胃癌临床实践肿瘤
手术原则（GAST-C）
GAST-C,1/2
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N分类的确定
●通过CT扫描（胸部、腹部和盆腔）±EUS（如果CT上没有见到远处转移）确定病灶的范围。
●如果患者正考虑接受手术切除而不行术前治疗，对于那些术前影像学检查为cT3和/或N+的患者，腹腔镜1可能有助于发现放射影像学没有发现的远处转移。如果腹腔镜和细胞学检查同步施行，还应行腹腔冲洗。
●对于接受术前治疗的患者，应考虑行基线腹腔镜检查和腹腔冲洗。
●腹膜细胞学检查结果阳性（在无肉眼可见的腹膜种植情况下施行）的患者，预后差，归为pM1。2
Siewert分类
●对于所有侵及食管胃结合部（EGJ）的腺癌患者，均应评估Siewert肿瘤类型。3,4
►Siewert Ⅰ型：下段食管腺癌（通常与Barrett’s食管相关），中心位于食管胃结合部解剖位置上1-5cm。
►Siewert Ⅱ型：在EGJ部位的真正贲门癌，肿瘤中心位于EGJ 上1 cm 至下2 cm范围。
►Siewert Ⅲ型：贲门下腺癌，肿瘤中心位于EGJ下2-5 cm，由下往上侵犯EGJ及食管下段。
●Siewert Ⅰ型和Siewert Ⅱ型的治疗在NCCN食管和食管胃结合部癌指南中描述。
●Siewert Ⅲ型病灶被视为胃癌，因此应按照NCCN胃癌指南所描述的进行治疗。部分病例可能需要额外行食管切除以获得足够的安全边距。3,5,6
定义为无法通过手术切除治愈的标准
●局部晚期
►肿瘤侵犯肠系膜根部或影像学检查高度怀疑或经活检证实存在腹主动脉旁淋巴结转移。
►肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。
●远处转移或腹膜种植（包括腹膜细胞学检查阳性）。
可切除的肿瘤
●Tis或局限于粘膜层（T1a）的T1期肿瘤7可能适合行EMR（内镜下粘膜切除术，在有经验的治疗中心进行）。8
●T1b-T39：应切除足够的胃以获得镜下切缘阴性
►远端胃切除术
►胃次全切除术
►全胃切除术
●T4期肿瘤需要连同累及的组织结构整块切除
●胃切除术应包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结（D1）和那些沿腹腔轴分布、按所处血管命名的淋巴结（D2），目标是至少检出16个或更多的淋巴结。10-12
►D1和D2淋巴结清扫的定义
◊D1清扫需要切除胃和大网膜及小网膜(包括沿贲门左右、沿胃小弯及胃大弯、沿胃右动脉的幽门上、和沿幽门下区分布的淋巴结)
◊D2清扫是在D1清扫基础上，再清扫沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉和脾动脉分布的淋巴结。
●除非脾脏受累或发现广泛的脾门淋巴结转移，否则不建议常规行脾切除术。13
●部分选择性患者（尤其是可能需要行术后放化疗的患者），可以考虑放置喂养管。
姑息性操作
●对于无法治愈的胃癌患者，胃切除术仅用于缓解症状（如，梗阻或无法控制的出血）。
●不需要行淋巴结清扫。
●对于存在胃出口梗阻的患者，如果全身状况可以耐受手术并且预后尚可，胃空肠吻合术（开放或腹腔镜下）优于放置腔内支架。14
●可考虑行胃造口术和/或放置喂养管。
GAST-C,2/2
参考文献
胃癌遗传风险评估原则（GAST-D）
GAST-D,1/7
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高危综合征需进一步行风险评估的标准：1-6
●符合以下一个或多个条件的个体，建议转介至肿瘤遗传专业人士：
►胃癌患者，发病年龄小于40岁
►胃癌患者，发病年龄小于50岁，同时有1名一级亲属或二级亲属患胃癌
►胃癌患者，无论在什么年龄发病，同时有2名或2名以上一级亲属或二级亲属患胃癌
►同时患胃癌和乳腺癌，其中有一种肿瘤是在50岁前确诊
►胃癌患者，无论在什么年龄发病，同时有乳腺癌的家族史，有1名一级亲属或二级亲属在50岁前确诊乳腺癌
►胃癌患者，无论在什么年龄发病，同时有幼年性息肉或胃肠息肉病的家族史
►胃癌患者，无论在什么年龄发病，同时有林奇综合征相关癌症（结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌或泌尿道癌）的家族史
或存在以下一种家族史：
►1名近亲中存在已知的胃癌易感基因突变
►有1名在40岁以前确诊胃癌的一级或二级亲属
►有2名患有胃癌的一级或二级亲属，其中有1名在50岁前确诊
►有3名患有胃癌的一级或二级亲属，不论其发病年龄如何，或
►一名患者患胃癌和乳腺癌，其中有一种肿瘤是在50岁前确诊，1名近亲存在幼年性息肉或胃肠息肉病
GAST-D,2/7
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风险评估/遗传咨询1-6
●在大部分的胃癌发病被认为是散发的同时，据估计其中有5%-10%的胃癌发病有家族因素成分，并且有3%-5%与遗传性肿瘤易感综合征相关。强烈建议在进行基因检测前和检测结果出来后进行遗传咨询/患者宣教。对于可能符合遗传综合征标准的患者，遗传咨询师、医学遗传学家、肿瘤科医师、胃肠内科医生、外科医生、肿瘤科护士或其他具有癌症遗传学专业知识和经验的卫生专业人士应尽早参与辅导。风险评估和遗传咨询应包括：
►详细的家族史
►详细的用药史及手术史
►针对相关的表现的检查
►心理评估和支持
►风险辅导
►教育支持
►讨论基因检测
►知情同意
●识别家族中是否存在致病基因突变的最有效策略是对一名患有癌症的近亲进行检测。如果亲属不愿意或不能进行检测，然后再考虑对一名未发病的亲属进行检测。有关遗传咨询和检测的详细讨论可参见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌》和《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
●近亲定义为一级、二级或三级亲属。一级亲属包括父母，兄弟姐妹和子女；二级亲属包括祖父母、姑姨、叔伯舅；三级亲属包括堂（表）兄弟姐妹和（外）曾祖父母。
GAST-D,3/7
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与胃癌发病风险增高相关的遗传性癌症易感综合征
●遗传性弥漫型胃癌
►这是一种常染色体显性遗传的综合征，特征是在年轻时发生弥漫型（印戒细胞）胃癌。7,8在30%-50%的病例中，发现存在CDH1基因（编码细胞粘附分子E-Cadherin）截断突变。9该综合征患者在整个生命过程中，至80岁发生胃癌的风险概率男性预计为67%，女性为83%。10诊断胃癌的平均年龄是37岁。携带CDH1突变的女性患小叶型乳腺癌的风险较高。这类患者应该转介至具有专注这领域的多学科团队的中心。该团队应包括擅长上消化道肿瘤手术的外科医生、消化内科医生、临床遗传学专家、营养学专家以及心理咨询师或心理科医生。
►当符合以下任一标准，应考虑行CDH1突变的遗传学检测：*
◊一个家族中2名胃癌患者，其中一名患者确诊弥漫型胃癌（DGC）时的年龄在50岁以前
或
◊有3名一级/二级亲属患DGC，无论什么年龄发病
或
◊诊断DGC时年龄小于40岁，无家族史
或
◊具有DGC和小叶型乳腺癌的个人或家族史，其中一种肿瘤是在50岁前确诊
●林奇综合征
►林奇综合征的个体有1%-13%的风险发生胃癌，且亚洲人群风险高于西方人群。胃癌是这些患者第二常见的结肠以外肿瘤，位居子宫内膜癌之后。林奇综合征的个体罹患其他癌症的风险也增加：见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌。
●幼年性息肉病综合征（JPS）
►JPS的个体如果波及上消化道，则一生中有21%的风险患胃癌，主要见于SMAD4基因突变携带者。JPS的个体罹患其他癌症的风险也增加：见NCCN遗传/家族性高风险评估：结直肠癌。
●黑斑息肉综合征（PJS）
►PJS的个体有29%的风险发生胃癌，PJS的个体罹患其他癌症的风险也增加：见NCCN遗传/家族性高风险评估：结直肠癌。
●家族性腺瘤样息肉病（FAP）
►FAP的个体，除轻表型FAP（AFAP）以外，一生中有1%-2%的风险发生胃癌，FAP/AFAP的个体罹患其他癌症的风险也增加：见NCCN遗传/家族性高风险评估：结直肠癌。
脚注：
*.经许可转载和改编自Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, etal. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management and directions for future research. J Med Genet 2010;47:436-444。
GAST-D,4/7
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筛查建议
尚没有充分的证据表明监测遗传性癌症综合症与胃癌发病风险相关，但是提议了以下指南。这些癌症综合征中的每一个都与一些其它肿瘤的发病风险增高相关，其中有一些在其它NCCN指南中说明。
GAST-D,5/7
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筛查建议（续）
GAST-D,6/7
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其它遗传性癌症易感综合征列于下表，可能亦与胃癌发病风险增高关。然而，没有充足的证据表明应对存在这些综合征的人群进行胃癌监测。
GAST-D,7/7
参考文献
食管胃癌的多学科团队治疗原则（GAST-E）
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1类证据支持联合多种治疗手段（综合治疗）对局限性食管胃癌有效。1,2,3NCCN专家组鼓励由参与这组患者治疗的所有学科的成员共同制定多学科治疗决策。
当做到以下几点，可使局限性食管胃癌患者获得最好的综合治疗：
●相关机构和来自相关科室的人员应常规共同对患者的详细病史资料进行分析。鼓励经常召开会议（每周1次或每两周1次）。
●最好每次会议都鼓励所有相关学科积极参与，包括：肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、肿瘤放射科、放射科和病理科。此外还欢迎营养科室人员、社会工作者、护士、姑息治疗专科医师和其它支持学科参加。
●在进行充分的分期后才能确定最佳的长期治疗策略，最理想的状况是在还未进行任何治疗之前就确定。
●在作出合理的治疗决策时，对精确的医疗数据进行联合分析比阅读报告更有用。
●将多学科专家小组对单个患者提出的统一建议整理成简要文件，可能是有帮助的。
●多学科专家小组提出的建议对负责特定患者诊治的主要医师团队可能都有参考价值。
●再次陈述一些选择性患者治疗后的结果，于整个多学科团队来说，可能是一种有效的教育方法。
●积极鼓励在多学科会议期间，定期回顾学习相关文献。
参考文献
1.Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, etal. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355(1):11-20.
2.Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, etal. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 1999;281(17):1623-1627.
3.Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, etal. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345(10):725-730.
END
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