治疗“呼吸四病”的点滴体会 呼吸四病即感冒、慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病。从临床表现来看，四病以慢性支气管炎为中心，病理上相互关联。慢性支气管炎的诱发因素 80%以上是由感冒进一步发展则为肺气肿，久则肺循环障碍，右心室肥大，发展为肺源性心脏病。中医学有关这类病症的摘述大多见于咳嗽、气喘、痰饮等范畴。其发病率占全国人口 38%左右，50岁以上老年人患病率为 12.9%。我国北方某些医院冬季门诊，慢性气管炎病人几乎占一半，可见其危害之大。
一、咳嗽
肺为娇脏，位置最高，职司呼吸，最易感受外邪。“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”故感冒为病，有从呼吸道入侵，有以皮毛受邪，感冒之症，除呼吸道症状之外，又有形寒、发热、头痛、体痛、食欲不振等全身症状，此属表卫证，只需解表，表邪得解，则咳自止。但有的感冒单以咳嗽为主症，全身证虽已解除，独咳嗽不止，则以治咳嗽为要。
咳嗽为一种保护性反射，是机体驱邪的本能，邪正相搏，赖肺津裹邪而为痰，肺气冲击而为咳，痰随咳出，邪得外泄。故宣肺去痰，是协助机体驱邪外出的一种治法。
本人选用宣肺祛痰之品，组成“咳嗽通方”（杏仁、贝母、前胡、桔梗、甘草），或选加紫菀、款冬花、百部、白前等；
痰黄肺热者加黄芩、黛蛤散；
痰稀白肺寒者加白芥子、生姜；
口干黏腻肺燥者加沙参、天花粉、芦根；
苔腻痰多者加制半夏、陈皮、茯苓。
风邪袭肺，其风邪从现代角度看还包括病毒、细菌、过敏源和受污染的空气等。感冒咳嗽初起，除用上方外，并加入抗病毒和抗感染的板蓝根、蒲公英等，还可提高疗效。但此类药物性味偏于苦寒，不宜用于风寒咳嗽及有胃寒之体者，可加陈皮、生姜，或加桂枝，则可制苦寒之弊。
咳嗽延久不愈可加入性味较平和，而又具有抗感染、抗病毒、祛痰、镇咳等多种作用的虎杖、平地木等。倘再加入能增强体内白细胞吞噬能力和提高备解素，调动机体免疫的鱼腥草，则疗效更可提高。
病案：痰热化燥，血络瘀滞
李某，女，33岁，征澄路 3号。久咳宿根 6年，由于分娩时感冒咳嗽初起，后此，咳嗽不时复发，此次咳嗽气急逾旬日，夜间痰鸣口渴，苔薄微黄，脉滑，舌有紫气。风邪引动宿痰，逐渐化热化燥，肺络瘀滞。
处方：光杏仁 12g，桔梗 6g，前胡 10g，浙贝母 6g，款冬花 10g，炙苏子10g，天花粉12g，南北沙参各12g，炒黄芩10g，平地木20g，虎杖15g，生甘草3g。
服 3剂有效，接服 3剂，咳嗽气急均平，后随访半年未复发。
按：临证用方不可只对症状，不知辨证，呆用其方。如本例若用治咳常用之麻黄、细辛、半夏则失之温燥，非所宜也。现用“咳嗽通方”加苏子、款冬花降气化痰，沙参、天花粉生津润燥，黄芩、虎杖、平地木清肺活血和络，热清肺润，痰化瘀消，收效明显。
二、痰饮
久咳咯痰多者为痰饮，浊腻者为痰属热，清稀者为饮属寒，痰与饮每多混杂，欲辨寒热虚实，应结合四诊，前言邪随痰出，病可速已，何故又患其痰多？据西医理论说，感冒咳嗽，气管黏膜无损，邪撤痰净则病安。久咳者，气管黏膜受损，黏液分泌增多，这种过多的分泌物，在某种不同的转化过程中，渗出于肌腠为肤肿，渗出于肠道为泄泻，渗出于气管则为痰，只是部位不同，而病机都属脾虚，故称脾为生痰之源。气管壁纤毛萎缩，蠕动缓慢，痰滞难出，故称肺为贮痰之器。久嗽者，痰源源不绝而去，肺阴必伤；久咳者，欲图冲击顽痰，声嘶力竭，肺气必伤。母病及子则伤肾，子盗母气则伤脾。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”故内伤咳嗽以脏腑功能失调为主。前人谓：“咳嗽不止于肺，亦不离于肺也。”此说最为中肯。“肺合大肠”，说明肺与大肠的功能前人早就观察到其内在联系。内伤咳嗽，未必纯虚，曰痰曰饮之实邪由虚而生，故本虚标实者居多。治肺无效，通泻大肠，先去实邪兼调补脏腑虚方，临床有治愈之例。
病案：脾虚生痰，痰饮留肺
继母钱氏，年 54岁，1949年秋，沐浴后当风受寒，久咳不已，成为痰饮，痰略多，但无咯血。吾父通中医，常自处方，我行医未久，偶令我开，父必修改。治疗 1年多无好转。余查阅《皇汉医学》见桔梗白散之应用巴豆之治效，欲试之又畏其猛烈，又顾效方难得，即以试之，惟巴豆制霜，油必去净，用量适宜，煮备绿豆糯米粥汤，绿豆可解巴豆毒，粥汤可以止腹泻，以防急切之需。于早晨空腹服药，半天泻下六七次，泻时腹痛，泻后疲乏，服绿豆糯米粥两天以和胃气，咳逆咯痰顿减。其苔白、脉缓，属脾肺虚寒，并用“止咳六君汤”（党参、白术、干姜、制半夏、桔梗、茯苓、款冬花、五味子、核桃肉、炙甘草），连服 15剂，改服香砂六君子汤合金匮肾气丸而得根治。
按：《金匮要略》痰饮门，用桔梗白散泻下有效者，其理可能为通过巴豆的泻下作用，黏膜组织的渗出机能，改变为吸收机能。以后服止嗽六君汤、金匮肾气丸属于补虚固本的进一步调治。
近十余年来，医刊每见用巴豆制剂内服，治疗白喉，可使假膜脱落，稠痰排出，疏通气管，挽救窒息。而保赤散中亦有巴豆霜，故推测肺与大肠相表里是有一定道理的。
三、气喘
气喘是由气管炎发展引起的支气管狭窄、痉挛继而通气发生困难的表现。前人有“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤咳而不喘”之论，近代学者认为慢性气管炎病人属脾肾阳虚者多见，曾有人通过 ACTH实验及 17-羟类固醇含量测定，慢性气管炎病人垂体 -肾上腺皮质功能变化，发现均有不同程度的衰退表现。故初步认为中医肾虚（阳虚）可能与垂体 -肾上腺皮质功能低下有关。但气喘与哮喘、气短三证常互见。
《医宗必读》描述说：“喘者促促气急，喝喝有声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽急，而不能接续，似喘而无痰声，亦不抬肩……哮与喘相类……以痰结喉间，故呀呷作声。三证应当详辨。”哮与喘息，喉间有痰鸣声者，病变在支气管，实证居多。
寒喘用三拗汤、射干麻黄汤，挟水饮者用小青龙汤，热喘者用麻杏石甘汤、定喘汤。
麻黄能扩张支气管，为对症治疗之品。热喘而伴有肝阳上亢者（尤其是高血压病病人）麻黄忌用，可用地龙代替。短气、呼吸不能接续者，以严重的肺气肿居多，属虚证。肾阳虚者用金匮肾气丸加淫羊藿、补骨脂、核桃肉；肾阴虚者用都气丸加灵磁石、紫石英、肉苁蓉。
西医学对严重的喘息证，很重视于肺源性与心源性的鉴别，事关生死，岂能忽视，严重的气喘，往往气喘与气短并见，不得平卧。
如《金匮要略》说：“咳逆倚息不得卧，其形如肿，谓之支饮。”又说：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”前者很像是心源性喘息，由水饮凌心，后者犹如肺源性喘息，水饮射肺所致。气喘见气短难以接续，汗出心慌，舌淡脉虚无力，均属危急重候。
除配合西医抢救外，我常用生脉散为主，以人参强心扶正，五味子摄纳肾气，偏于阴虚者用吉林人参，偏于阳虚者用东北红参，喘甚气不归原者用蛤蚧尾，大汗亡阳者加芪附龙牡以回阳救逆。
病案：中虚气陷，肾不纳气
李某，男，54岁，商业局干部。初诊：1977年 7月。
患慢性支管炎、肺气肿、胃下垂等疾已 3年，病休 1年余。病人易感冒，犯则咳喘加剧，痰多。现当缓解期，亦动则气喘，晨起痰较多，平常吐涎沫，胃纳尚可，餐后脘胀，卧床片刻，脘胀乃舒，苔薄腻，脉缓滑。拟方益气健脾，补肾纳气。
处方：党参 12g，炙黄芪 12g，炒白术 10g，炒枳壳 10g，炒陈皮 6g，制半夏10g，白茯苓12g，五味子6g，淫羊藿12g，淡苁蓉12g，补骨脂12g，防风6g，炙甘草3g。
服药 5剂，其效不显，窃以为慢性病，非旦夕能效，乃坚守上法，稍做随症加减，宗补中益气之意，共服百余剂，喘减痰少，体力转好，3年来仅轻度发作，偶患感冒，也易治愈。
按：本例为肺脾肾均虚，肺虚则卫气不固，易患感冒，故用玉屏风散益气固表，减少感冒的易发性；脾为生痰之源，故用六君子汤健脾化痰；动则气喘，肾不纳气，故用五味子、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂等补肾纳气。有人认为肺胀即西医学所说的肺气肿，举《百一选方》皱肺丸为治，认为方中“五味子酸收敛肺纳气，人参大补肺中元气，二味相辅，对肺胀的治疗，可谓大体已备。推测其意，人参、五味子一补一敛，可使松弛的肺泡组织，弹力恢复，膨胀的肺泡，再度收缩，残气可出，肺胀可治。余浅见所及，五味子功用并不止于此，其酸敛之功，可使扩大的黏液腺缩小，分泌物减少，使气管通畅。方中一味枳壳，取其宽中理气，缓解餐后脘胀。现代药理研究，能加强肌张力，作用于气管则排痰有力，作用于胃则改善下垂，与诸补气药同用则补而不滞。
病案：心肺两虚，大汗亡阳
陈某，男，69岁，1979年 11月 15日入院。患慢性咳嗽气急 6~7年，继发冠心病。近 3天咳嗽痰多，带有暗红色血液，食欲极差，恶心呕吐。服地高辛、氨茶碱已有较长时间。
西医诊断：①慢性支气管肺炎，肺气肿，继发感染；②冠心病，房颤，心功能不全 2~3级。
◎初诊：12月 2日。咳嗽咳痰不畅，胸闷心悸不宁，动则气喘，脉数而促，舌紫暗无苔，心营与肺津两伤，气血运行失度，清肃之令不行。治以养阴生津，益气活血，清肺化痰。
处方：太子参 12g，麦冬 10g，五味子 6g，南北沙参各 12g，制黄精 12g，丹参12g，广郁金10g，赤芍10g，瓜蒌皮12g，黛蛤散（包）20g，贝母6g，炙甘草3g，服 3剂。
◎二诊：12月 6日。烦躁吵闹 2天，现反昏沉嗜睡，余症同前，烦躁者心肝火旺，昏睡则须防痰蒙心包，西医诊断为肺性脑病。原方加入天竺黄10g，石菖蒲10g，豁痰开窍，服 3剂。
◎三诊：12月 16日。昨夜突然大汗淋漓，衣衫湿透，经 6~7小时不止，舌干，舌根灰焦，脉微细结代，至数难清。汗为心之液，大汗则气阴两耗，阴不内守，孤阳外越，阴阳离决，即在顷刻。急当回阳救逆，固摄涣散之气，以防暴脱。拟参附龙牡汤合生脉散加味。
处方：东北红参（另蒸冲）10g，生黄芪 30g，淡附片 6g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，五味子10g，麦冬肉10g，炙甘草3g。服1剂。
◎四诊：12月 17日。服药后大汗即敛，咳减，神情安泰，险关已渡，脉细略数，舌光无苔。心率 92次 /分，律齐，无期外收缩，心尖区 2级收缩期杂音，病情已稳定。拟方补益气阴。
处方：太子参 30g，麦冬 10g，五味子 6g，生黄芪 30g，南北沙参各 12g，肥玉竹12g，炙甘草3g。服 3剂。半个月后，会诊他病，顺便探访，病人于昨夜突然胃出血，血从口中涌出，吸入气管，窒息死亡。
按：本例芪附龙牡、生脉，挽阳于顷刻，已得良效，然而后来终因血决而致不救。但究其死亡原因，据报道：“在慢性支气管炎并发肺气肿的后期，尤其合并急性感染时……部分病人，可有消化道糜烂而引起大量出血。”中医分析：血流瘀滞，则可横溢，此其一；阴虚火旺，迫损血络，此其二。但在未发病时，较难正确诊断。
结语
（1）呼吸四病，应重视防治感冒，因感冒反复发作为呼吸四病进展的重要因素，老慢支合并肺气肿，大多就因新邪感染发病，“心肺两虚，大汗亡阳”案就是老慢支合并肺气肿、心脏病，也由新感引发加重，故对感冒不能不提高警惕。
（2）治疗问题：急性发作时以驱邪为主，邪去则培本。参阅文献可见老慢支以虚寒证居多数，病理变化主要涉及肺脾肾三脏，我认为应包括心脏，方更为全面。补肺应用玉屏风散，兼能固表而预防感冒；补脾宜用六君子汤，兼有化痰之效；补肾阳以金匮肾气丸，补肾阴以七味都气丸，均可变丸为汤剂，且可加入淫羊藿和平地木；补心以生脉散，在肺源性心脏病发生心衰或伴肺气肿时，酌情选用。本病用参因品种而异，太子参力较平和，仅用于补益心肺气阴；党参补中健脾；心衰虚脱之际，偏于阴虚用吉林人参，偏于阳虚用东北红参。若选用适当，其大补元气，挽救垂危之功，询非虚语。
（本文刊载于 1980年《苏州医学》第 2期 41页。并于 1980年 12月 15日，由苏州地区医学会推荐到江苏省中医学会，作为成立内科学会时首次学术交流资料）
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