北京时间8月25日，2018年欧洲心脏病学会（ESC）在德国慕尼黑盛大开幕。会议第一天，发布了第四版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》（EHJ）。
本次新定义的核心要点主要为新概念的添加、心肌梗死不同分型和热点问题的更新，以及新增疾病板块。
一、新概念
1.心肌梗死和心肌损伤的区别
◆心肌损伤：至少一个心肌肌钙蛋白（cTn）高于正常参考值上限（URL）第99个百分位数时，诊断为心肌损伤。如果cTn值有上升和（或）下降，考虑为急性心肌损伤。
◆心肌梗死：在心肌损伤的基础上，伴有心肌缺血的临床表现。
图1
2.心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别
（1）心脏手术
◆心肌损伤：基线cTn正常的患者，术后URL>第99个百分位数，或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值增加> 20%。
◆心肌梗死：诊断需在心肌损伤基础上具有心肌缺血临床症状。
（2）非心脏手术
◆心肌梗死：由于麻醉、镇静或止痛药，大多数患者的围手术期心肌梗死不会出现缺血性症状；基线的cTn值有助于确定手术前有慢性疾病的患者，以及在术中和术后高风险的患者（基线cTn升高）；患者术后cTn值升高越多，心肌损伤风险越大，因此，建议对高风险患者进行cTn检测，并结合术前结果确定急、慢性病因。
除cTn升高之外，因无临床缺血症状，诊断心肌梗死需结合术后相关检查（如心电图ST段动态监测、反复发作的缺氧、低血压、心动过速或影像学证据）。
◆心肌损伤：在缺乏急性心肌缺血的证据时，急性心肌损伤的诊断更合理。
3.考虑电重塑（心脏记忆）在心肌梗死评估中的意义
心房颤动、快速心室率或阵发性室速等快速性心律失常患者，可在无冠心病的情况下出现ST段压低或T波倒置。目前，这种现象出现的确切机制未明，但心脏记忆的观点可部分解释（心脏记忆现象：在一段时间的激动顺序改变后恢复窦性节律时，所出现的持续性T波改变）。
因此，新发心房颤动患者，不可仅因基线cTn升高和新发ST段压低诊断为2型心肌梗死。
在这种情况下，显著的临床缺血症状、缺血症状与房颤发作顺序、cTn的动态变化和影像学/血管造影检查结果，都可为心肌梗死提供诊断线索。但是，如果没有明确的临床缺血症状，cTn升高的原因仍需归类于心肌损伤。
4.应用心脏磁共振（CMR）明确心肌损伤的病因
指南中推荐应用CMR明确心肌损伤的病因，CMR图例如图2所示。
图2：瘢痕区（白色箭头）的不同形态分为缺血性和非缺血性；通常，典型缺血型瘢痕/纤维化（上层）从心内膜延伸至心外膜（心内膜下非透壁瘢痕与透壁瘢痕）；反之，非缺血型瘢痕/纤维化（下层）可见于心外膜、中层或右心室的插入点。
二、心肌梗死定义更新要点
1.1型心肌梗死
强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。
图3
2.2型心肌梗死
由于氧供需失衡导致与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关；冠心病的合并存在与否，与预后和治疗方案相关。
图4
图5
按照以下流程鉴别2型心肌梗死与心肌损伤：
通常情况下，稳定的cTn（变化范围≤20%）提示慢性疾病；cTn升高/降低并未伴随临床心肌缺血的体征和（或）症状，提示急性心肌损伤（如急性心衰、心肌炎）；cTn升高/降低伴随临床心肌缺血症状，提示急性心肌梗死。
图6
3.4-5型心肌梗死
强调重点鉴别围术期心肌损伤与心肌梗死：4a型为PCI术后再梗死，4b型由支架内血栓导致，4c型为再狭窄所致；5型为CABG相关。
4.急性心肌梗死症状发作后的cTn动态变化
心肌损伤后cTn释放入血液循环需要一定时间达峰后逐渐下落。在症状发作初期，cTn检查结果与样本采集时间密切相关。因此，不能因cTn的较小变化则认为心肌梗死。
同时，许多并发症也可导致患者基线cTn数值上升（特别是hs-cTn）需注意。此外，围术期不同时期cTn的变化情况可用于鉴别急、慢性事件（图7）。
图7
5.心电图Q波和J点的判断
可根据心电图判断Q波和J点，示例图如图8所示。
图8：箭头1所示为Q波的起始，箭头2所示为ST段起始（J点）。
三、新增章节
1.心碎综合征（TTS）
◆TTS临床表现类似急性冠状动脉综合征，多数出现ST段抬高（44%），通常伴有cTn的改变（95%），但峰值较低，与大范围的心电图改变或左心室功能障碍不符。
◆如患者临床表现、心电图异常与cTn的升高程度不成比例，左室壁运动异常的分布与单个冠状动脉分布不相关时，高度怀疑TTS。
◆需冠状动脉造影和心室造影来明确诊断。
2.冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）
MINOCA诊断类似心肌梗死，需有至少一个可导致心肌细胞损伤的缺血因素，需排除非缺血原因，如心肌炎。同时，需确保未忽略任何阻塞性冠心病（如自发性冠状动脉夹层）。
3.无症状或未识别心肌梗死（Silent MI）
符合以下任一标准即可诊断：
◆在无缺血性病因的情况下，伴随或非伴随症状的病理性Q波；
◆影像学检查证明具有与缺血病因一致的存活心肌丢失；
◆病理解剖学证实的既往心肌梗死。
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