辅助检查-心电图：心肌梗死

心肌梗死

一、基本图形及机制

1.“缺血型”改变

2.“损伤型”改变

3.“坏死型”改变

二、心肌梗死的心电图演变及分期

三、心肌梗死的定位诊断及梗死相关血管的判断

急性心肌梗死

又名：心肌梗死、心梗

概述

·        冠状动脉阻塞，供血不足导致心肌缺血坏死

·        45岁以下人群发病率呈逐年上升趋势

·        持续30分钟以上的心前区压榨性疼痛或憋闷感

·        及时就诊是挽救生命的重要手段

（图片来源：百度健康医典）

急性心肌梗死是指因冠状动脉出现急性阻塞，心脏肌肉因缺乏血液供应出现坏死，使得心脏功能受损的一种可能危及生命的急性病症，属于急性冠脉综合征范畴。

流行病学

自2002年起，急性心肌梗死的发生率总体呈上升趋势。和以前相比，农村地区发生率明显增加，部分年份的农村地区发病率甚至超过城市。2016年，城市急性心肌梗死的死亡率是58.69/10万，农村为74.72/10万。

此外，45岁以下人群急性心肌梗死的发病率呈逐年上升趋势，而45岁以上人群发病率呈逐年下降趋势。

疾病类型

根据心肌梗死全球统一定义，急性心肌梗死可分为5型。

1型

在冠状动脉斑块基础上，由于斑块破裂、糜烂、侵蚀等原因，继发血栓形成而发生的急性心肌梗死。

心脏肌钙蛋白升高或降低，至少1次超过正常值上限，并至少具备如下证据中的一项：心脏缺血症状、新发的心电图表现、符合缺血所导致的存活心肌丧失或室壁运动异常的影像学依据、冠状动脉造影提示血栓。

2型

心脏肌钙蛋白升高或降低，至少1次超过正常值上限，与冠状动脉血栓无关的心肌耗氧量和供氧量不平衡导致的心肌缺血，并至少具备心脏缺血症状、异常心电图表现、符合缺血所导致的存活心肌丧失或室壁运动异常的影像学依据中一项证据。

3型

心脏性猝死。未能取得血清标本的心源性猝死患者，生前存在心脏缺血或心电图改变的证据。

4型

4a型

经皮冠状动脉介入治疗相关的心肌梗死。

经皮冠状动脉介入治疗相关的患者，术后48小时内心脏肌钙蛋白显著升高，并至少具备心脏缺血症状、心电图异常、符合缺血所导致的存活心肌丧失或室壁运动异常的影像学依据、冠状动脉造影中一项证据。

4b型

经皮冠状动脉介入治疗后，支架内出现血栓。

4c型

经皮冠状动脉介入治疗后，支架内再次出现狭窄。

5型

冠状动脉旁路移植术相关的患者，术后48小时内心脏肌钙蛋白显著升高，并至少具备心电图异常、冠状动脉造影提示新的桥血管闭塞或原位冠状动脉闭塞、符合缺血所导致的存活心肌丧失或室壁运动异常的影像学依据中一项证据。

简而言之，对既往未发生过急性心肌梗死的病人，若心脏肌钙蛋白异常符合心肌梗死的动态改变，且有明确血栓栓塞冠状动脉的证据，为1型；若心脏肌钙蛋白异常符合心肌梗死的动态改变，并除外血栓所致冠状动脉阻塞，为2型。

行经皮冠状动脉介入治疗后的患者，归入4型，并根据支架处再次阻塞的情况分为3个亚型。行冠状动脉旁路移植术相关的患者，属于5型。

病因

冠状动脉粥样硬化是急性心肌梗死的最常见病因。而既往心脏疾病、吸烟、糖尿病、血脂异常、超重或肥胖、不合理膳食、情绪激动、天气变化等均可能是急性心肌梗死发生的病因。

基本病因

急性心肌梗死的基本病因，就是心脏自身供血渠道因各种原因阻塞，失去供血的心肌仍旧工作，耗氧不断增加，进而出现供氧和需氧失衡，导致心肌坏死。综上可见，急性心肌梗死的病因主要体现在以下三方面。

心脏内血液灌注量减少

各种原因造成冠状动脉部分分支的供血量减少，所属心肌供血不足，从而引起心肌氧的供需失衡。

常见引起灌注量减少的原因有：冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微循环功能障碍、冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层。

心肌供氧不足

除了血液灌注量不足可能引起外，缓慢性心律失常、呼吸衰竭、严重贫血、低血压、休克等均可以造成心肌供氧不足。若心肌缺氧严重，缺氧部位可能因缺氧而受损坏死。

心肌耗氧增加

如持续快速性心律失常、严重高血压等，心肌耗氧超过供氧，心肌可能因过劳而受损。

诱发因素

急性心肌梗死的诱发因素较多，任何诱发血栓形成、血管内斑块脱落、冠状动脉痉挛或狭窄的因素均可致病。

日常生活中常见的诱因有：剧烈运动、过度疲劳、暴饮暴食、情绪波动、天气变化、便秘者用力排便等。

症状

急性心肌梗死患者主要表现症状为突然发作的，持续时间超过30分钟的心前区压榨性疼痛或憋闷感，患者常有濒死的感觉。

前兆

部分患者发病前数日可能会有乏力、胸部不适、心悸、气促、烦躁、心前区疼痛等冠心病常见症状。

早期症状

心前区疼痛往往是急性心肌梗死最早出现的症状，多见于清晨，休息或活动时都可能发生，可表现为持续长时间不缓解。

也有少数患者无疼痛，发病开始就出现胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽等心衰症状，或意识模糊、皮肤苍白、四肢冰凉、全身出汗、血压降低等休克症状。

典型症状

本病典型症状表现为心前区疼痛或憋闷感。疼痛或憋闷部位主要指胸骨后方，向左下方可延伸到左侧肋骨、上腹部，向上可到左侧肩、背甚至口腔、头部。部分患者也可表现在左上肢。

疼痛性质多为心前区的“压迫感、挤压感、沉重感”。部分患者胸部无明显感觉，仅胸部以外其他部位有钝痛或不适感。

疼痛持续时间较长，多超过30分钟以上，无明显疼痛峰值，安静休息或应用硝酸甘油等药物并不能很快减轻症状。

伴随症状

急性心肌梗死发生后，血压、心率、心律等均可能出现不同程度的变化。

初期，心肌灌注量减少，供氧不足，心脏企图通过增加全身供血改善缺氧，故患者有心跳加快、血压升高等表现。

后期，因以上方式未能有效改善心肌供氧，而心肌无效工作造成的耗氧增加，导致缺血坏死的心肌数量增加，心脏功能逐渐下降，心脏及全身血液循环出现障碍，伴随心跳减慢、大汗淋漓、呼吸困难、头晕、意识不清等表现。

部分患者可直接休克。

就医

既往无心脏疾病者，如果突然出现胸痛，或已知有心脏疾病，突然出现胸痛、肩背痛、上腹痛、头晕、恶心等症状，即可舌下含服1片硝酸甘油片或10粒速效救心丸。5~10分钟后，上述症状未能明显缓解，应立即拨打120急救电话。

拨通急救电话后，按照医务人员要求可嚼服阿司匹林，等待救护车到达。等候救助期间应尽可能保持自身安静状态，不宜频繁走动或驾驶汽车。

诊断依据

患者如果有冠心病病史，结合心电图ST-T的动态改变，以及心肌酶升高的动态变化等可明确诊断。

·        心脏标志物：尤其是心脏肌钙蛋白（cTn）升高超过正常上限的第99百分位。

·        心肌缺血证据：心肌缺血症状、新发缺血性心电图改变、新出现病理性Q波、冠状动脉造影、影像学检查提示新发现的与本次缺血一致的报告。

就诊科室

急诊科或心内科。

相关检查

诊断及治疗期间，常需要多次反复地进行心电图及心脏标志物检查。

心电图检查

可以提示心脏缺血，仅能定性，不能定量反映具体缺血情况。根据分析多次心电图的差异，即动态变化，可以了解心脏缺血的趋势、心肌梗死范围、评估疗效。

心脏标志物检查

用来反映心脏功能、心血管炎症、心脏组织损伤的血清学检查，能在一定程度上提示心肌梗死的程度。

冠状动脉造影

能提供详细的血管信息，有助于指导治疗、评估预后。

其他检查

如超声心动图、放射性核素扫描、心脏灌注扫描等，均能在一定程度上用于评估心肌灌注、心肌的存活性及功能情况。

鉴别诊断

心绞痛

急性心肌梗死与心绞痛同样存在心前区疼痛表现，但诱因、持续时间以及服用硝酸甘油后的效果不同。

疾病	诱因	持续时间	应用硝酸甘油后表现	辅助检查
急性心肌梗死	常于安静时起病	通常超过30分钟，可伴有心律失常、心力衰竭、休克	含服后症状不能缓解	心电图有典型的动态演变过程
心绞痛	体力劳动、情绪激动的即时起病	通常持续数分钟至10余分钟，多不超过30分钟	常于含服后数分钟内症状缓解	发作时心电图仅有短暂心脏缺血改变

肋间神经痛、肋软骨炎

肋间神经痛、肋软骨炎等骨科疾病也有心前区疼痛的表现，但疼痛性质多为持续性而非发作性，用力呼吸、咳嗽、屏气、身体转动时疼痛加剧。根据以上疼痛性质和药物治疗效果可以鉴别。

主动脉夹层

疼痛的性质多为持续性，向后背放射，发病时患者常伴有血压升高，夹层累及冠状动脉时可有心肌梗死的表现，因处理原则和方法不同，需要快速鉴别。

治疗

急性心肌梗死的治疗以及时疏通阻塞冠状动脉、恢复缺血缺氧心肌功能为首要目的。一般从扩张冠状动脉、消除致病的阻塞物两方面着手，同时减轻心脏负荷，如吸氧、绝对卧床休息、避免情绪波动等均利于患者恢复。

急性期治疗

目前，各二级或二级以上医院均开通急性心肌梗死抢救绿色通道。虽然各医院治疗条件不同，均力求在最短的时间内明确诊断，及时治疗。通常治疗方案包括经皮冠状动脉介入治疗、溶栓治疗、急症外科搭桥手术。

一般治疗

绝对卧床休息

降低心脏负荷，无并发症的患者3天后可适当下地活动。

保持相对安静环境

减少外界刺激，使患者能够不受打扰，充分休息。

监测病情

如监测生命体征，包括血压、呼吸、脉搏、心率，复查心电图、心脏标志物等，及时了解病情变化。

吸氧

一定程度上减轻心肌缺氧情况。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

止疼、镇静类药物

如吗啡、杜冷丁等。

扩张冠状动脉药物

如硝酸甘油，适用于绝大多数急性心肌梗死患者，明显低血压者慎用。

减少心肌耗氧药物

如美托洛尔、比索洛尔等，对于低血压、心率慢的患者慎用，急性心功能不全的患者也要慎用。

抗血栓药物

包括抗血小板药、抗凝药，如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、肝素等，能抑制阻塞血管的血栓形成或血栓面积进一步增大。

调脂药物

主要是指他汀类，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀等，血脂不达标的可以加用胆固醇吸收抑制剂。

血脂明显升高的高危患者还可以用PCSK9抑制剂，远期可延缓冠状动脉粥样硬化的进展，避免急性心肌梗死的再次发生。

溶栓药物

溶解栓塞血管的血栓，须在医院密切监护下应用。

手术治疗

经皮冠状动脉介入治疗

适于症状发生12小时以内并有明确心电图征象的患者。需要在具备心导管室的医院由有经验的医师操作治疗。

根据阻塞情况介入后行球囊成形术、支架植入术等，尽管总体治疗费用偏高，但与溶栓治疗相比，介入治疗的血管开通率更高，适应证更广，出血并发症更少，因此对急性心肌梗死病人，更建议优先实施介入治疗。

紧急冠状动脉旁路搭桥术

用于介入治疗失败或溶栓治疗无效的患者，或合并需要外科纠正的机械性并发症的患者。手术操作复杂，创伤较大，相应的手术相关风险也较大。

中医治疗

中医在急性心肌梗死时以回阳救逆、活血化瘀为治疗原则，常用于方剂中的药物有附子、丹参、红花、人参等药物。但急性心肌梗死期间病情危笃，一般不建议选择中医治疗。

前沿治疗

干细胞治疗用于修复梗死后的心肌功能，目前尚处于实验室研究阶段。

预后

急性心肌梗死的预后通常与心肌梗死范围、梗死部位是否建立其他供血途径、治疗是否及时有效有关。

溶栓治疗的病死率约8%，介入治疗病死率约4%。单纯心肌梗死的患者，若治疗及时有效，可恢复正常生活。

若急性心肌梗死期间出现并发症，病情好转后并发症可能持续存在时间较长。如既往存在其他疾病，尤其是心脑血管疾病的患者，死亡风险相应增加，预后较差。

治愈性

急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）严重时引起心肌缺血坏死的阶段，在此阶段，坏死的心肌尚无有效治疗手段恢复，且由于冠心病的病因无法根治，急性心肌梗死实际无法“治愈”，患者有再次发生心肌梗死的风险。

对于该病来说，积极配合医生进行治疗，缓解症状、控制病情进展是治疗的主要目标。

危害性

·        可诱发室颤等恶性心律失常、心脏破裂，导致患者死亡；

·        梗死如累及乳头肌，可引起二尖瓣脱垂、关闭不全，继而引起心力衰竭，可致患者死亡；

·        可引起心室附壁血栓脱落，引起多脏器栓塞，严重者可致死；

·        坏死的心肌失去功能，可遗留心功能不全及各种心律失常，影响患者生活质量；

·        可引起心肌变薄，在血压下膨出为室壁瘤，可导致心功能不全、血栓栓塞和心律失常。

康复

急性心肌梗死后的患者，根据梗死范围、心功能情况，制订个体化的心脏康复计划，包括饮食、运动等，有利于患者各项功能的尽快恢复。

并发症

急性心肌梗死发作时，常诱发全身多器官的变化，伴随一个或多个疾病表现，如心律失常、心力衰竭等心脏疾病常以并发症的形式出现在急性心肌梗死的发病过程中。

心律失常

由于急性心肌梗死的发生，梗死部位所支配的心肌不能正常工作，心脏正常收缩节律改变，从而出现心律失常。严重的心律失常引起全身供血功能异常，从而危及生命。

心力衰竭

梗死部位以外的心肌因梗死后负荷过大，大面积功能丧失，不能有效泵血，全身血液不能有效循环，危及生命。

休克

由于心脏功能异常，全身循环障碍，血液不能有效传达至全身，多器官缺血缺氧，为急性心肌梗死引起死亡的必然阶段。一旦发生，即使医护人员全力抢救，仍有极大可能出现死亡。

日常

急性心肌梗死发生后的2个月内，患者再次发作或死亡的风险较高，需严格生活管理，坚持终生服药观念，定期医院复诊。

家庭护理

患者

规范用药

应根据医生开具的处方，每日按时服药，听从医生意见调整用药方案。

·        对于患有慢性疾病的患者，如糖尿病、高脂血症、肾功能不全等，坚持终生服药理念，严格按照医嘱服药。

·        对于患有高血压、冠状动脉粥样硬化、心律失常、心力衰竭等心功能疾病患者，即使无明显症状，不可擅自调整药物剂量或停药。

适当运动

每日适当运动，循序渐进。由床上平卧渐渐过渡到能够坐在床上，再能够站立于床旁，之后再于他人辅助下缓慢行走，直至长距离行走。

规律作息

避免熬夜。关注天气变化，适时添减衣物，避免受寒。

家属

经常与患者沟通，疏导患者情绪，避免患者情绪波动过大。

日常生活管理

休息

本病发作急性期12小时内，患者绝对卧床休息，家属不宜频繁打扰其睡觉。

运动

若无并发症发生，24小时后可在床上适当行上肢活动，以不觉劳累为度。若病情稳定，72小时后可于床旁短时间站立，之后逐渐转化成步行。

饮食

清淡易消化、低脂饮食，控制血脂，延缓冠状动脉粥样硬化的进一步发生。若患有高血压、糖尿病，还应控制血糖，低盐饮食。

强调植物性食物，比如地中海饮食，多食水果、蔬菜、全谷类、豆类和坚果，少食饱和脂肪酸、胆固醇和钠，其有助于控制体重、血压和胆固醇。

饮食推荐

·        每周吃一到两份鱼也是有益的；

·        多食水果、蔬菜、全谷类、豆类和坚果

饮食禁忌

·        饮酒适度：《中国居民膳食指南》中建议所有年龄段女性和65岁以上男性每天最多喝一杯，65岁及以下男性每天最多喝两杯。这里的一杯酒约等于350ml啤酒或140ml葡萄酒。

·        控制进食鸡蛋数量：《中国居民膳食指南》中建议一般成人每周吃鸡蛋不超过7个，如果胆固醇高可以适当减少吃鸡蛋数量。

日常病情监测

建议患者日常监测自身血压、心率。高血压、心律失常既是急性心肌梗死发生的危险因素，也是急性心肌梗死发生后的并发症。自测血压、心率能够尽早了解心脏功能情况，一旦出现异常，及时就诊。

特殊注意事项

急性心肌梗死发生的极早期即可能出现心源性猝死，及时就诊是挽救生命的重要手段。若等候救护车期间出现心跳骤停，及时行心肺复苏，可有效挽救生命。

预防

急性心肌梗死是各种原因阻塞冠状动脉造成心肌缺血坏死的疾病，栓子阻塞、管腔缩窄、血管弹性丧失、物理因素压迫等均可能造成本病。某种程度上说，本病的发生是很多慢性疾病的果，而非因。积极治疗已有慢性疾病是预防本病的重要手段。

冠状动脉粥样硬化是急性心肌梗死发生的重要前提。冠状动脉粥样硬化发生后，冠状动脉收缩和扩张能力减弱。当血栓、脱落斑块等阻塞血管时，心脏扩张冠状动脉、保证分支血供的能力降低，应对疾病的能力减弱，影响预后。

因此，维持冠状动脉血管弹性、避免体内血栓、脱落斑块的形成是本病的预防要点。

戒烟

香烟内含多种有毒物质，长期吸烟损伤血管内皮，血管弹性降低。

低脂饮食

血脂增高的患者，多余的脂肪粘附在血管管壁，使血管壁硬化，弹性降低；高凝血状态的患者，血管受到冲击后破损，易凝结出大量血栓。

关注天气

气候异常，血管痉挛收缩，冠状动脉供血骤然减少，应根据天气变化及时增减衣物。

控制情绪

情绪波动，支配血管收缩的神经不受控制，过度持久的收缩使心肌缺血，要避免情绪波动过大。

参考资料

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