静脉血栓栓塞（VTE）是外科术后常见并发症和医院内非预期死亡的重要危险因素，而肿瘤患者因为种种原因更容易发生静脉血栓栓塞，又称为肿瘤相关静脉血栓栓塞症（TAVTE）。
该病发病率为4%-20%，比非肿瘤患者平均高4倍，接受化疗的患者患病率更要增加6.5倍。肺癌和食管癌患者都是VTE高危人群，术后VTE的发生率较高。
发生血栓的机制十分复杂，总的来说，血栓形成取决于三个要素：血管内皮损伤、血流瘀滞和高凝状态。
同时，恶性肿瘤本身就是VTE的高危因素之一。
一方面，肿瘤细胞通过释放组织因子和促凝物质直接或间接激活凝血系统；
另一方面，肿瘤组织和（或）肿大的淋巴结压迫周围血管，使其血流受阻，或者由于肿瘤并发症而卧床制动，导致血流缓慢；
此外，手术、放化疗等抗肿瘤治疗影响血管内皮细胞膜的完整性，加重失衡状态。
也就是说，肿瘤细胞破坏了机体的凝血、抗凝、纤溶系统的平衡, 使机体处于“易栓状态”。
静脉血栓栓塞 图源网络
静脉血栓栓塞（VTE）包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonay emboli sm,PE），这两种类型是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
深静脉血栓DVT可发生于全身各部位静脉，尤以下肢深静脉最为常见。临床上可表现为疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重感或锁骨上区水肿。
肺栓塞PE是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的一组疾病或临床综合征的总称，DVT是PE血栓栓子的主要来源。
临床上起病急，典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、 胸痛、 心动过速、 情绪不安、 呼吸急促、 晕厥、 血氧饱和度下降，但并非所有患者发生VTE时都会发生上述症状。
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胸部恶性肿瘤手术患者的VTE危险因素包括围术期和手术相关两大部分。
围术期危险因素包括：既往VTE史、手术、创伤、卧床、恶性肿瘤及肿瘤治疗史、高龄、内科基础疾病（特别是呼吸系统合并症）、肥胖、吸烟、下肢静脉曲张、严重感染、使用镇静剂、遗传性或获得性血栓形成倾向等。
手术相关危险因素包括：中心静脉置管和其他侵入措施的应用、麻醉药物的应用、手术时间、手术方式以及机械通气等。这两部分危险因素常同时存在，对于临床医生来说都不可轻视，需要积极预防。
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1.患者教育：要让患者知情VTE的风险，并积极建议患者改善生活方式：如戒烟和戒酒，控制血糖或血脂等。
2.尽早下地活动：尤其是胸外科患者，做完手术一定要尽早下地活动。一些研究已经证实早期下地活动可以防止血栓形成，并降低血栓形成的风险。
3.腿部运动：这是最简单、安全和有效的增加静脉血回流到心脏的方法，患者主动的腿部运动或腿部抬高有助于预防下肢深静脉血栓形成。对于病情严重、活动困难或需要长期卧床休息的患者，则可以使用机械性辅助装置或人工进行腿部被动运动。
4.避免脱水：围手术期VTE与脱水状态密切相关。因此，除非临床上治疗需要，应避免围术期过度限液。
5.机械预防：例如梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置（IPC）和下肢静脉泵。但这一系列措施都不能单独使用，因为到目前为止，还没有一种机械预防被证实能降低肿瘤患者发生VTE发生的风险及由PE导致的死亡。
6.药物预防：这是患者VTE预防的重中之重，围手术期VTE预防的主要方法是术前和术后使用低剂量普通肝素和低分子肝素，高危患者还应增加机械性预防，一般是在术前12h开始，术后12h继续给予康宁预防，维持7d-10d。
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对于不能使用低分子肝素时，可以考虑使用黄达肝葵钠治疗，但临床上不作为首选。维生素K拮抗剂（例如华法林）是癌症患者长期治疗V TE的一种选择。
值得注意的是，2018版专家共识不推荐直接口服抗凝药物用于胸部恶性肿瘤围术期的VTE治疗，但在2019年发布的肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南提到，高风险的门诊化疗肿瘤患者，可以采用利伐沙班作为血栓一级预防。
基于2019年2月NEJM发表了一项有1080名癌症门诊患者参与的随机双盲临床研究，对这些尚未发生静脉血栓栓塞，但是属于高风险的患者，给予最长180天的利伐沙班（rivaroxaban，每天10mg）或安慰剂，发现利伐沙班能显著减少患者在癌症治疗期间发生静脉血栓栓塞的可能性。
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由于VTE在肿瘤患者中发病率较高，但又易被忽视，其早期识别、诊断、预防和治疗则更要注重，不要让发病隐匿的VTE悄悄增加了性命风险。
▽参考文献：
1.胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防.中国专家共识（2018版）
2.肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南 （2019版）
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