卵巢“巧克力囊肿”和子宫腺肌病同是子宫内膜异位引起的疾病。
子宫腺肌病是种多发生于40岁以上经产妇的常见病，是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。按子宫肌层病灶的分布特点，子宫腺肌病分为弥漫型和局限型两种。剖开子宫腺肌病子宫，宫壁可见肌层明显增厚、变硬，在肌层中见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔中偶见陈旧血液。
子宫腺肌病的声像表现中，最具特征性的表现是：受累肌层回声增强不均匀，见紊乱的点状或条索状强回声，间以蜂窝状小低回声区（对应病理解剖上的微囊腔），有时可见散在的直径仅数毫米的小无回声区。
异位内膜在在卵巢皮质内生长、周期性出血，形成单个或多个囊肿，典型情况下，陈旧性血液聚积在囊内形成咖啡色粘稠液体，似巧克力样，故俗称卵巢“巧克力囊肿”。卵巢“巧克力囊肿”大小不一，一般直径为数厘米。
图1 典型卵巢“巧克力囊肿”声像图：直径4cm的囊性包块，壁稍厚局部不规则，囊内回声呈“毛玻璃”样
图2 典型子宫腺肌病声像图：子宫后壁明显厚于前壁，后壁肌层见紊乱的点状或条索状强回声，间以蜂窝状小低回声区，且可见一直径数mm的小囊（较少见情况）
卵巢“巧克力囊肿”和子宫腺肌病同样是子宫内膜异位引起。异位子宫内膜在卵巢内可形成直径数厘米的囊肿，而异位子宫内膜在子宫肌层内只会形成微囊腔或直径仅几毫米的小囊腔吗？异位子宫内膜在子宫肌层内可以形成卵巢“巧克力囊肿”那样大小的囊肿吗？
研究发现，子宫腺肌病肌层中的异位子宫内膜生长、周期性出血，可以形成类似卵巢“巧克力囊肿”大小的囊腔。
早在1908年，Cullen首先描述子宫腺肌病子宫肌层病灶的囊性表现。Cullen在5个手术切除的子宫标本的肌层中，发现直径10mm以上的囊腔，囊腔内为巧克力样陈旧血液，囊内容物检出子宫内膜腺体及间质。近年来文献中，把这类有别于经典子宫腺肌病的特殊类型子宫腺肌病，称作为子宫囊性腺肌病（uterine cystic adenomyosis）。
下面通过Brosens 等以及Manta等报告的两个病例个案的学习，来认识子宫囊性腺肌病这种少见的特殊类型的子宫腺肌病。
Case 1
一13岁女孩，因盆腔痛、间歇性阴道流血十个月而行盆腔超声检查。经腹盆腔超声检查所见：子宫肌层内见一个直径约3cm的厚壁卵圆形囊性包块，包块内回声呈液-液分层征（见图3）。盆腔MR检查所见：子宫增大，左侧宫壁肌层内见一直径为3cm的卵圆形厚壁出血性包块，包块与宫腔无联系（见图4）。结合临床表现考虑为异位子宫内膜出血所致，患者口服避孕药假孕治疗，盆腔痛、阴道流血症状明显缓解，6个月后超声复查，宫壁内囊性病灶明显缩小，直径不到1cm（见图5）。
图3 子宫肌层内见一个直径约3cm的囊性病灶，内部回声呈液-液分层征
图4 盆腔MR扫查，子宫壁见一个直径3cm的囊性病灶，不与内膜相联系
图5 假孕治疗6个月后复查盆腔超声，宫壁囊性病灶明显缩小，直径约1cm
Case 2
一20岁未产女性，慢性盆腔痛月经期加剧，经量增多多年，加剧3个月就诊。妇科检查：子宫增大，如孕10周大小，子宫压痛明显，活动度尚好。经阴道超声检查所见：子宫增大，前壁近宫底部肌层内见一个直径5cm的囊性病灶，内部回声呈毛玻璃样，该病灶周边及内部未见血流信号，双侧卵巢未见异常（见图6、7）。临床考虑为子宫肌瘤囊性变，拟行子宫肌瘤剔除术。术中所见：子宫前壁肌层探及一直径约5cm的卵圆形结节，外观似珍珠样（见图8）；剖开该结节，内为巧克力样粘稠液体，病理检查发现子宫内膜腺体及间质。
图6 宫前壁肌层见一个直径约5cm的囊性病灶，内部回声呈毛玻璃样
图7 囊性病灶周边及内部未见血流信号
图8 术中见该结节外观似珍珠样
图9 结节内部为巧克力样粘稠液体
小结
子宫囊性腺肌病，这种特殊类型的子宫腺肌病临床少见，其症状与经典的子宫腺肌病相似无特异性，囊性病灶声像表现与卵巢“巧克力囊肿”相似，MR表现为子宫肌层内出血性囊性病灶。因该病少见，临床多误诊，如以上Case 2。
认识子宫囊性腺肌病概念，一旦他日工作中奇遇子宫“巧克力囊肿”，不至于擦肩而过，可第一时间正确诊断。
参考文献：
1.沈铿，马丁.妇产科学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2015.
2.Brosens I, Gordts S, Habiba M, BenagianoG. Uterine Cystic Adenomyosis: A Disease of Younger Women. J Pediatr AdolescGynecol. 2015 Dec;28(6):420-6.
3.Manta L, Suciu N, Constantin A, Toader O,Popa F. Focal adenomyosis (intra-mural endometriotic cyst) in a very youngpatient differential diagnosis with uterine fibromatosis. J Med Life. 2016Apr-Jun;9(2):180-2.
4.Green LJ, Sokhi T, Balogun M, Ganesan R,Myometrial cysts: A case series, Case Reports in Women’s Health (2019)
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