃,益气温阳,不可刚燥,温燥太过,易犯阴血而助虚火。虽或见实证,当虚。本虚标实,其火多为虚火,阴足火自灭,瘀血痰浊,亦腑脏气血虚损而成,不可一味活血化瘀,祛痰化浊,而忘气血不足,脾虚不运,肾阳虚而有不化,既使实证,亦与积滞之胃实实证不同,治疗上苦寒大剂,承气峻功,当禁用或慎用,或中病即止,不可过用,或久用,免生它变,杨士瀛说:“中消火症以善饥而瘦,古法直以调胃承气及三黄丸类为主,然即已善饥,其无停积可知,到止宜清火岂堪功击”,喻昌亦说:“瘅成为中消,胃热极深,胃火极炽,以故能食易饥多渴,诸家成渭宜大承气汤下矣,不知积,渐渐热,素瘟之火,无取急下,下之亦不去,徒伤肠胃,转增其用耳”。河间论消渴之治,对阴虚燥热者较为允,他说:故论消渴者,补肾水阴寒之虚,而泻心火阳之实,除肠胃燥热这甚,济身中津液之衰,使道路散而不结,津淮生而不枯,气血利而不清,则病日已矣”。
2、新病和久病异治法
消渴病有新久,治疗也有别,初病多为肺胃,久病治及脾、肾。初起体实多火多燥,表现以燥热为主。当养肺清火热,火降热泄则阴生,燥热自除。热盛阴耗气。中期多气阴不足与燥并存,治当益气养阴为主,气复阴还则燥热退。病延日久,阴损及阳,或阴阳俱衰,或见命火衰微,治又当温补脾肾,或阴阳双补,壮大温阳,以固其本。李用粹以为消渴初宜养肺消心,久病应滋肾养脾,丹波元间进一步认为上、中、下三消都应分新久,上消用人参白虎汤,久用生脉。中消初用调味承气,久用参苓白术散,下消初用清心莲子汤,久用生脉。中消初用调味承据点,久用参苓白术散,下消初用清心莲子饮,久用六味地黄丸,当分更细,经临床亦有人主张分早、中、晚三期以治。早期应以养阴清热泻为主,肺胃兼治。中期统用养阴益气为主,若见大饥大渴,则防寒凉太过,应顾及脾胃,晚期则应针对阴阳俱虚,命门大衰,相应施治,以治肾为要,又有人提出早、中晚三期同治,用一处方。以“滋阴壮阳,活血化瘀,润肺益气,开脾健胃,补中益气,生津止渴,败毒养血,补肾养肝”。
3、三消分治,立足于肾,三消兼治
金元以后,论治消渴,多分三消而治,上消初起,宜清肺泻火,久则阴气受伤。宜滋阴润燥,益气益以,中消初起,主清热泻火。久则火去伤脾,宜健脾益气而养阴。下消初起,主滋阳清热,久则热耗元气,阴损及阳,宜阴阳双补。
消渴虽分上、中、下三消,肺燥、胃热、肾虚之别,实际上三消症状,还是存在,在表现程度上轻重不同,有渴烦而多饮,有消谷善饥多食。或以尿多为重。由于三消症状各有偏重,故也上、中下三消之名,作为辩证的标志,通常把多饮症称为上消,多食症状者称为中消,多尿症状称为下消,三消分证,利于辩证之术,其病位所在,所以治疗上当分而治。如程钟龄所说:“da法治上消,宜润其肺,兼清其胃”。“治中消,宜清其胃,兼滋其肾”。“治下消者,宜滋其肾，兼补其肺”，“夫上消清胃者，使胃火不能伤肺，中消北肾者，使相火不能功胃,下消补肺者,滋上源以生水,三消之治则病易痊矣。”
还要指出的是,三消先治肾,古人多有论,赵献可专治肾,张景岳谓治肾为主,陈士锋更谓无论上、中、下三消,均先治肾为急。诸多医家消渴不忘治肾。或组一基本方加减治消渴,无不顾及治肾,或辩证分别治消渴,属肾者,治肾理所应当,既使病位不在肾,都不记保护肾,至于治肾的道理:“阳虚火旺,要滋水清热,久病精亏耗者,需填精固下,阴阳两虚者,应当双补阴阳,肾气不回,气不摄取精者,应壮水益气,元阳不足,命门大衰,应引大当原。”
另外,消渴病兼有血瘀,所以要辩证。施治。同时,也要注重肝肾精血之亏,以滋肝肾填精血之味,以防白内障、雀盲、耳聋之疾。以活血化瘀之药,包括癌症:中风、胸痹、亦不可轻视。
尤其是15岁以下的儿童不用中医治疗,是无法治好,中医能治本,西药只能治标,西药只能维持生命的存在,但寿命不长。笔者认为中药能够治愈。
