胎心监护判读：如何通过NST和CST的结果进行评估？有哪些细节容易忽视？

【作者】白宇翔 漆洪波

【作者单位】400016 重庆医科大学附属第一医院产科

【通信作者】漆洪波，Email：[e-mail]

【摘要】电子胎心监护是产科评估胎儿宫内情况最常用的手段之一，能够快速、有效识别胎儿缺氧，为改善可能发生的不良妊娠结局赢得契机。但电子胎心监护能否减少新生儿脑瘫和死产的发生尚无有力证据支持。此外，有研究表明EFM可能会导致剖宫产率的增加，特别是低危妊娠。本文总结了近年来关于胎心监护应用的一些研究进展，供临床参考。 

【关键词】电子胎心监护； 新生儿结局； 剖宫产 

电子胎心监护（electronic fetal monitor, EFM)是现代产科评估胎儿安危的最常用手段之一。

自上世纪60年代问世以来，EFM被母胎医学工作者寄予厚望，期许该技术的应用能在减少死产、脑瘫和改善新生儿结局方面上取得突破性的进展。

经过近半个世纪的发展和推广，EFM技术日趋完善，对其结果的判读也日渐标准化和规范化。

相较于在临床应用上的普及，该技术在评估胎儿状态虽有进展，但在改善新生儿结局尤其是在预防脑瘫、死产方面上仍表现不足，且与之相关的剖宫产率增加更是近几年来争论的焦点^［1-2］。

本文对现阶段EFM在围产期的应用和研究进展进行讨论，旨在为临床医生在实际工作中提供参考。

01

电子胎心监护在围产期的应用

1、产前电子胎心监护

EFM的原理是胎儿心率变化特征可反映胎儿中枢神经系统交感神经或副交感神经的活动情况，而宫内氧合条件可影响胎儿中枢神经系统的神经活动（包括交感或副交感神经），导致胎心率发生某些特征性的变化，根据这些变化可推测胎儿宫内氧合情况。

产前进行电子胎心监护的首要的目的便是评价胎儿宫内状态，评判是否存在缺氧^［1］。

根据国内电子胎心监护专家共识^［3］，不常规推荐低危孕妇进行EFM。但是，当低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进行EFM，以便进一步评估胎儿情况；而对于高危孕妇（如孕妇存在并发症或胎儿存在不良结局风险），EFM可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率尚无统一的推荐，临床上应根据孕妇情况及病情进行个体化应用。

如患者病情需要，EFM最早可从妊娠28周开始。

值得注意的是，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其EFM的特点有别于足月儿，对结果进行解读时，应考虑胎心监护的局限性，并做好沟通。

2、产前电子胎心监护方法

无应激试验

无应激试验（non-stress test，NST）是产前评估最常用的胎心及宫缩检测方法，方便易行。其原理是在胎儿神经系统发育完善或不存在酸中毒的情况下，胎动时胎心率会出现短暂上升，提示正常的自主神经功能。

NST可分为正常型（有反应型）、不典型（可疑型）和异常型（无反应型）。

（1）NST正常型：NST正常型指的是胎心监护基线和变异均正常，无减速或偶发变异减速（持续时间<30 s），是在一定的监护时间内（40 min）达到加速标准即出现2次或以上的胎心加速；在不存在减速的条件下，达到反应标准即可停止NST，不需持续达20 min。

（2）不典型NST：指的是符合下列特征之一的监护：①基线异常：100～110次/min或>160次/min，持续时间<30 min；②变异异常：变异缺失或仅有微小变异，持续40～80 min；出现变异减速，持续60 s；40～80 min内未达到加速标准。

（3）出现下情况之一为NST异常型：①基线异常包括胎心过缓（<100次/min）或胎心过速（>160次/min）持续时间超30 min，或基线不稳；②变异异常包括变异缺失或微小变异超过80 min，或显著变异超过10 min，或出现正弦波；③长时间变异减速（持续时间超过1 min）或出现晚期减速；超过80 min仍未达到加速标准。

对NST非正常型图形的处理应该首先除外胎儿睡眠周期，后根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否使用了可能对监护产生影响的药物（如麻醉剂、硫酸镁等），并结合孕周、胎动等临床情况决定后续应对措施，包括复查监护、采用宫缩应激试验或超声等方法对胎儿宫内状态做进一步评估。

临床上，约50%的NST图形中可观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性，且减速时间＜30 s时，通常与胎儿并发症无关，无需产科干预；而对于反复的变异减速（20 min内至少3次），即使减速时间＜30 s，也常提示胎儿存在一定风险。

若NST图形中减速持续1 min以上，胎儿缺氧的风险显著增加，但是否终止妊娠，应个体化评估^［3］。

宫缩应激试验

当EFM反复出现NST无反应型，胎儿可疑宫内缺氧时，可行宫缩应激试验（contraction stress test，CST）进一步评估胎儿宫内状态，但要除外前置胎盘、前置血管等禁忌证。

CST的目的是观察胎心率对宫缩的反应；其原理为在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现；对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。

CST结果的研判主要依据是否出现晚期减速。

（1）若无晚期减速或重度变异减速视为阴性。

（2）若50%以上的宫缩后出现晚期减速则为阳性（即使宫缩频率＜3次/10 min）。

（3）若间断出现晚期减速或明显的变异减速则为可疑阳性。

（4）若宫缩过频时（＞5次/10 min）或每次宫缩时间＞90 s时出现胎心减速则为可疑过度刺激。

（5）若宫缩频率＜3次/10 min或出现无法解释的图形则判为不满意CST。

需要指出的是，当NST严重异常，如出现正弦波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行CST，以免加重胎儿缺氧状态，延误抢救胎儿时机。

3、产时电子胎心监护

目前缺乏大样本的临床研究证明产时持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊。

对于低危孕妇，国内外指南建议可以采用间断胎心听诊；而对于高危孕妇可考虑使用持续EFM。

但鉴于电子胎心监护在记录、存贮方面表现的优越性以及国内的医疗环境，条件允许、胎心监护判读规范的医疗机构，产时可使用持续EFM。

4、EFM结果的判读

2008年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、母胎医学协会(Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)和美国国家儿童健康与人类发展研究院(National Institute of Child Health and Human Development，NICHD)组织召开了一次研讨会，对胎心率的解释给出了明确的标准，并且提出了产时胎心监护的三级分类系统（表1）^［4］，至今这种分类系统在全世界已经被广泛采用。

临床上，应对不同类型胎心监护的策略概括如下。

01

Ⅰ类EFM

表示观察时段胎儿酸碱水平正常，可根据临床情况及潜在危险因素选择间歇性或持续性EFM，可继续观察，一般不需要进行干预。

02

Ⅱ类EFM

包括不属于Ⅰ类或Ⅲ类的所有胎儿心率变化类型。由于Ⅱ类EFM与胎儿酸碱水平存在较大的不确定性，因此临床处理上便比较棘手。

此时应综合评估母儿临床状态，并进行持续监测。若转变为Ⅰ类或Ⅲ类胎监则按相应类型的处理原则处理；但若仍为Ⅱ类EFM，由于目前无统一 的处理原则或管理流程，产科医生应结合临床情况借助其他评估方法快速判定胎儿有无缺氧，若仍无法排除缺氧血症，则应考虑加速分娩。

约有80%的胎儿在分娩时会出现Ⅱ类EFM，遗憾的是，现有指南中并无明确的处理推荐。

因此对于Ⅱ类EFM患者的管理仍然是目前胎儿心率监测的最重要和最具有挑战性的问题，有待高质量临床研究的推荐。

03

Ⅲ类EFM

提示胎儿存在酸碱失衡（即缺氧），需立刻评估并立即采取宫内复苏措施改善胎儿氧合或加速分娩。这些措施包括改变孕妇体位、给予孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等纠正胎儿缺氧；若上述措施无效，应紧急终止妊娠，包括阴道助产和剖宫产，以降低胎儿或新生儿出现并发症或死亡风险。 

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02

电子胎心监护与围产期结局

与传统的胎心听诊相比，电子胎心监护能精确记录胎心率的变异情况，其阴性预测值极高，可达99%。

故当EFM图形正常时几乎可以完全排除胎儿监测时存在明显的代谢性酸血症或正在发生胎儿缺氧性损伤^［2］。

正是这一点，使多数患者和临床医师打消顾虑，同时也是EFM得以普及应用的重要原因。

但EFM的较高的假阳性率和判读结果低重复率也一直未得到有效的解决。

1、电子胎心监护与新生儿结局

EFM诞生之初，其能否改善新生儿结局便成为临床上争议的焦点。

多项临床对照研究表明，与间歇性听诊相比，EFM在降低新生儿不良结局（如低Apgar评分、酸血症）以及新生儿重症监护室转诊率上并没有表现出优异性^［1-2］。

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2017年的一项荟萃分析（共纳入13项涉及37 000多名孕妇的试验）比较了间歇听诊与持续EFM的差异性，结果显示，两组在围产期死亡率、酸血症、低Apgar评分（<4分）、缺氧缺血性脑病方面均无显著差异^［5］。

但有些研究认为EFM对于胎儿酸中毒的监测是有效的。

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Esposito等^［7］从2015年至2017年评估了430例孕妇，其中有230例被诊断为胎儿生长受限。两组均从妊娠28周开始至分娩每周进行一次EFM，发现正常胎儿与生长受限胎儿的短变异（short term variability，STV）有显著差异，STV可反映自主神经系统及中枢神经系统调节是否正常，低STV值常与胎儿氧供应不足有关。

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但Kapaya等^［8］的研究显示STV预测胎儿酸血症的准确性不高，而Pels等^［9］的研究也不支持STV与短期或远期围产期预后的相关性。采用电子胎心监护评估胎儿生长受限，必须结合胎儿超声和多普勒血管评估。

2、电子胎心监护与分娩方式

尽管EFM的初衷是为了尽早的发现胎儿潜在的缺氧，以便及时干预，但其超高的假阳性率和结果的低重复率也会带来对过度医疗干预的担忧。

Paterno等^［10］2016年评估了自1996年后低危孕女使用EFM与剖宫产率之间的关系，结果发现，当EFM用于分娩时，初产妇的剖宫产率增加了81%；同时，无论是间歇EFM还是持续EFM均增加了低危孕妇的手术产率，包括剖宫产和阴道手术产。

Mitchell^［11］的研究也发现，当入院时持续胎心监护时间超过1 h，手术分娩率增加了23%。

Freeman^［12］认为，产时持续胎心监护导致了剖宫产术的增加和相关的医疗支出。

03

电子胎心监护的展望

为更好的评估胎儿宫内状况，其他一些监护技术也在不断的探索中，比如胎儿头皮血pH值与乳酸的测定、胎儿脉搏血氧测定、软件辅助分析胎心率及胎儿心电图的ST段分析等。

但这些评估手段或是处于研究阶段，或是未显示出临床有效性，或是难以操作并可导致孕妇依从性差，并未得到广泛应用。

随着技术的进步，远程监测胎心监护也逐渐应用于临床^［13］，甚至可以同时监测多个胎儿，未来的研究可能集中于EFM人工智能分析如ST段分析。

但ST段分析的前提是胎儿心肌缺血，此时ST段的改变可作为低氧血症生理效应的特异性标志，但是否适合应用于所有孕妇，尚待进一步的临床研究^［14］。

此外，人工判读EFM的结果可重复性较差，且容易受主观因素的影响，未来或许可以使用人工智能协助判读EFM图形，减少主观因素的误差。 

参考文献：

［1］ Hirsch E. Electronic Fetal Monitoring to Prevent Fetal Brain Injury: A Ubiquitous Yet Flawed Tool［J］. JAMA, 2019.

［2］ Nelson KB, Sartwelle TP, Rouse DJ. Electronic fetal monitoring, cerebral palsy, and caesarean section: assumptions versus evidence［J］. BMJ, 2016, 355: i6405.

［3］ 中华医学会围产医学分会. 电子胎心监护应用专家共识［J］.中华围产医学杂志, 2015, 7(2): 486-490.

［4］ Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines［J］. Obstet Gynecol, 2008, 112(3): 661-666.

［5］ Alfirevic Zarko, Devane Declan, Gyte Gillian M, et al. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour ［J］. The Cochrane database of systematic reviews, 2017, 2: CD006066. 

［6］ Cahill Alison G, Tuuli Methodius G, Stout Molly J, et al. A prospective cohort study of fetal heart rate monitoring: deceleration area is predictive of fetal academia ［J］. AJOG, 2018, 218(5): 523.e1-523.e12.

［7］ Esposito FG, Tagliaferri S, Giudicepietro A, et al. Fetal heart rate monitoring and neonatal outcome in a population of early- and late-onset intrauterine growth restriction［J］. J Obstet Gynaecol Res, 2019, 45(7): 1343-1351.

［8］ Kapaya H, Jacques R, Rahaim N, et al. “Does short-term variation in fetal heart rate predict fetal acidaemia?” A systematic review and meta-analysis［J］. J Matern Fetal Neonatal Med, 2016, 29(24): 4070-4077.

［9］ Pels A, Mensing van Charante NA, Vollgraff Heidweiller-Schreurs CA, et al. The prognostic accuracy of short term variation of fetal heart rate in early-onset fetal growth restriction: A systematic review［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2019, 234: 179-184.

［10］ Paterno MT, McElroy K, Regan M. Electronic Fetal Monitoring and Cesarean Birth: A Scoping Review［J］. Birth, 2016, 43(4): 277-284.

［11］ Mitchell K. The effect of the labour electronic fetal monitoring admission test on operative delivery in low-risk women: a randomised controlled trial［J］. Evid Based Midwifery, 2008, 6(1):18-26.

［12］ Freeman JM. Beware: the misuse of technology and the law of unintended consequences ［J］. Neurotherapeutics, 2007, 4(3): 549-554.

［13］ 张珂, 贺晶.远程胎心监护临床应用价值评估［J］.中国实用妇科与产科杂志, 2019, 35(4): 396-398.

［14］ Timonen S, Holmberg K. The importance of the learning process in ST analysis interpretation and its impact in improving clinical and neonatal outcomes［J］. AJOG, 2018, 218: 620.e1-620. e7.