经方一百首之五
目录：041、栝蒌薤白半夏汤；042、麦门冬汤；043、猪苓汤；044、泽泻汤；045、枳术汤；046、白虎汤；047、白虎加桂枝汤；048、白虎加人参汤；049、竹叶石膏汤；050、栀子豉汤，主要内容：051、茵陈蒿汤；052、泻心汤；053、半夏泻心汤；054、小陷胸汤；055、葛根芩连汤；056、黄连阿胶汤；057、黄芩汤；058、白头翁汤；059、大黄黄连泻心汤；060、大承气汤
041、栝蒌薤白半夏汤[组成用法]
栝萎实20～30g、薤白10～1g、半夏10～15g、白酒30～80毫升。水酒合煎，日三服。[方证]
1．胸中痞闷疼痛，呼吸不畅，胸痛彻背，咳嗽痰多，不能平卧。
2．舌质淡，苔白腻，脉沉滑。
[现代应用]
1. 以胸部疼痛为主诉的疾病，如冠心病、急性心肌梗死，心包积液、病毒性心肌炎、食管憩室、返流性食管炎、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎、乳腺小叶增生症、带状疱疹、胸部软组织损伤等。
2．急慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺部感紧、胸膜炎、自发性气胸、急慢性咽炎等呼吸道疾病，见有或咳或喘，呼吸不畅，痰多胸部闷痛者，有运用本方的机会。
[经验参考]
本方是痰浊型胸痹的主方，广泛用于以胸部疼痛为特征的疾病。冠心病心绞痛表现为刺痛或闷痛．临床多有使用本方的场合。如胡希恕治一?4岁女性，患心绞痛一年多．常胸前剧痛，每发作则不能平卧，呼吸困难，大汗出，大便干，口干不思饮，苔白厚，脉弦细。投以本方加桂枝、枳实、桃仁、陈皮、白芍、茯苓等，服药一月，胸痛止（《经方传真》）。呼吸系统疾病也同样可以出现胸痛，本方也一样大有用武之地。如矢数道明治疗一45岁妇女，患支气管炎高热、呼吸困难，两肺听到哮鸣音，心下硬，按之沂有跳痛。用大青龙汤、小青龙汤加杏仁、石膏，麻杏甘石汤等无效。五日间持续苦闷，咳嗽不止，坐卧不安，并且左胸出现刺痛连及背。根据“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，与栝婪薤白半夏汤。服用一日，诸症减轻，二日后热退，喘咳胸痛皆去，胸部所见亦消失而痊愈（汉方与汉药，8卷3号）。女性乳房疾病也常常出现胸闷胀痛而表现为本方证。如王秀玉治一女，34岁，右侧乳房内有—橄榄大小肿物．随月经周期而时大时小约两年，触之移动，肤色正常，渗为乳腺小增生。胸闷胀痈，素有悄志不畅史，易怒，难眠，舌质淡白，苔薄，脉弦细。投以本方加夏枯草、牡蛎、柴胡等，服药40剂，愈（《福建中医药》1988，1：41）。
临床应用本方常有加减。体丰面垢痰多嗜甘者，加陈皮、茯苓、胆星、竹茹、枳实（壳）等呼吸系统疾病痰多胸闷者与苏子降气汤合用；冠心病痰瘀互结者多与冠心二号方（丹参、红花、赤芍、川芎、降香）合用；痛甚唇紫者，加丹参、当归、葛根、红花、芍药；冠心病合并心功能不全者，与参附汤或生脉饮合用；肋间神经痛与四逆散或丹参饮合用再加当归、五灵脂；乳房包块与二陈汤合用再加穿山甲、王不留行；有热与小陷胸汤合用，或加用黄芩、连翘、栀子、石膏、百合、麦冬等；有外寒与半夏厚朴汤合用，或加用桂枝、生姜、细辛等；内有寒饮与苓桂术甘汤或苓甘五味姜辛汤合用。气虚之象较突出时，即使出现胸痛痰多等证，本方一般不得使用，可以考虑用升陷汤或补中益气汤。
本方与栝蒌薤白白酒汤均为治胸痹之方，只是主病的程度有轻重之别罢了。胸痹的主症是喘息咳唾，胸背痛，短气，伴有多痰或呕或吐，舌质暗苔厚腻之证。今由喘息咳唾而至于不能平卧，由胸背痛而至于心痛彻背，病情较栝蒌薤白酒汤更重。其中原由，由药测证，在于多了一味半夏。而仲师在《金匮要略》中有“支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水”的明训。所以运用本方，除了原文的指征外，关键在于见有咳而呕，痛而呕，或吐，或痰多等证。仲景栝蒌实之用，与煎煮时间长短、用何作为煎剂密切相关。栝蒌实在小陷胸汤中与他药用水同煎，取其清热涤痰滑肠之用；在枳实薤白桂枝汤中与桂枝、薤白仅用水煮数沸，取其通阳开痹、宽胸理气之用；在栝蒌薤白半夏汤中用白酒一斗与他药同煮，取四升，煎煮时间为三方中最长者，取其活血通脉之用。凡体质壮实者，栝蒌实用量宜适当加重，药后若轻泻一、二次，则见效尤速。患者常反映大便有粘痰物排出，同时咳痰明显减少。若体质不壮，栝蒌实不便重用者，常剂多服数日，效亦可期。另外，方中旦适当为今天之米酒、黄酒，而非老白干、二锅头之类的高度烈性洒，临床使用要注意。
[原文点睛]
胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤i之。（《金匮要略》第九篇第四条》）
栝蒌实一枚（捣）、薤白三两、半夏半斤、白酒一斗，上四味，同煎，取四升，温服一升，日三服。[注论精选]
山田椿庭：按不得卧，即条中之眼目，所以加半夏降逆气疏痰饮。盖栝蒌薤白白酒，通阴气之凝，温胸中之寒。本方大意亦同，但散阴寒之功稍劣，而降逆逐饮之力颇倍，是所以减薤白而加半夏也（《椿庭经方辨》）。
汤本求真：本条胸痹之下，当看喘息咳唾，胸背痛，短气之九字解，不得卧者，喘息咳唾、短气所使然。心痛即心脏神经痛，彻于背部，不外胸背痛之增剧者。故本方主治前方证之剧者，二者之异处，乃在半夏之有无，以是可见其治效矣（《皇汉医学》）。
陆渊雷：此条不云喘息咳唾短气者，省文也。且栝蒌薤白半夏汤，即前方（编者按：前方即栝蒌薤白白酒汤）加半夏一味，则前条之证亦为此条所有。故知不得卧者，喘息咳唾短气之甚也。心痛彻背者，胸背痛之甚也（《伤寒论今释》）。
042、麦门冬汤[组成用法]
麦门冬35~80、半夏10~15g、人参10~15g、炙甘草6～10g、粳米10～15g，大枣4～10枚。上六味，水煎，昼三夜一服。[方证]1．咳逆上气、咽喉不利、咯痰不爽。2．或劳嗽日久不愈、口干咽燥、日晡发热、手足心热。3．舌红少苔，脉虚数。
[现代应用]
1．咽炎、喉炎、百日咳、支气管扩张症、肺炎、肺结核、肺不张、急慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病出现干咳、咽喉不利时可用本方。
2． 胃癌、食管癌、鼻咽癌、肺癌、喉癌等恶性肿瘤在放疗化疗过程中见有形体消瘦，肌肤干枯、口舌咽干者可以考虑使用本方。
3．糖尿病、高血压病、消化性溃疡、急慢性胃炎、功能性消化不良、反应性淋巴增生症等。
[经验参考]
本方证多发生在外感热病的后期，如《金匮玉函经·伤寒瘥后篇》说“病后劳复发热者，麦门冬汤主之”，说明可以见到发热。但从经文来看，咽喉部的千燥发痒、咳痰不爽却是本方的识证要点。许多疾病可根据这一特点来选择本方。慢性咽喉炎最容易出现卜述方证，如吕志杰治一女，素患“慢性咽炎”。近两个月来，咽中堵闷，干燥不利，咯痰不爽，口干欲得凉润，尿黄便秘，脉搏细，略滑数，舌质嫩红有裂纹，苔薄黄，中心无苔。投以麦门冬汤原方，麦冬用70g，半夏用10g，服6剂诸症缓解（中医杂志·日文版，1989；5：51）。《类聚方广义》说本方“治久咳劳嗽，喘满短气，咽喉不利，时恶心呕吐者”。肺结核属于久咳劳嗽范畴，多见本方证。如矢数道明治一女41岁，既往有肺结核病史，此次因感冒后每晚咳嗽不止，咽头发痒，呼吸困难，出现喘鸣，持续一个月以上，夜间卧床后每隔l小时必醒一次，咯出稀薄痰，无食欲，腹诊心下痞硬，脉沉紧而数。投予麦门冬汤加桔梗、紫菀、玄参，服药4月愈（《汉方临床治验精粹》）。《名方广用》载门纯德治疗肺结核，见有低热脉数，胸痛干咳，痰中带血，咽喉不利者，投以本方加阿胶、茜草。消化性溃疡见有口干咽燥，烦热不宁，精神不爽，多饮少食等证，以本方加乳香研末冲服。本人用于治疗咳喘疾病时也有特征性表现。即病人的主诉集中于咽喉部的不适，或干或痒或痛，咳喘往往因为咽喉部的不适而引发。就诊时，患者多因咽部不适引起咳喘而不能完整、顺利地陈述病情，目声音多伴嘶哑或说话费力。病程长，其咳喘多是痉挛性或阵发性，一个劲地咳，甚则弯腰捶胸，其状甚为痛片，咳得满脸通红才咳少量痰，咳毕多伴呕逆。医者如果问及在什么情况下咳喘发作时，所得到的问答往往是闻到油烟味，或香烟味，或腥辣味，或凌晨的冷空气，或阴雨天气压较低时，甚至在人多的场所咳喘激烈发作。《古方新用》载权依经用本方治鼻衄、倒经、肺结核、脑膜炎后遗症等。《方函口决》说“又治老人津枯枯槁，食物难咽，似膈症者”；《松原家藏方》载“治虚痨咳逆，手足烦热，羸瘦骨立者，或咳血衄血者”。可见，本方在扩大运用时，当着眼于患者的体质。即形体消瘦、大病后或慢性病、老人、虚弱者之皮肤干燥或肌肉萎缩、大便易结等。若患者腹泻，或痰多易出，或服用本方之后，出现食欲减退，应禁用本方。
关于本方还应注意下列相关问题。一是对经文“火逆上气”的理解。仲景用词言简意赅，编者认为“火逆上气”四字包括了恶心、呕吐、嗳气、呃逆、噎膈、咳喘、吐血、咳血等气机向上的症状。二是关于痰量多少的问题。多数注家认为本方治疗肺痿阴虚证，痰少难咳者。但结合肺痿的主证“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?”的条文来看，本方证可以出现痰量多的情况。许多临床报道也都提到痰量多的病例。其实，痰多和咽喉干燥并不矛盾。如《肘后方》说本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”。对此，编者认为应当尊重临床实际，少作主观臆断。三是本方麦冬与半夏的用量比例。原方两者之容量比为7：1，但编者实测重量比为8：1。麦冬的用量一定要到位，否则将影响本方疗效。恰如《本草新编》所说“但世人未知麦冬之妙用，往往少用之而不能成功为可惜也。不知麦冬必须多用，力量始大……”。初诊时以麦冬用25g，制半夏用10g为妥，复诊时根据服药后情况进行调整。至于半夏，虽然性燥，但与麦冬配伍相反相成，这也是仲景配伍的特色之一。权依经对这种配伍给予了很高的评价，他说：“于大健中气大生津液队中，增人半夏之辛温一味，其利咽下气，不是半夏之功，而是善用半夏之功，擅古今来未有之奇”（《古方新用》）。四是本方证的“咽喉不利”要与半夏厚朴汤证相区别，从药证来看，两方都有半夏，都主治咽喉病。但本方证无胸闷、腹胀的厚朴证，也无眩、悸的茯苓证，体质上也有助于鉴别。若二方证兼见时，也可以合方使用。五是要注意方证之间的转化关系。麦门冬汤证可视为竹叶石膏汤证向炙甘草汤证转化的中间证型，比竹叶石汤证进一层，较炙甘草汤证退一步，所以临床上除了单纯的麦门汤证外，还应留意是否有方证之间转化的中间证型存在，即见有汗出而渴、舌面干、脉或洪或大的石膏证和皮肤枯、涩、痒或出血的生地、阿胶证。通晓其来路，把握其去路，临证转方换药才能有条不紊。[原文点睛]
火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（《金匮要略》第七篇第十条）
麦门冬七升、半夏一升、人参二两、甘草；两、粳米三合、大枣十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。[注论精选]
汤本求真：肺结核之枯瘦骨立，咳嗽频发，痰沫粘着于咽喉，而难以咯也，呼吸浅表，心力减衰竭者，用本方屡得奇效（《皇汉医学》）。
沈明宗：此阴火上逆也，真阴之虚，阴火上逆刑金，为火逆上气，咽喉不利，惟当壮水之主，以镇阳气，曰止逆下气，故用麦冬、人参、甘草、粳米、大枣滋培后天胃气，以生肺金，即生阴火而降火邪，惟以半夏涤痰下利，余窃以为肺痿之主方也（《金匮要略编注》）。
张路玉：此胃中津液干枯，虚火上炎之证。凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也。故于竹叶石膏汤中偏防方名二味，而用麦冬数倍为君，兼参、单、粳米以滋肺母，使水谷精微皆得上注于肺，自然沃泽无虑。当知火逆上气，皆是胃中痰气不清，上溢肺遂，占据津液流行之道而然。是以倍用半夏，更加大枣，通津涤饮为先，奥义全在于此。若浊饮不除，津液不致，虽口用润肺生津之剂，焉能建止逆下气之绩哉。俗以半夏性燥不同，殊失仲景立方之旨（《张氏医通》）。
043、猪苓汤[组成用法]
猪苓10～15g、茯苓10～15g、泽泻10～15g、滑石10～15g、阿胶10～15g。
水煎前四味，药成加入阿胶搅动使之融化，分三次温服。[方证]
1．发热、呕而渴，心烦不得眠，口舌皮肤干燥，小便不利，尿色黄赤，淋漓涩痛伴少腹胀满者。
2，尿频、尿急、尿血或排尿后疼痛而渴欲饮水者。3．舌质红苔滑，脉浮。
[现代应用]
1．本方证多见于膀胱炎、尿道炎、淋病、肾结核、急慢性肾盂肾炎等泌尿系感染性疾病；乳糜尿、急慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、肾积水、肾结石、膀胱结石、前列腺增生等伴有感染时也可出现本方证。
2．子宫出血、肠出血、尿血、咯血、血小板减少性紫癜、流行性出血热、肝硬化性出血等出血性疾病也有出现本方证的机会。
3．其他疾病，如心源性水肿、慢性胃炎、慢性肠炎、癫痫、失眠、神经官能症、更年期综合征、急性肠炎、痢疾、五更泄、直肠溃疡、慢性溃疡性结肠炎、肝硬化性腹水、皮肤科的湿疹、呼吸道感染等也有用到本方的时候。
[经验参考]
猪苓汤主治“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者”。《类聚方广义》载“治淋病点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者”。从这些描述来看，本方可以看作是治疗泌尿系感染的专病专方。泌尿系感染除了见“脉浮发热，渴欲饮水”等全身证外，“小便不利”便是必见的局部证了。那么，如何理解“小便不利”?编者认为，“小便不利”有狭义和广义两个方面的内涵。狭义的小便不利是指小便排出不畅，小便量少，淋漓不尽；广义的小便不利则指尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状。后世医家使用本方治疗尿路感染也积累了丰富的临床经验，如岳美中老中医治疗一慢性肾盂肾炎，因体质虚弱而长期反复发作，久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养有大肠杆菌。处方：猪苓12克、茯苓12克、滑石12克、泽泻18克、阿胶9克，服药6剂后诸症消失（《岳美中医案集》，1978，16）。
本方治疗泌尿系感染并不限于一般的细菌感染，对于特异性感染如肾结核电有使用场合。赵明锐先生曾治疗郭某，男，36岁。患尿频、尿急、尿痛、尿中带血，反复发作，将近两年之久。并伴有腰痛、口渴能饮、易汗等证。经内科诊断为右肾结核，建议手术治疗。患者不愿接受手术，要求用中药试之。患者面色苍白，两颧潮红，口干欲饮，但不能多饮，五心潮热，食欲不振，心悸，易汗，一日—夜可尿四十多次，尿中带血，影响睡眠。脉数无力，舌红苔少。处方：猪苓30g，泽泻15g，茯苓15g，阿胶15g，滑石12g，黄柏10g，知母10g，水煎服。服五剂后，尿的次数由原来的四十多次，减少到二十多次，潮热易汗也有不同程度的减少，但尿中带血比以前反多。宗前方加黑栀子10g、当归15g、丹皮10g，继服五剂后，尿中已不带血，尿次数日夜减至十余次，其余诸症，皆有不同程度的好转。宗此方加减出入，共服五十剂，临床症状基本治愈，照此方配制丸药一剂，以资巩固之（《经方发挥》）。
泌尿系结石也可表现为小便不利和血尿，尤其是伴有感染时。因此，也有使用本方的机会。日本汉方家多用本方治疗下尿路结石，而上尿路结石则与芍药甘草汤合用，尿血重症者加车前子、大黄。胡希恕先生治疗结石则以本方加生薏苡仁一两、大黄四分（《中医临床家·胡希恕》，中国中医药出版社，2001，113）。乳糜尿伴有感染时本方也常有满意疗效。
《伤寒论》第319条载本方还主治“少阴病，下利六七日”。少阴病不是阳虚就是阴虚，下利六七日当有伤阴。可知本方所主之下利为阴虚下利，如《刘渡州临证验案精选》载刘渡舟川本方治疗经行泄泻、产后泄泻。《古方今病》载胡星亘先生曾治一男孩，九岁。患者更泻四年之久，泄后阴茎必举，须将身卧伏揉之，全身晃动四五十分钟，遍身汗出而止。面黄肌瘦，虚乏无力，脉细数。此乃阴虚阳盛，肝火肾热所致。用猪苓汤合白头翁汤煎服，二十余剂痊愈。外用猪胆皮一个套阴茎上，不揉能忍，七日愈。刻下十五岁，身壮如常。并载一祁姓小孩，疹后泻水，后变痢，渴而饮水不食，百余日，治不效。先生与猪苓汤，四剂而愈。《名医类案》载一人阴虚发热，下痢赤白，至夜烦渴不宁。或用凉血攻积药而死。一人阴虚发热，下痢五色，胸中常觉饥状，得食则胀，或用补中益气而死。一人阴虚发热，下痢不食，郭友三用猪苓汤、黄连阿胶汤而痊。张飞畴曰：世患阴虚下痢者颇多，未有不发热、不烦渴、不畏食、不见红、不夜甚者，盖阴气内亡，势必虚阳外扰，故治阴虚之痢，凉血死，攻积死，补气亦死。惟清解热毒兼滋阴血，庶可保全。此用仲景少阴例中救热存阴之法，与《金匮》治产后虚极，用白头翁加甘草、阿胶汤不殊也。《医方集解》载本方通治湿热黄疸，口渴溺赤。临床使用本方要和其他相关方剂作鉴别。本方和白头翁加甘草阿胶汤都用阿胶，两方所主都为阴虚下利。但配伍却不同，一配寒药，一配利水药。白头翁加甘草阿胶汤所主之利为热利，本方所主之利为水湿之利。本方与黄连阿胶汤都主心烦不得眠，但黄连阿胶汤证火邪伤阴更重，有心下痞、腹痛、烦渴、躁扰等证；而本方则热势与伤津都较轻，以水热交阻为主，所以，“小便不利”乃辨别这两个方子的要点，也须注意。五苓散和猪苓汤在药味组成和主治上都很相似，临床上有时容易混淆。虽然这两个方子都可以治疗水郁下焦，渴、烦、不得眠、小便不利等证。但五苓散泄湿盛，故用白术协二苓而用，且加通阳气、下逆气的桂枝，病兼表里，其治上冲、汗出、头晕、昏冒、癫眩也可知。而猪苓汤泄热盛，故用滑石合二苓而用，且加育阴、除烦、养血、缓急的阿胶，病偏于里，故长于清心、降气、止血、安胎，又可治子烦、子淋等疾，这是两者的不同点。“汗出”二字，是辨别这两个方子的主要之处，须注意。也有从六经方面来区别的，如《素圃医案》载郑重光先生曾治侯某，深秋伤寒。始自以为疟，饮食如常，寒热渐甚，至七日方迎余，治则阳明证矣，服药五日，渐变神昏谵语，胸腹满痛，舌干不饮水，小便清长，转为蓄血证。逐用桃仁承气汤，下黑血碗许，即热退神清。次日乎小便不通，犹有点滴可出，用无苓散不效，乃太阳药也。病者素清癯，年近六十，脉纲而涩此蓄血暴下，阴气必虚。经曰：无阴则阳无比化。原病阳明蓄血，仍用阳明之猪苓汤。汤用阿胶，是滋阴血者也。以本方猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶，加桂枝、芍药，以和营血。甫一剂，小便如涌泉矣。
使用猪苓汤还要注意以下几个方面。第一，对于小便不利而言，小便的次数是辨证要点。而小便的量则可多可少，不是主要指标。至于小便的颜色，日本汉方医也认为本方主治“淋病脓血”。从用阿胶来看，当有，虹尿，小便的颜色也应为红色。临床所见，可为肉眼血尿，但更多的则是显微镜下血尿。第二，《伤寒论》说“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”，指出了本方使用的禁忌证。对此电当活看，如《伤寒九十沦》载许叔微先生曾治陈某，初得病，脉浮，自汗。医者用麻黄汤汗之，发热愈甚，夜间不得眠，头重，烦闷，悸悸然。中风强汗之过也，仲景云，太阳病，发汗后，大汗出胃中干燥不得眠，其人欲得饮水者，少少饮之，令胃气和则愈，予先与猪苓汤，次投以当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类为饮之，不汗而愈。第三，泌尿系病变部位不同，伴随症状也不同。倘若是上尿路感染则当伴有腰痛，肾功能受损则可有水肿。《导水琐言》载满身洪肿，以手按其肿，充实有力，放手肿胀即如故，其肿如斯之甚，但不碍其呼吸，气息如常者，为猪苓汤之证也。又一种肿势如前所述，惟腰以下满肿，而肩、臂、胸、背不肿，呼吸如常者，不必问渴之有无，亦可用猪苓汤。所载的水肿为全身非凹陷性水肿，其病应当为肾小球性水肿。而前列腺炎、淋病等下尿路感染，则多伴有小便不通，因排尿障碍而有小腹胀满的尿潴留表现。如《类聚方广义》说本方“治淋病点滴不通，阴头肿痛，少腹膨胀作痛者”。和田东郭先生曾治一男子发生直肠大出血，大小便不通，腹胀濒于死境。某医以四物汤加山栀、黄柏之方无效，腹满益甚。……先生以猪苓汤加大黄，小便渐通而愈（《东郭医淡》）。此案和田东郭以本方加大黄以通大便，若为产后尿路感染造成的癃闭，则多加乌药、小茴香。第四，本方在加味时要慎重，岳夫中先生对此有深刻体会。他曾以本方加山药，加海金沙，但却两次治疗都失败（《岳美中医学文集》，中同中医药出版社，2000，518）。对于岳老的教训，编者猜测用方不效是否为山药、诲金沙影响阿胶的吸收有关?具体原因有待于同道作进一步探讨。本方加味药多为连翘、石膏、栀子、茅根、大小蓟等。《沈氏尊生书》将本方去阿胶加升麻，治白痢。
[原文点睛]
1.若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）
2.阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤以汗多胃中燥猪苓汤复利其小便故也。
3．少阴病，下利六、七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）
4． 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 （《金匮要略》第十三篇第十三条）
猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。
[注论精选]
浅田宗伯：此方为下焦蓄热利尿之专剂。若上焦有邪，或表热者为五苓散证。凡利尿之品主津液泌别，故二方俱能治下利，但其位所异也。此方主下焦，故治淋疾或尿血，其他如水肿属实者，下焦有水气，呼吸如常者，用之奏效（《勿误药室方函口诀》）。
柯韵伯：阿胶味厚，乃气血之属，是精不足者，补之以味也。泽泻气味轻清，能引水气上升，滑石体质重坠，能引火气下降，水升火降的既济之理矣。且猪苓阿胶，黑色通肾，理少阴之本。茯苓滑石白色通肺，滋少阴之源。泽泻、阿胶咸先入肾培少阴之体。二苓、滑石淡渗膀胱，利少阴之用。五味皆甘淡，得中土冲和之气，是水位之下，土气承之也。五物皆润下，皆滋阴益气之品，是君火之下，阴精承之也。以此滋阴利水而升津，诸证自平矣（《伤寒来苏集》）。
汪昂：热上壅，则下不通，下不通则热益上壅；又湿郁则为热，热蒸更为湿，故心烦而呕渴，便秘而发黄也。淡能渗湿，寒能胜热，茯苓甘淡，渗脾肺之湿；猪苓甘淡，泽泻咸寒，泻肾与膀胱之湿；滑石甘淡而寒，体重降火，气轻解肌，通行上下表里之湿；阿胶甘平润滑，以疗烦渴不眠；要使水道通利，则热邪皆从小便下降，而三焦俱清矣（《医方集解》）。
矢数道明；本方中猪苓、茯苓、滑石、泽泻均有利尿作用，有消尿路炎症之效。再者，阿胶既有止血作用，又有缓窘迫症状之功。诸味作用，分而观之，猪苓、阿胶为主药。猪苓消下焦之热，利小便，治上冲；阿胶泻血热，并能止出血；滑石通利尿道，消下腹之热；茯苓逐胃内停水，有利尿镆静之效；泽泻利下焦之水。所以本方应用之目标当为：下焦郁热，下部气和水不通利，气上冲所致脉浮、小便不利、淋漓痛，或小便困难，或心烦，口渴等。其他如心烦不宁、胸中懊恼、急躁、心神不宁之神经症状，腹证有少腹胀满倾向者也可使用（《临床应用汉方处方解说》）。
赵羽皇：盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾家之阴与胃中津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小火亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶质膏，养阴而润燥；滑石性滑，去热而利水。佐以二苓之渗泄，既输浊热而不留壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阳之善剂也。故利水之法于太阳而用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也。于阳明，少阴而用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶滑石以滋之，是滋养以行有形也。利水虽同，寒温迵别，为明者知之（《医宗金鉴》）。
044、泽泻汤[组成用法]
泽泻30～50g、白术15～20g、水煎，分二次温服。通常上下午各一剂。
[方证]
1．头晕目眩，泛恶作呕，如坐舟车之中，动则加重。
2．小便不利而身重者。
3．舌胖大苔白腻，脉沉。
[现代应用]
1．梅尼埃综合征、颈椎病、椎基底动脉供血不足、脑动脉硬化、中耳积液、化脓性中耳炎、脑积水、脑外伤后遗症、高血压病、低血压等以头眩为主证者。
2．其他如冠状动脉硬化性心脏病、充血性心力衰竭、高脂血症、血管神经性头痛、偏头痛、术后脑积水、泪囊炎、青光眼、飞蚊症、夜盲症、鼻炎、急性胃炎、肝硬化腹水、脂肪肝、急性肾炎、慢性努盂肾炎、糖尿病、习惯性便秘等疾病也可用到本方。
[经验参考]
眩晕是本方的主治日标。如《方机》载本方主心下有水气，苦冒眩，小便不利者。《类聚方广义》载支饮冒眩证，其剧者，昏昏摇摇，如居暗室，如坐舟中，如步雾里，如升空中……，复然，非此方不能治。《成绩录》载吉益南涯治一妇人，郁冒眩甚，起卧不安，无余证，与泽泻汤，旬余而痊愈。吴鞠通治陈某，51岁。人尚未老，阳痿多年。眩晕昏迷，胸中如伤油腻状，饮水多则胃不快，此伏饮眩晕症也。先与白术泽泻汤逐其饮，再议缓治湿热之阳痿。处方：冬于术二两，泽泻二两，煮三杯，分三次服。已效而未尽除，再服原方十数帖而愈（《吴鞠通医案》）。刘渡舟治疗上某，男，35岁。患慢性肝炎数年，右肋经常性疼痛。伴有头晕目眩而下肢浮肿，舌体肥胖，脉弦大无力。此为肝失疏泄，脾湿内盛，清阳不升所致。处方：泽泻15g，白术12g，川楝子10g，玄胡10g。三剂后小便畅利，肿消晕止，肋痛亦安。并治董某，女，32岁，头痛沉重，如带铁盔，舌体肥大，脉沉缓。处方：泽泻18g，白术9g，天麻9g。服四剂而头痛即止（《经方临证指南》）。结合临床治验来看出，本方所治的眩晕应当同时伴有形体肥胖、浮肿、舌体胖大，边有齿痕等水饮病的客观指征，而不局限于梅尼埃综合征、高血压病、脑积水等都可以见到本方证的机会。本方在临床使用上，编者有时变化泽泻、白术二药的比例，增加白术的用量（加芡实），来治疗慢性肾炎水肿、乳糜尿、蛋白尿及慢性胃炎、神经性头痛、腰腿痛等，效果颇佳。
茯苓泽泻汤主治胃反“吐而渴欲饮水者”，《方极》说“治心下悸，小便不利上冲及呕吐，渴欲饮水者”。在方剂构成上可以看作是本方与茯苓甘草汤的合方。合方后主治的方向发生丁根本的变化，由“苦冒眩”变为“吐而渴”。如古益南涯治一禅师，平日饮食停滞，胸腹有动悸，雷鸣呕叶，而腹中痛，志气郁郁不乐，一医以附子粳米汤及半夏泻心汤，不愈。一日呕吐甚，绝谷累日，而病益加，服小半夏汤，小半夏加茯苓汤，益增疲劳，烦闷欲死，投茯苓泽泻汤而呕吐止。翌日啜药粥，不过十日，而诸症痊愈（《续建殊录》）。《成绩录》载一人患胃反，其初频吐水，艰难以食，吐已乃渴，诸医多方治疗，不得一效，一医教其断食，诸症果已，七日始饮，复吐如初，至今已五年，迄无宁口，请南涯尢生治之，先生乃诊具腹，自胸下至于脐旁，均颇硬满，先生乃与茯苓泽泻汤，数日痊愈。奥田谦藏治一日。岁老人。平素健壮，嗜酒，每口饮2—3次。某年夏，腹胀大，手足瘦，腹水蓄积。大便秘结，小便少而赤浊，脉滑数，舌苔黄而干燥，渴而喜饮开水，心下痛，厌酒味。先以实证下之，与小承气汤，引起下利，里急后重，频入厕a不爽，腹部逐渐增大，饮食不进。乃与茯苓泽泻汤，经4～5日诸症好转，仅30日腹膨满完全消除而愈。因气力衰，食欲不佳，用香砂六君子汤调理而愈，（《温知堂杂著》）。王廷富先生治一农民，男，42岁。因呕吐而丧失劳动能力。自诉：呕吐已两年多，经某医院诊为慢性胃炎。呕吐时间不定，多每天吐一次，或两天吐一次，吐出物水饮与食物混杂，有时水多食物少，有时食物多而水少，不酸臭不苦，口不干不渴不思水，精神不振，全身浮肿，面色苍白，大便稀溏，口淡无味，舌质淡苔薄白而润，脉象缓滑，此脾虚水饮之胃反证，拟以健脾利水化气散饮。处方：茯苓15g，泽泻12g，白术12g，生姜12g，桂枝9g，甘草3g。嘱服两剂，严禁生冷食物。二诊，呕吐消失，饮食倍增。又服四剂，诸症基本消失，呕吐再未发。调养一月左右已参加生产劳动（《金匮要略指难》）。结合临床来看，本方证的呕吐多见于胃神经官能症、幽门水肿、幽门狭窄、急性胃扩张、胃弛缓病、胃下垂、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃切除术后倾倒综合征、慢性原发性低血压，慢性肝炎、脂肪肝、肝囊肿、肝硬化腹水等疾病。
本方还要注意和苓桂术甘汤的鉴别。这两个方子虽然都可以主治痰饮广泛所引起的头目昏眩、胸胁支满，而且药味也很相似，但轻重缓急有别。一些注家认为本方所主乃痰饮之轻证，而编者却认为原书中“苦冒眩”三字，已经很生动的提示了本证之剧烈状态。而苓桂术甘汤恰恰是针对痰饮病不易速去的特点，化合泽泻汤，加味减量而成。正合“病痰饮者，以温药和之”之旨。这种疾病轻重的转化在临床上是屡见不鲜的。很多剧烈的水饮上泛证，在用泽泻汤大剂控制后，如果再用则很容易出现副作用，如体虚、汗出、口干、焦虑、腰膝酸软、夜间不眠等，同时疗效并不与服药剂量呈正比。此时如用苓桂术甘汤或《外台》茯苓饮等小制其剂，缓缓收功，反而疗效更巩固，也很少见到副作用。于此说明泽泻汤药专力宏，如独参汤一样，在病急证重的情况下，更容易见功。而病情不重、缓病较久等情况下，则要减少剂量或改用他药缓治为宜。
[原文点睛]
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（《金匮要略》第；十五篇第二十五条）
泽泻五两、白术二两。上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
[注论精选]
徐忠可：肾为水之源，泽泻味咸人肾，故以之泻其本而标其行。白术者，壮其中气，使水不复能聚也。然以泽泻泻水为主，故曰泽泻汤（《金匮要略论注》）。
尤在泾：水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。泽泻泻水气，白术补土气而胜水也（《金匮要略心典》）。
程云来：《内经》曰：清阳出上窍，支引留于心膈，则上焦之气浊而不清，清阳不能走于头目，故其人苦冒眩也。白术之甘苦，以补脾则痰不生，泽泻之甘咸，以人肾则饮不蓄。小剂之治支饮之轻者（《金匮要略直解》）。
刘渡舟：泽泻汤见于《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》，治疗“心下有支饮，其人苦冒眩”，“支饮’’证属四饮中的一种，临床表现比较复杂，治法也比较多。除洋泻汤证外，还有木防己汤治疗膈间支饮，厚朴大黄汤治疗“支饮胸满”，葶苈大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”等等。单就泽泻汤而言，是治疗支饮上泛头目而出现眩晕，临床疗效的确很好，但是，《金匮要略》对本证的记述过于简单，临床上较难掌握。根据临床经验，特作补充。“苦冒眩”一证是指头目眩晕之苦，有莫能言状之意。它不同于普通的头目眩晕，终日昏昏若处云雾之状，或头沉如戴铁盔等。其次，望舌对诊断本证有特殊意义。一般来说水饮之舌质必淡，舌苔水滑或白滑。但泽泻汤证的舌体往往特别的肥大而异乎寻常，占满口腔使人望之骇然。泽泻汤临床治疗还不止眩晕一证，还可治疗饮邪上冒所致的头痛，头沉，耳鸣，鼻塞等（《经方临证指南》）。
045、枳术汤
[组成用法]
枳实15～60g、白术20～30g。水煎，分三次温服。
[方证]
1．心下痞坚、小便不利或心下满痛、身重纳减、消瘦者。
2． 胃脘痞硬，胀满如囊裹水，或如按杯盘，有形可见，且饮食减少；，肌肉瘦消者。[现代应用]
1．胃石症、胃下垂、胃扩张、慢性胃窦炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃神经官能症、胃黏膜脱垂症等出现动力障碍而有胃液潴留者多用本方；慢性肝炎、肝硬化腹水也可借用本方。
2．慢性结肠炎、过敏性结肠炎、消化不良性腹泻、非溃疡性消化不良等出现膻胀腹泻时也有使用本方的机会。
3，其他如胆石症，子宫脱垂、肛管直肠脱垂、单纯性睑下垂、面神经麻痹、震颤麻痹、疝气、痛经、肥胖症等疾病也有用到本方的时候。
[经验参考]
根据经文描述，胃病出现排空减慢时可见到本方证。如何任先生常用本方治疗胃下垂、胃肠功能紊乱症等。曾用本方加味治疗一男性病人，脘腹胀滞，食后为甚，自觉按之有坚实感。处方：枳实12g，炒白术9g，补中益气丸15g（包煎），水煎服。服药三剂后，即感脘腹胀滞减轻，十剂后疗效甚好（《金匮要略新解》）。除了胃下垂、胃肠功能紊乱症容易出现胃排空减慢外，胃石症也是因素之一。如邱德泽曾用本方治疗一脾积的患者，因食牛肉而致上腹部有一包块，疼痛、呕吐不能进食，钡餐检查报告：慢性胃炎、胃内蛔虫、胃石症。超声波探测到剑突下稍偏左有一前后径5cmX 6．5cmX6．5cm的包块。处方：枳实24g，白术15g，山楂30g。服一剂，痛减呕止，六剂后胃疼大减。后于方中加半夏、槟榔配服“驱虫净”，排出蛔虫十余条。再于初诊方中加蒲黄、五灵脂，二十剂后，诸证若失。超声波复查证实包块消失（江西中医药，1984；4：26）。另外，原南阳认为酒客容易出现本方证，他说：“心下有大结块，如盘，如覆杯，水饮作也。此为仲景之所论者。凡酒客恶酒，并忌闻酒气之后，其心下必成如是之症状。此因酒病所致，初起用中正汤等，即可治之，已成水肿，则死。若用枳术汤，与甘遂丸一下，而治如柴胡或柴胡加芒硝之腹证多者，可十痊三四（《业桂亭医事小言》）。”《方机》载本方主治心下痞坚，小便不利者或心下满痛，小便不利者。因为排空减慢而影响水分的吸收，所以还可以见到小便少的伴随证。
本方为小方，临床上多加味使用，如《医方集解》载本方（指枳术丸）《金匮》名枳术汤，治水饮，心下坚大如盘，边如旋盘。若改汤为丸，加半夏一两，名半夏枳术丸，治脾湿停痰，及伤冷食。淋者加泽泻一两。若加橘皮一两，名橘皮枳术丸，治饮食不消，气滞痞满。若加橘皮、半夏，名橘半枳术丸，健脾消痞化痰。若加木香、砂仁各一两，名香砂枳术丸，破滞气、消饮食、强脾胃。若加神曲、麦芽各一两，名曲蘖枳术丸，治内伤饮食，或泄泻。若加酒炒黄连；黄芩、大黄、炒神曲、橘红各一两，名三黄枳术丸，治伤肉食、湿面、辛热味厚之物，填塞闷乱不快。若加茯苓五钱、干姜七钱，名消饮丸，治停饮胸满呃逆。《清代名医医案精华》载赵海仙治疗一五积患者，乃心之积也。因在脐上，大如杯，上至心下，宜伏梁丸法。处方：于白术，枳壳，洋参，制半夏，醋泛为丸。并载王九峰治疗积聚一案，经口：肝之积名肥气，脾之积名痞气。此左胁心下俱有形，大如覆杯，按之则痛，弹之有声。中虚木旺，健运失常，升降失司，血凝痰阻。拟枳术法加减，助坤顺之德，益乾健之功。处方：枳壳，冬术，人参，橘红，青皮，木香，红花，炮姜，水泛丸。近贤田宗汉先生用本方加半夏，名闩白术半夏枳壳汤，用以治疗各种痰饮。言可调理脾肺，通利三焦。主治痰饮为病，咳逆喘满气促，头脑眩闷，背搏胀痛，心下坚，胸胁痛，少腹满，小便不利．善太息；或关节痛烦，口燥嗌干，喜热饮，语音不宣，饮食减，肌肉消，皮肤不泽，善忘。以上诸症，但见一二即是，不必悉具。方取生白术、姜半夏各三钱，麸炒枳壳一钱。长流水一碗，煎至半碗，去滓，乘温顿服，日二服，夜一服，以愈为度。（《田宗汉医学研究》）。本方虽然只有两味药，但适证运用，效果一般都很突出。尤其对于胃下垂、胃炎等疾病的疗效更优。但针对一些复杂疾病的治疗，宜参衷后世医家的经验，改汤为丸，或加减使用。《外台秘要》之“茯苓饮”就是本方加茯苓、人参、生姜、橘皮而成。对于胃下垂、胃溃疡及慢性胃炎的心下痞硬、外形如覆杯、纳少等，具有“消痰气，令能食”的作用。现代常增加枳实的剂量来治疗各种内脏下垂症，一般效果很好。此处往往不能因枳实除痞破气一概而论。但编者认为在临床上，对于枳实药证不甚突出的体弱及年老病人，方中枳实的剂量还是小于白术为妥。也可把枳实易成枳壳，这样疗效也很好。总之，可根据临床具体见证和病者体质，适时地在攻补之间调换二药的比例。
[原文点睛]
心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。（《金匮要略》第十四篇第三十二条）枳实七枚、白术；两。一味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。注论精选]
赵以德：心下，胃上脘也。胃气弱，则所饮之水而不消，痞结而坚，必强其胃，乃可消痞。白术健脾强胃，枳实善淌心下痞，逐停水，散滞气（《金匮玉函经二注》）。
吴谦等：此里水所作也，似当下而不可下者，以坚大而不满痛，是为水气虚结，未可下也。故以白术倍枳实，补正而兼破坚，气行而结开，两得之矣，此里水不可下之和剂也（《医宗命鉴》）。
黄杰熙：枳实苦酸微寒，破气消积，化痰除痞，利膈宽胸；白术苦温而燥，健脾燥湿行水，二药成汤，一攻一补，善消胃口凝痰水饮，所以方后云：“腹中软，即当散也”（《伤寒金匮方证类解》）。
尾台榕堂：《难经第五十六难》曰：肥气在左胁下，如覆杯。可见“旋杯”为“覆杯”之误。且已云“如盘”；又云如“覆杯”者。言心下坚大如盘。其形状中高，边低也，按之虽外坚，但内如无物，故曰“如覆杯”。是水饮所作也。此条及木防己汤之“痞坚”；十枣汤之“痞硬满”；甘遂半夏汤之“坚满”；大陷胸汤之“石硬”。其形状虽各不同，然均属于水饮，但因缓急剧易及兼证之各类，故不仅主方不同也。又按《五—十六难》之“如覆大盘”，疑为“大如覆盘”之误。由此说，虽可解，但由余之实验，是述肝脾二脏中之一种肿大，连及于心下之证治也。是以本方单用于此证者颇少，而与大小柴胡汤合用之处较多也（《类聚方广义》）。
赵以德：心下，胃土脘也。胃气弱，则所饮之水，人而不消，痞结而坚，必强其胃，方可消痞，白术健脾强胃，枳实善消心下痞、逐停水、散瘀血（《金匮要略衍义》）。
唐容川：此合上二节，当为一章，皆论气分也。缘前历言血分能成水病，此故补论气分，尤为水之所由成也。上文名曰气分一节，文词奥衍，未能悉解，然大气一转，其气乃散，此两句是一节之主，其意盖谓宗气乃太阳膀胱所化之气，上达至胸，借脾肺之转枢而气乃散达。次节承明曰：设气分结而不达，心下坚，大如盘，边如旋杯，则为大气不转之证，主用桂甘姜枣麻辛附子汤，以转其大气，大气一转，则水病不作矣。本节又承申之曰：心下坚，大如盘，边如旋趾，本是气不散，然气积则为水，气积不散，水饮所由起也。作字即起宁之意，兼治水饮，用枳术汤．此共三节，推到水饮所作，以见水病多起于气分，较上文起于血分者尤多，此仲景缴补正意，遥对血分，错综文字，贵人会心（《金匮要略浅注补正》）。
046、白虎汤[组成用法]
生石膏30～100g、知母15g、炙甘草6g，粳米15g。水煎煮，分三次温服。
[方证]
1．胸中烦热，面红而垢，气粗身重，口鼻气热，尿短赤，不恶寒但恶热，病重时鼻鼾，语言难出，神志昏沉，残项强搐捐．或谵语遗尿等。
2．舌盾虹，舌面干，苔少残黄爆，或白糙，或干黑有芒刺，脉洪大滑数有力。
[理代应用]
1．以机体新陈代谢极度亢进为特征的疾病．如流感、猩红热，肪伤寒、乙脑、大叶性肺炎，流行性出血热等各种外感热病的极期。甲亢病人基础代谢率增高时也有使用本方的时候．2．以发热，肿胀、充血戊出血为病理表现的皮肤黏膜疾病，如麻疹，夏季皮炎、顽固性过敏性皮炎、外障眼病、鼻衄，意性口腔炎、牙周炎等也有使用的机会。
3．其他如中暑，糖尿病、胃炎、精神病、风湿性关节炎（活动期》、肿瘤发热等．烧伤后剖面灼热而渗出不止，类似于“大热”、“大汗”的表现，可使用本方。
[经验参考]
顽固性高热性疾病—直是本方的首击目标，其特征是大汗出而热不退。如刘渡舟先生以本方治疗两例高热病人，一例是3岁女孩，出麻疹后，高热不退，周身出汗，一身未了，又出一身，随拭随出。患儿口渴唇焦，饮水不辍，视其舌苔薄黄，切其脉滑数流利。辨为阳明气分热盛亢斥内外，急当清热生津，以防动风痉厥之变。处方：生石膏30g，知母6g，炙甘草6g，粳米一大撮。服1剂即热退身凉，汗止而愈。另一例是48岁男子，初秋患外感，发烧不止，体温高达39．8℃到本村医务室注射“氨基比林”等退烧剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40°C，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：生石膏30g、知母9g、炙甘草6g、粳米一大撮。服2剂，即热退厥回而病愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，5）。有意思的是本方不仅治疗人类的热病有效，对于动物热病其疗效也令人满意。如尾台榕堂《方伎杂志》载“近藤赖母先生隐居，喂饲九宫鸟。此九宫鸟患病，请治鸟病有经验之人治疗不愈。其症状与人之热病相同，唯饮水，毫不进食。观之，血液枯竭而又渴，缩成一团等死。据此，投3剂白虎汤冷服，精神当即转佳，再服用3帖效更佳，以清除余热与3剂竹叶石膏汤，而治愈……”从这则医案可以看出，“血液枯竭”是本方证病机之关键。除了高热以外，还可用于其他情况，如许叔微医案：有市人李九妻，患腹痛，身体重，不能转侧，小便遗失。或作中湿治。予曰：非是也，三阳合病症。仲景云：见阳明篇第十证。三阳合病，腹满身重难转侧，口不仁、面垢、谵语，遗尿。不可汗，汗则谵语，下则额上汗出，手足逆冷，乃三投白虎汤而愈（《伤寒九十论》）。荒木性次治—男子，自2～3日前两眼瘙痒，至今晨严重充血，出多量眼垢，闭眼，羞明不能见亮，服白虎汤一日痊愈（《古方药囊》）。林家坤根据条文“若自汗出者，白虎汤主之”治疗一例局限性自汗症。表现为手足、鼻部汗出溱溱，已达八年之久，身无汗，寐则汗收，寤则汗出，不分四季。语声洪亮，身体壮实，双目炯炯有神。以本方加黄芪而愈（四川中医，1987；12：7）。木方证多见于外感热性疾病的极期，初期发热恶寒无汗，脉浮，无明显口舌干燥，表证未解，邪未传里，不宜用。凡气虚发热、阳虚发热、阴虚潮热及真寒假热者切忌之。使用本方除了要从主观症状卜辨别阳明热盛外，客观指征也不容忽视。适于本方者，其人多形瘦面白、皮肤粗糙；舌象有其显著的特征，即舌质偏红，舌面千燥无津，苔少，或黄燥或白糙，或干黑有芒刺。若苔滑润或粘腻，则非本方所宜。若舌苔厚腻，湿邪重者不可用，必需用时，宜加苍术。加苍术又名白虎加苍术汤，为朱肱所创，《类证活人书》载“治湿温多汗，身重足冷”。脉象为滑数有力，脉形洪大，凡见脉浮细芤迟或沉实、结代均不可用本方。腹胀大，腹皮较急而按之缺乏底力。腹满而软，手触灼热，与承气类方之腹满痛拒按有别。有时会出现胸腹灼热而四肢厥冷的情况，切不可误辨为寒证。就体质而论，素体脾胃虚寒者不宜用本方，若确见本方证，当酌减其量或据证加减，而且中病即止。关于条文的“里有寒”。《伤寒论》第176条：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，门虎汤主之”。历代医家或牵强附会，或存疑，或认为错简。若改成“里无寒”，则不论从语法上．还是从病机上皆可理解。如此则表里相对，有无相对，寒热相对。疑是当时传抄时，将“无”误写成“有”。本方在临床应用中多有加减。凡热久伤津，见口渴犴饮，宜加人参及花粉、石斛等；若温病气营两燔，或发斑疹，宜加丹皮、生地、玄参、水牛角以气营两清；若湿温病、湿热俱重者，宜加苍术等；对本方证伴有阳明腑实证者可与硝黄合方；伴风寒外束之证可加葱白，豆豉，细辛；伴骨节疼痛者可加桂枝；对于血液病或女性崩漏，而见烦热口渴者可用本方加阿胶、生地等。本方药忭峻猛，攻伐有余，宜每日观察病情变化，邪退正衰时当调整方药以善其后，万不可守“效不更方”之陈规。但若病情顽固者，本方亦有连用数剂，或十余剂，乃至数十剂者，只要其方证仍在，便可放胆用之。另外，在服用季节上，《伤寒论》168条，白虎加人参汤后有“立秋后不可服”等字，显然为后人所加，喻昌已予以批驳，仲景之法有是证便用是药，岂可拘于时令?谈到白虎汤，就不能不详细说说它的核心药物——石膏。石膏是天然矿 物硫酸钙的晶休，《神农本草经》说它：“味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，产乳，金疮。”《名医别录》载“除时气头痛身热三焦太热，皮肤热，肠胃中膈热……”都说明石膏是治疗热病离不开的药物。从文献来看，石膏的应用经验主要有以下几个方面。第一，基原和用量。内服退热用生品，即天然矿石，而不可用煅石膏；古人认为石膏之“膏”布滋润之意，故可以用于
热病津伤。在用量上也多主张大剂量使用，如张仲景用1斤（16两，柯氏折算法约250克），余霖的清瘟败毒饮用6～8两（180～240克）；陆仲安治疗吴佩孚牙痛，前医用白虎汤无效，陆氏将方中石膏由8钱增至8两，吴服后牙痛竟止；次年旧病复发，陆将石膏由8两升为1斤，吴服之牙痛又止。《经方实验录》载曹颖甫也曾用本方治疗江阴缪姓女，壮热不退，石膏由8钱渐增至8两而病情得以控制。李国安报道用大剂量石膏（30～250克）加入辨证方中用1个月以上，治疗肿瘤热证效佳。并无碍胃、滑泻之症出现（中医杂志，1992；8：58）。也有报道认为，天然石膏退热作用的有效成分不是纯粹石膏，而是所含之其他杂质；并认为用量之多少，可由其热之轻重而定。因有效成分在杂质中，故不受石膏本身溶解度的限制（上海中医药杂志，1958；3：33）。这似乎也为石膏治疗热病大剂量使用找到了理论依据。第二，配伍及煎煮方面。石膏多和粳米、山药等富含淀粉的药物配伍，目的可能是使杂质微粒在煎煮时能吸附在淀粉上，从而增加其煎出率。石膏退热快而时短，知母退热慢而持久，故治疗热证二者常相须使用。在煎煮方面，可以包煎，但不必先煎。还有用石膏研末冲服，不入煎剂的用法，比如张锡纯即有此种经验。
第三，胡希恕先生认为石膏具有“解凝”作用。何谓“解凝”?冯世纶先生认为“当指（解除）因热而形成的凝结，也即阳明热结”（《中医临床家·胡希恕》，中国中医药出版社，2001，203）。
编者认为“凝结”有两层含义，一指炎性增生所形成的结节和包块，如胡希恕先生治疗颌下淋巴结肿大、急性腮腺炎、急性化脓性扁桃体炎、急慢性睾丸肿大等都用小柴胡汤加石膏。再如牙龈肿胀，也可看作凝结。此处的解凝可能与石膏降低毛细血管通透性，减少炎性渗出相关。二指关节肌肉的拘急痉挛，伸展不开。可见于神经系统疾病，如治疗“热瘫痫”的风引汤即用石膏，“痫”乃痉挛；《古今录验》续命汤治“或拘急不得转侧”也用石膏。肌肉本身的痉挛用石膏的机会也很多，如头部肌肉过度收缩则发为头痛。如还可以表现为咬肌痉挛而症见磨牙，如周屹红以本方治疗一男，磋牙17年，上下齿比常人短3／5。平时口渴多饮，手足心时有汗出。药进5剂磋牙明显减轻，再进5剂，磋牙停止，病者白配5剂以巩固，未再复发（江苏中医，1990；4：38）。王彦恒治一人患精神疾病，服用“氟哌啶醇”后舌伸出唇外，达1个月之久，以大剂石膏为君药治之，第8天舌即恢复正常。曾有一次将石膏减至20克，舌又有欲伸出之势。再诊恢复原剂量，即愈（《燕山医话》，北京科学技术出版社，2000年第二次印刷：102）。舌肌为骨骼肌，此症的伸舌异常即为舌肌的痉挛。这些治验是否与石膏所含的钙有关?钙是神经肌肉的镇静剂，能降低骨骼肌的兴奋性，抑制神经系统的应激能力。石膏的临床应用极广，历代医家中擅用石膏的也不乏其人，如明代的缪希雍、清代的余霖，近代的张锡纯、孔伯华等，他们的宝贵经验值得我们认真学习和参考。
[原文点睛]
1．伤寒，脉浮滑．此以表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）
2．三阳合病，肢满，身重，难以梏侧，9不仁，面垢，谵萸浯，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）
3．伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）
4．伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤（170）
知母六两、石膏一斤（碎）、甘草二两（炙）、粳米六合。上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
[注论精选]
黄元御：白虎汤，石膏清金而退热，知母润燥而泄火，甘草、粳米、补中而化气，生津而解渴也。胃阳素盛之人，阴虚火旺，一被感伤，经热内蒸，津液消烁，则成阳明下证，而胃火未盛，肺津先伤，是以一见渴证，先以白虎凉金泄热，滋水涤烦，膈热肃清，则不至入胃，而致烦热亡阴之害矣。白虎证，即将来之大承气证，而里热未实，从前之大青龙证，而表寒巳解者也，表寒已解，故不用麻黄，里热未实，故不用硝黄（《伤寒论类方》）。
徐灵胎：白汗则热气盛于经，非石膏不治。按亡阳之症有二，下焦之阳虚飞越于外，而欲上脱，则用参附等药以回之，上焦之阳盛，逼阴于外，而欲上泄．则用石膏以收之。同一亡阳，而治法迥殊，细审之自明，否则死生立判（《伤寒论类方》）。
文梦香：此泻三焦之火，滋肾阴之方也，治少阴表里俱热之凉剂，其实泻三焦治阳明耳。方中用知母六两，以泻肾中之热；石膏—斤，以泻肺中之热；闭粳米、甘草，以滋中宫胃土之热，三焦一清则太热大渴自除矣。倘非肾中真有实热者、断不可用，恐伐其生生之气也。与泻心汤为一气一血之对子，泻心汤治厥阴之热是泄包络之热，白虎汤治阳明之热是泄三焦之热。凡阳明厥阴之病，上中下三部，法多同治，细察古方用意之妙，自能神而明之耳（《百一三方解》）。
莫枚士：《本经》知母主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水；《大明本草》谓其通小肠，是知母能消水也。《本经》石膏主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦不能息，腹中坚痛又硬．石膏利小便，是石膏亦能消水也。合观二药所主症，皆水气所致，故皆利水使小便清长。可知白虎亦治渴后水多之方也，第其义与猪苓汤则异，彼方渗泄近燥，是治水停于已然者；此方滋清近润，是防水停于未然者。但以白虎为解渴方犹浅也，观经文于汗后渴用之．必加人参益可思矣，又经云：大渴欲饮水者，其腹必满，而自汗出小便利，其病欲解，此意正白虎所由制欤（《经方例释》）。尾台榕堂：治麻疹大热谵语，烦渴引饮，唇舌燥烈，脉洪大者，又曰：治齿牙疼痛口舌干而渴者。又闩：治眼目热痛如灼，赤脉怒张，或头脑眉棱骨痛，烦渴者，俱加黄连良，兼用应钟散，时以紫圆攻之（《类聚方广义》）。
047、白虎加桂枝汤
[组成用法]
生石膏50g、知母20g、粳米6g、炙甘草6g、桂枝10g。水煎，分二次温服。
[方证]
1．发热，身无寒但热，口渴。
2．骨节烦疼、恶风、汗出不彻。
3．舌质暗红，脉浮滑或浮洪。
[现代应用]
l，结缔组织疾病如风湿热、风湿性关节炎（活动期）、变异性亚败血症、类风湿性关节炎、结节性红斑、系统性红斑狼疮等出现发热、汗出恶风、关节疼痛时多有应用本方的机会。
2．其他还用于疟疾、肺炎、乙型脑炎、中暑、骨膜炎、湿疹、成人异位性皮炎、产后发热等。
[经验参考]
本方是白虎汤的加味方，从方证来看，当为白虎汤证又兼桂枝证。白虎汤证发热、脉洪大容易掌握，那么，又该如何理解桂枝证呢?矢数道明说：“治白虎汤证表证甚、上冲显著者”，将桂枝证看作气上冲。《三因方》说“治温疟，先热后寒，恶风多汗”，“先热”可视为白虎汤证，“后寒，恶风多汗”则为桂枝证。请看岳美中医案：友人裴某之第三女患疟，某医投以柴胡剂两帖，不愈，余诊其脉洪滑，询之月经正常，未怀孕，每日下午发作时，热多寒少，汗大出，恶风，烦渴喜饮，思此是“温疟”。脉洪滑，烦渴喜饮，是白虎汤证；汗出恶风，是桂枝汤证，即书白虎加桂枝汤。生石膏48g，知母18g，炙甘草6g，粳米18g，桂枝9g，清水四盅，煮米熟，汤成，温服。一剂病愈大半，二剂疟不复作。足见迷信柴胡或具他疟疾特效药而不知灵活以掌据之者，殊有失中医辨证施治的规律（《岳美中医案集》，1978，130）。《圣济总录》说“知母汤（即本方）治温疟，骨节疼痛时呕，朝发暮解，暮发朝解”，“骨节疼痛”与经文类同，也可视为桂枝证。如胡希恕治吕某。女性。18岁，—日来发热、自汗盗汗，恶心或呕吐，头晕头痛，两膝关节痛，口干思饮，苔白腻，舌红，脉弦滑数。证属表虚而热，治以两解表里，予白虎加桂枝汤：生石膏60g，知母15g，炙甘草6g，生山药10g，桂枝10g。上药服三剂热退，恶心呕叶止，自汗盗瓷减，他医用补中益气治疗，又大汗不止，而静脉补液。又改用上方原方治疗则诸症渐已（《经里方传真》）。不过，胡氏将本病看作寒热夹杂的表里兼证，将桂枝视为解表，那么，“骨节疼痛”无疑也算作表证了。《类聚方广义》载“霍乱吐泻之后，身体灼热，头疼身痛，烦躁，脉洪大者宜此方”，“身体灼热”，“烦躁”，“脉洪大”，当为白虎汤证，“头疼身痛”，则是桂枝证，其范围要比“骨节”更广。综上所述，凡白虎汤证见有气上冲、恶风多汗、骨节疼痛者均可考虑使用本方。另外，《脉因症治》的桂枝石膏汤：桂枝、石膏、知母、黄芩。治邪深间日疟。根据“疟”病的发热特点，本方证的发热当有规律，或“先热后寒”，或“朝发暮解”，或“暮发朝解”，或“日轻夜重”，或“上身汗多而热，下身冰冷无汗”。关节疼痛也多有游走的特点。本方证的病机特点为寒热夹杂的表里兼证，条文中所言：“身无寒但热”，当是指体内但热无寒，至于肌表则有风寒之邪，故可见“骨节烦疼，时呕”，方中桂枝、甘草相配即寓桂枝汤意。“表寒内热”被公认为本方证的病机，可问题是“内热”好理解，而“表寒”之“表”当定位何处?是皮毛肌肤?显然太局限。里之外即是表。里者，颅腔、胸腔、腹腔之内皆属于里。全身皮毛肌肤、四肢骨骼、关节、筋肉皆属于表。唐容川说：“身无寒但热，为白虎之正证，加桂枝者，以有骨节烦疼证，则有伏寒在于筋节，故用桂枝以逐之也”。言“伏寒在于筋节”而不说在皮毛肌肤，可证上说。本方证多见于桂枝体质，形体偏于白瘦文弱。因此，本方证可以看成是桂枝体质而具白虎汤证者，若体质壮实，肌表无汗，则宜酌加麻黄，使寓大青龙之意。所以，本方证又可看作是介于白虎汤证与大青龙汤证之间的一种证型。本方证与附子泻心汤证有相似处，均以内热为主，而伴有兼证，细心体会，自能得其要领。临床应用时，若所治确为疟疾可加常山、青蒿；若治类风关等可加忍冬藤；若治温病，症见咽部充血可加黄芩；湿重可加苍术；有斑疹加玄参、丹皮等；若热久津伤严重而口渴剧烈者，可酌加人参、天花粉。既可助桂枝、甘草解表于外，又可助石膏、知母清热生津于内，可谓两擅其功。总之需随证变化，抱守经方不愿加减者，不可取，而不遵仲景用药法度，不按病情变化的实际需要，随心所欲地加减更是不可取。要做到成竹在胸，活法在人。
本方当和桂枝芍药知母汤对看。两方都含桂枝、知母、甘草，都治疗关节疼痛、呕吐。不同的是一方有石膏，所主为“无寒但热”；一方有麻黄、附子、生姜、白术、防风，所主为“身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气”。本方以白虎汤为底方，烦躁、汗出热不退、舌红等热象自然比较明显，但并不妨碍桂枝的使用。此方虽加桂枝，但凉性仍大，中病即止，非久服之方。铁路警察，各管一段，并不矛盾。
[原文点睛]
温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。（《金匮要略》第四篇第四条）
知母六两、甘草二两（炙）、石膏一斤、粳米二合、桂枝（去皮）三两。右锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。
[注论精选]
黄元御：石膏知母，清金而泄热，甘草粳米，益气而生津，桂枝行经而达表也（《金匮悬解》）。
唐容川：以白虎清心救肺，以除里热，加桂枝调和荣卫，以驱外邪，诚一方而两扼其要也。
黄树曾：此证用白虎加桂枝汤，必具白虎证。白虎证何?脉大、汗出，烦渴欲饮水也，故此证除但热无寒时呕外，必有上述白虎证，否则必不用白虎也，再加骨节烦疼之表证，白当略加表药，因无寒不得用柴胡，因有汗不得用麻黄，因热症多又不得用附子，不用桂枝和营通络而谁用哉（《金匮要略》）。
048、白虎加人参汤
[组成用法]生石膏30～100g、知母15g、炙甘草6g、粳米20g、人参10g。水煎煮，分三次温服。[方证]
1．本方主要用治以烦渴、多饮为特征的疾病。如肺炎、结核性脑膜炎等外感热病伤津的口渴、糖尿病、小儿夏季热（高热、多渴、多尿）、甲亢（尤其是甲状腺危象）、中暑（如日射病）等。
2．其他如严重饥饿症、痿证、风湿热、产褥热、肿瘤、中风后中枢热等。[经验参考]
按照张仲景的用药规则，添一药必当添一证。那么，本方较白虎汤添一味人参，其所添之证又当是什么呢?对此，不妨将这两张方子的原文作一番比较。从仲景条文来看，白虎汤各条无—条谈到渴证，而白虎加人参汤证则没有一条不涉及口渴的。《别录》载人参“调中，止消渴”。由此可见，本方治白虎汤证兼口渴者。张博明治26岁女，因患“甲亢”予手术治疗。术后24小时左右患者突然烦躁不安、谵语、腹泻水样便数次。且高烧、口渴喜饮，大汗淋漓。舌红而少津、苔黄，脉数而虚大无力。诊断为“甲亢”术后并发甲状腺危象。中医辨证为阳明热盛，气津两分。治宜清热除烦，益气生津。遂投：生石膏100g、知母10g、炙甘草6g、粳米15g、人参10g。速煎1剂口服，上症迅速减轻。再投3剂善后，诸症消失，治愈出院（湖南中医杂志，1990；3：39）。藤平健患感冒，发病后第5日，服用葛根汤、小柴胡汤加石膏、小柴胡汤合白虎加人参汤，病情未见好转，因为痈苦，晨4时即醒来。严重口渴，一口喝下一玻璃杯水。心前区不适，高热达40．2°C，头面、身躯、四肢汗出如洗。然而，脊背寒如泡在冷水。心下痞硬，鸠尾至脐腹满而上冲。晨5时不待天明即给奥田先生打电话，主诉胸中痛苦难忍，辗转反侧。8时热度为39．7°C，或感冒．或肠伤寒，或败血症，令人不解。10时，奥田先生至而诊之，其脉洪大，烦渴自汗，背恶寒，心下痞硬等。诊为典型三阳合病，完全符合白虎加人参汤证。背微恶寒，微为幽微之微，即恶寒源于身之深处。服用白虎加人参汤l小时，恶寒、心下痞硬先消失，随之背中变温，心下轻爽。3个小时，体温已降至37．5℃，诸症全部消失，有食欲，很快入睡（汉方临床，1卷4号）。除了口渴外，脉象也是用方的鉴别点。《伤寒论》第26条说“脉洪大”，但结合仲景用人参的经验，编者认为脉大无力似乎更贴近临床。仲景用人参的经验有两个方面：一是多在汗、吐、下之后用人参，此时伤津的可能性很大；二是用人参多伴有心下痞硬。心下痞硬，暗含病人消瘦而不能进食。如此看来，脉象洪大的机会是不多的，尤其是非发热性疾病。如许叔微治从军王武经病，始呕吐，误为医者下之，已八九日，而内外发热。许诊之曰：当行白虎加人参汤。或云既吐复下，是里虚矣，白虎町行乎?许曰：仲景云见太阳篇二十八证，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤证相当也。盖吐者，为其热在胃脘，而脉致令虚大，三投而愈（《伤寒九十论·证三十六》）。
方证中出现的“背微恶寒”是气虚所致，非表寒不解，其主证仍是大烦渴不解，必须分清主次。若遇表不解，恶寒、口淡不渴或渴不多饮，或喜热饮，汗不出者则忌用本方。吉益东洞在《方极》中说本方“治白虎汤证而心下痞硬者”，点出了本方证的腹匠特点，即心下痞硬，按之不痛，但腹胀有力。从方证的发展趋势来看，本方证是白虎汤证虚性化的发展，再进一步发展，则诚如徐灵胎所言“若更虚羸，则为竹叶石膏汤证矣”（《伤寒论类方》）。据生药专家考证，古时人参即今出于上党之党参，故一般情况可用党参，若虚脱之势重者，可用药力较强的东北人参，亦可选用西洋参。对高热津伤日久、有虚脱之势者，可加麦冬、五味子。《神农本草经》言知母治“消渴热中”，《名医别录》载人参“调中，止消渴”，现代药理表明本方具有降血糖作用，因此可用于治疗糖尿病。研究发现，知母和人参分别单用有降血糖作用，其余三味却无此作用。但人参和知母按5：9配伍时，消失降血糖作用。加入石膏在一定范围内，随石膏用量增加，降血糖作用增强，再加入甘草、粳米，呈药效增加作用（冉懋雄，中国药学杂志，1993；28（3）：165—168）。
[原文点睛]
1．服桂枝汤，大汗出后，大须渴不解，脉洪丈者，白虎加人参汤主之。（26）
2．伤寒，若吐、若下后．七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上于燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（16日）
3．伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）
4．伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴投饮水无表证者，白虎加人参汤主之。（170）
5．若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）
知母六两、石膏一斤（碎、棉裹）、甘草二两（炙）、粳米六合、人参三两。上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
[注论精选]徐大椿：烦渴不解，因汗多而胃液干枯，邪虽去而阳明之火独炽，故用此以生津止汗，息火解烦（《伤寒论类方》）。李东垣：高消者，舌上赤裂，大渴引饮，《逆调论》云，心热移于肺，传为膈消者是也，以白虎加人参汤治之（《兰室秘藏》）。
尾台榕堂：白虎加人参汤，治霍乱叶泻后，大热烦躁，大渴引饮．心下痞硬，脉洪大者。又治消渴，脉洪数，昼夜引饮不歇，心下痞硬，夜间肢体烦热更甚，肌肉日消铄者。又治疟病大热如煅，谵语烦躁，汗出淋漓，心下痞硬，渴饮无度者（《类聚方广义》）。文梦香：白虎汤本是凉肺之剂，泻火之药，为阳明表实一症之主方。此因发汗后，热不退，大烦渴饮水，乃转阳明实热也。汗后故加人参补肺，以生津液，将凉泻之剂，变为凉补之剂，则极臻其妙矣。正所谓汗则亡阴之理，而俗医以为汗则亡阳，岂不大谬。观仲景汗后，俱用参可见矣。若漏汗不止，是伤气分之15g，则当用附子，与此相反，须辨明此救桂枝下咽，阳盛则毙之方；真武汤治承气入口，阴盛则亡之方，世医皆知未真而不敢用，特为拈出以救危症（《百一方解》）。
徐忠可：论曰：白虎汤但能解热不能解表，故必无表证而里热者宜之。烦渴，里热之征也。至欲饮水知阴火燥烁，无阳而液干，阳虚甚矣，故加参以济之。若背微恶寒而口燥心烦者，盖背为至阴之地，今表热少里热多挟虚，故虽表退而有寒，比通身恶寒不同，故亦加参。若汗烦渴脉皆大者，则虽热而虚可知，故亦加参。若伤寒七八日，至大渴舌燥而烦者，甚至欲饮水数升，其热何如，特以热结在里，所以表热不除，而时时恶风，乃气伤于热而馁不可泥为表邪，亦白虎加参，以表之。微风为轻，里之因寒变热结为重也。设脉但浮而不滑，证兼头疼身痛，则虽表里俱热，而在表之邪浑未退，白虎不可用，即加参不更助其邪耶（《伤寒原方发明》）。
049、竹叶石膏汤
[组成用法]
竹叶15g、生石膏30～50g、半夏10g、人参10g、麦冬20g、炙甘草6g、粳米6g。先煎煮他药，再加粳米，待米熟汤成去米，每日三次温服” [方证]
1．身热、多汗、口渴、或咳嗽，痰涎胶着难去，咽喉枯燥不适，或干呕。
2．精神委靡，消瘦憔悴，少气，心烦。
3．舌红少苔，舌面干燥无津，脉虚数。
[现代应用]
1．肺炎、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、麻疹、流行性感冒、流行性出血热、猩红热等外感热病的恢复期多见本方证。
2．手术后感染、肿瘤病人的放疗、化疗、硬化剂治疗过程中出现的毒副反应也有应用机会。
3．其他方面如日射病、口腔炎、小儿夏季热、红斑狼疮、糖尿病、神经衰弱等。
[经验参考]
《伤寒论》说本方仨治足”伤寒解后”，可知本方的经典用法主要针对热性病的恢复期，余热未尽兼有津伤。此时，病人可以不发热，也可以表现为低热。病人经历了高热的消耗，体质自然也相对衰弱，故经文说“虚羸少气”。浅田宗伯治中川左右卫门之弟，刚满20岁，患暑疫（夏季热性传染病）．数卜口热不解，体瘦而衰，舌上无苔而干燥，喜饮冷水，绝谷数日。烦躁已处于危笃之状。于是与竹叶石膏汤，2～3日烦渴消解、食欲增进，但脉频数仍如故，气血枯燥又大便难，与参胡芍药汤徐徐恢复，免于危急。热性病，小便色赤者竹叶石膏汤效佳（《橘窗书影》2卷）。又治今井氏之女，外感后实热数日不解，咳嗽吐痰，食欲大减，渐渐显著消瘦如患肺结核之状。服柴胡剂数百帖无数。余诊之，此乃暑邪内伏不得解，宜祛暑逐伏热，故与竹叶石膏汤加杏仁，5～6日热解咳嗽止，食欲增进，与人参当归散调理，元气恢复（《橘窗书影》3卷）。“气逆欲吐”是气阴两伤，胃失和降所致。除了表现为呕吐之外，在热病后期还可表现为呃逆。如徐炳银治陈某呃逆月余，两月前热病失治，二旬后热退，遂生呃逆。初服阿托品类药可暂安，后渐失效。珍见：呃声急促，频频发作，声音低沉。低热心烦，渴喜冷饮，嘈杂不食，气短难续，语言无力，怠惰嗜卧，呵欠连作。形羸肉脱，面唇俱红，舌赤无苔，中有裂纹，扪之无津，脉数无力。投竹叶石膏汤加味：竹叶6克、生石膏100g、红参、法半夏、炙甘草、柿蒂各10g、粳米50g、麦冬、鲜石斛各20g、玉竹15g，5剂，药尽呃止（新中医，1987''；10：16）。呃逆的发生可能与水电解质紊乱和酸碱平衡失调有关。
本方可看作白虎汤去知母，加竹叶再与麦门冬汤的合方。方证上也是两证合并出现，腹证特点为：胸满、气逆发为喘咳，虚里跳动……腹中软弱……此与白虎汤之腹证稍区别，不可不知。其病机特点是既有阳明气分燥热，又有肺胃津液枯竭夹痰。若遇热重者可酌加知母、石斛，并以鲜梨服食；阴伤更重甚或伴出血者可加生地、阿胶；若治流行性出血热，可重用鲜白毛根；若呃逆，呕吐重，可重用鲜芦根；治肺心病、心功能不全、胸肺壅塞痰饮偏多者可加葶苈子、大枣；治支气管炎，咳嗽痰多者可加杏仁。若阴损及阳．出现刚虚或虚脱之势可酌加附子，此即《张氏医通》所载之既济汤，亦寓王清任之急救回阳汤意。本方证以热盛津伤为主，而以夹痰饮为次，故生石膏、麦冬用量宜大，半夏用量宜小，不可主次颠倒。麦门冬汤中麦冬用七升，本方用一升，若见形体羸瘦，舌体瘦小干燥无津者，可加重麦冬用量。
白虎加人参汤为大烦渴，狂饮不止，而本方证则以咽喉干燥、不适为特点。由于胃中有痰饮，故其烦渴饮水之势不如前方。时伴咳叶米粥样白粘痰，观其舌咽则光亮干燥无津。总之，凡内热燔灼，伴肺胃津伤夹痰者均可选用。但本方毕竟为清热之剂，运用时需注意中病即止，热势衰减，即减少石膏用量，然后择方调养，不可以此为调养之方而久服。另外，根据阳明病发展变化的趋势，按其方证可归纳为：白虎汤证——白虎加人参汤证——竹叶石膏汤证——麦门冬汤证——复脉汤证。仪供临床参考。
[原文点睛]
伤寒解后，虚蔗少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。（397）
竹叶二把、石膏一斤、半夏半斤（洗）、麦门冬一升（去心）、人参二两、甘草二两（炙）、粳米半升。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮采熟，汤成去米。温服一升．日三服。
[注论精选]吴谦：是方也，即白虎汤去知母，加人参、麦冬、半夏、竹叶也。以大寒之剂，易为清补之方，此仲景白虎变方也。经门：形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。故用人参、粳米、补形气也。佐竹叶、石膏、清胃热也。加麦冬生津；半夏降逆，更逐痰饮；日草补中，且以调和诸药也（《医宗金鉴》）。
何仲皋：人参白虎汤与竹叶石膏汤，皆治阳明之热证也。以石膏与知母合用，则治阳明之实热，石膏与麦冬同用，则治阳明之虚热，用药之法，固重在主药．尤重在佐使，假使白虎证用麦冬而不用知母，则石膏无以显金飙之神使，竹叶石膏汤用知母而不用麦冬，则石膏无以成甘露之润，医道与治道相通，元首之明股肱之良也（《经方闸奥》）。《和剂局方》：竹叶石膏汤治伤寒时气，表里俱虚，遍身发热，心胸烦闷，或得汗已解，内无津液，虚羸少气，胸中烦满，气逆欲吐，及诸虚烦热并宜服之。诸虚烦热，与伤寒相似，但不恶寒，身不疼，头亦不痛，脉不紧数，即不可汗下，宜服此药，即本方（卷十·治伤寒）。
尾台榕堂：竹叶石膏汤治伤寒余热不退，烦冤咳嗽，渴而心下痞硬，或呕或哕者，麻疹痘疮亦同；治骨蒸劳热，咳而上气，衄血唾血，燥渴烦闷，不能眠者；治消渴，贪食不止，口舌干燥，身热不食，多梦寝汗，身体枯槁者，若大便不通，腹微满，舌上黑苔者，前用调胃承气汤（《类聚方广义》）。
徐忠叮：论曰：俗医不知气盛与气逆之不同，概以枳朴伤其至高，又不知中气虚逆，与火逆不同，概以生姜为呕逆仙药。试观仲景竹叶石膏一汤，则虚热之辨，泾渭了然，伤寒解后，虚赢少气，气为余热所伤，故饮食不能为肌肤也，气逆欲吐，胃弱而余邪复挟津液上逆也。故以竹叶石膏清热，参甘麦冬粳米固本，半夏散逆。盖竹叶能除新久风邪之烦热，能止喘促气胜之上冲，故以为君，合参麦等用之，治热而无损具事，导逆而不伤其气也。若生姜可以宣偶郁之火，而不能清凝结之热；枳朴可以下客气有余，而不能降热伤之逆，故皆不用也，至石膏—味，因能助肺气清暑热，故有白虎汤之名，今人不察证之阴阳，热之高下，乃真畏之如虎，尤为可笑不知伤寒之邪，皆属阳经，阳经之邪，非沉寒之药所能胜，其余邪上逆，何独不然，故必用之以清邪之原也，每见俗医不忌芩连之苦寒，而畏石膏之辛凉，总由不知辨证耳（《伤寒原方发明》）。
050、栀子豉汤
[组成用法]栀子10～15g、香豉10～15g。水煎煮，分三次服。
[方证]
虚烦不得眠，心中懊，难以名状；或胸中窒，心下濡；或心中结痛，饥不欲食；或身热、手足温，但头汗出；或反复颠倒，舌苔黄腻。[现代应用]
1. 以精神兴奋、烦躁不安为特征的疾病。如失眠、小儿夜啼、神经官能症、自主神经功能紊乱、精神病以及使用“氨茶碱”等药物出现的中枢兴奋症状。一些皮肤病的剧烈瘙痒也可视为烦躁的一种类型而用本方，但当以局部发红，充血明显，渗液不多为用方指征。
2．食管炎、食管狭窄、食管憩室、食管癌、急性胃炎、胆汁返流性胃炎等出现胸中无法形容，难以名状的感觉时可用本方。
3．还用于一些血证，如上消化道出血、鼻出血、支气管扩张、倒经等。
4．其他如高血压病、病毒性心肌炎、冠心病、胆囊炎、黄疸型肝炎、气管炎、肺炎、肺结核；鹅口疮、急慢性前列腺炎、膀胱炎和五官科的扁桃体炎、咽喉炎、牙龈炎、舌炎、中耳炎、结膜炎等也有使用的机会。
[经验参考]
从条文来看，本方证由全身证和局部证两部分构成。全身证是以“烦”为特点的精神状态，局部证则表现为胸中（或心中）的堵塞、懊'陂。就本方证的病机而言，注家们大都认为是“火郁”所致。此“火”可来自外感，如刘渡舟治一男性患者，因外感风寒，发热不退，数日后出现心中懊侬，坐卧不安。脉数、苔黄，遂辨为“火郁”之证。乃予栀子豉汤一帖。患者服药后，约食顷而烦乱更甚，未儿即吐，吐时气往上涌而头身汗出，病从此而愈（《刘渡舟伤寒：临证指要》）。《名医类案》载一患者，患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非寒非痛，发一声如叹息之状，投以栀子豉汤一剂，十减二三；再以大柴胡汤下燥屎，怫郁除而安卧，调整数日而安。此“火”也可见于毫无外感的内伤病，如高血压病出现面部红赤，双目充血，舌质红，其人烦躁易怒，睡眠差等亦为火郁。本方在血证中也有较多应用，如《皇汉医学》载汤本求真用本方治疗鼻衄验案二则。并附“某君跃而扑腰，尔来血下，小腹微痛，服药无效。余问其状，颇有虚烦之象，因作本方与之，如五口后，来谢曰服良方忽已”。刘保和用栀子豉汤治疗倒经一例，有心烦，夜卧翻覆辗转，按其剑突下部位，诉有明显憋闷及疼痛感，脉寸关间滑数有力等证（《仲景方药古今应用》）。仲景原文有“若呕者，栀子生姜政汤主之”，呕吐加生姜，是经方惯例之一。俞长荣治郑某，胃脘疼痛，大便秘结，胸中满闷不舒，懊，阽欲呕，辗转难卧，食少神疲，舌黄腻而浊。投以生姜栀子豉汤，并嘱若一服吐，便止后服。服后并无呕吐，诸症均瘥（《伤寒论汇要分析》）。
本方所主之烦，仲景用“虚烦”、“烦热”来描述，并兼见“胸中窒”或“心中结痛”，这也是区别于其他方证的特异性所在。具体地说，“虚”旨在说明里无实证。是相对于承气类方证、大柴胡汤证心下拒按，坚硬满痛而言。故本方证心下部按之软而不硬满，也不拒按。“烦”则是与思虑、情志、精神状态密切相关，多为病人的主观感觉。确定是否为“烦”，除了问诊外，更要靠临床观察。临床所见，患者欲坐不得，欲卧难静，脾气暴躁，爱发无名火，注意力难集中，脑中思绪纷扰，无一刻宁时，甚则性情改变，狂言奔走，怒骂不休，捶胸顿足。“热”是指病人觉胸部有灼热感，或兼见咽痛、目赤、鼻衄、门臭、口中呼热气、易饥、小便短赤涩痛、盗汗、舌红苔厚腻或黄等。仲景所言“凡用栀子豉汤，病人旧微溏者，不可与服之”亦可佐证用本方非有热象不可与之。“胸中窒”、“心中结痛”，即胸部有窒塞感，或如有物堵，或胸闷难耐，常欲身置空旷之地或叹息而后快，或胸骨后烧灼疼痛等。患者就诊时虽失眠多日，眼睛却无疲倦，主动地陈述病情，且语速较快，音色洪亮，脸部表情丰富配以丰富的肢体语言等，或患者自我主观感受到的乏力、怠倦、气短、头晕与医者所诊不成正比或互为矛盾，也有助于本厅证的识别。仲景原文有“舌上苔”一语，临床所见，舌苔或黄或腻或浊或薄白，但如无苔且舌面干，阴虚之象明显，慎用本方。本方证多见于多思多虑，小事不得开展的体质类型或外感热性病后期。
栀子豉汤类方均苦味甚，难以吞咽，但适合本类方治疗的患者却不畏其苦或口中不觉苦，待症状缓解，舌苔渐退后会越喝越苫，这也是疾病向愈的—个指征。本方栀子必须生用，除烦清热作用强，炒黑则疗效大打折扣。先煮栀子，后内香豉，意在栀子取其味，香豉取其气，香豉气味轻薄，煎久则失掉宣散之功。豆豉目前的炮制方法无统一规范，编者尚未完全了解其炮制的配料和方法，或温或寒之性不明，所以常以连翘代之，其除烦解热宣透之用甚佳。本方有单独运用的机会，但更多是和柴胡、半夏、黄连等类方合用。若兼见神疲、气短，加炙甘草；恶心欲呕或呕加生姜；心下部硬满而痛或大病初愈过食油腻、大便干结，加枳实，甚则加大黄。时方中如连朴饮、桑杏汤、葱豉桔梗汤等均含有栀子豉汤。诸栀子豉汤类方后均有“得吐后，止后服”一语。临床所见，吐与不吐两种情况皆有。若烦郁于上，服药后火郁得宣，正气趁机驱邪外出，吐而作解者有之；若热轻而抑郁不甚，服后不吐者亦有之。由此可提示医者，用此方时，应事先向患者交代服药后的反应，以免引起不必要的惊恐。
栀子豉汤类方所治疗的疾病也多离不开“烦”和“胸中懊侬”等主证，不同的足针对兼证而作相应的化裁。栀子厚朴汤所主“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者”（79），为气郁化火，火热扰于胸膈，累及脘腹所致。《类聚方广义》说“心烦，当作虚烦，腹满，亦非实满也”。“腹满”为厚朴枳实所主，是指无形之热蕴郁腹中，气机雍滞致满，与刚明腑实之满有别，所以虽满不痛且按之尚软稍有抵抗，如按橡胶气枕，或患者门感胸腹胀满如朽物堵，时作时止。腹满因气滞所致，所以纳呆、呕恶、噫气等症意在言外，因热并未与有形之物相结，所以大便正常，或仅便干难解。另外，有舌红苔或滑腻或黄，脉或滑或数等症可见。栀子证多有舌质红，厚朴证多有腻苔。烦热较重者，也可加连翘、黄芩、石膏等以加强泻火。栀子干姜汤所主为“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者’’（80）。“身热不去，微烦”是栀子证，“大下之”含义为腹泻或便溏，虽下利而不臭，属于干姜证，仲景每于误下后用干姜，此是经方定式。本方证多见于脾胃素虚之人感受温邪，热扰于上而寒凝于中，或本为栀子豉汤证却用大黄之剂，旧疾不去又添新症。栀子大黄汤所主“酒黄疸，心中懊侬，或热痛”（《金匮要略》第十斤篇第十五条）。大黄“推陈致新”，本方仅用一两，又非后下，可知非通腑涤肠之用，而是以之泻热行瘀利疽；枳实宅胸中或心下痞痛，这两味药的作用可从大柴胡汤中细细体会。仲景用本方治疗因嗜酒过度而积郁成热之酒黄疸，但临证不必受此局限。凡一身尽黄，身热口渴，心中热痛，懊侬不宁，不思饮食，时时欲吐，小便短赤，苔黄，舌红，脉沉数者皆可用之。《范文甫专辑》载以本方加海金沙治一湿热黄疸患者，服药后泻下数次，病情好转，最后改以逍遥散收功。另外，《伤寒论》第392条云：“太阳病差后，食复者，枳实栀子豉汤主之”。方后注：“若有宿食，内大黄如博棋子大五六枚，服之愈”。该方所用药物与本方相同，读者可将其方证与本方互参。栀子柏皮汤由栀子、甘草、黄柏组成，所主“伤寒身黄、发热”（262）。仲景治疗黄疸的方剂很多，本方所主究竟为何种黄疸?可从吴谦的《医宗金鉴》中寻求答案。该书说：“伤寒身黄发热者，设有无汗之表，宜用麻黄连翘、赤小豆汤汗之可也；若有成实之里，宜用茵陈蒿汤下之亦可也；今外无可汗之表证，内无可下之里证，故惟宜以栀子柏皮汤清之也”。《神农本草经》谓黄柏主“黄疸”，《别录》谓其“主惊气在皮间，肌肤热赤起，目热赤痛，口疮”。因此，除了治疗黄疽外，本方还可以治疗皮肤病和眼病。《类聚方广义》载：“治洗眼珠黄赤热痛甚者效，又胞睑糜烂痒痛，及痘疮落痂以后，眼犹不开者，加枯矾少许洗之，皆妙”。本方扩大运用于下半身疾病时要与二妙散对看，区别在于二妙散所主湿热并重，本方所主则偏于热盛。[原文点睛]
1．发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒+心中，腱，肚，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀于生姜豉汤主之。（76）
2．发汗，若下之，而烦热，胸中重者，栀子豉汤主之。（77）
3．伤寒五六B，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
4．阳明病，脉浮而紧，咽燥，苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之。（221）
5．阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊依，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（228）
6．下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，栀于豉汤主之。（375）
栀子十四个（掰）、香豉四合（绵裹）。上；味，以水四升，先煮栀子（甘草、生姜）取；升半；内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服（得吐者，止后服）
[注论精选]
徐忠可：虚实皆有烦，在下利已属虚边，更按之心下濡，则非痞结痛满之比，故以栀豉轻涌之，以彻其热。盖香豉主烦闷，亦能调中下气，而栀子更能清入心肺、胃、大小肠郁火也（《金匮要略论注》）。
程门雪：按原文闩“病人旧微溏者，不可与之服。”重在一旧字，其语盖谓素来便溏之人也。素来便溏，即是脾阳素虚，栀子苦寒伤阳故不可与。推之一切阳虚者，及一切苦寒伤阳者，均用其例也。若是湿热热陷，则非但不忌，且为必用矣（《本种室歌诀二种》）。
吴谦：未经汗吐下之烦，多属热，谓之热烦；已经汗吐下之烦，多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不得卧也，若剧者，较烦尤甚，必反复颠倒，心中懊哝也。烦，心烦也；躁，身躁也。身之反复颠倒，则谓之躁无宁时，三阴死证也。心之反复颠倒，则谓之懊侬者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也，因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致，即无可汗之表，又无可下之里，故用栀子豉汤顺-其势以涌其热，自可愈也（《医宗金鉴》）。。。
经方一百首（六）。
主要内容：051、茵陈蒿汤；052、泻心汤；053、半夏泻心汤；054、小陷胸汤；055、葛根芩连汤；056、黄连阿胶汤；057、黄芩汤；058、白头翁汤；059、大黄黄连泻心汤；060、大承气汤
051、茵陈蒿汤
[组成用法]
茵陈10～80g、栀子10～15g、大黄6～10g。先煮茵陈，再下余二味，煮成后分三次服。
[方证]
1．身目尽黄，色如橘子而鲜明。
2．口渴，小便不利，色黄而短少。
3．舌苔黄腻，脉滑数。
[现代应用]
1．急性病毒性肝炎、溶血性黄疸、肝硬化、急性肝萎缩、胆道蛔虫症、蚕豆黄、婴儿肝炎综合征、新生儿溶血症、新生儿高胆红素血症等见有阳黄证者。
2．皮肤科的皮肤瘙痒症、牛皮癣、过敏性皮炎、荨麻疹、痤疮、湿疹；五官科的口腔溃疡、中耳炎、牙龈炎、结膜炎；妇科的盆腔炎、功能性子宫出血、痛经、阴道炎；外科的阑尾炎等见有口苦口渴、尿赤、便秘、舌红苔黄腻也可选用本方。
[经验参考]
本方是治疗阳黄的专方。身日黄染色鲜明、黄红隐隐、色如橘皮，兼有身热便结、口干烦躁、舌红脉数等热象，即为阳黄。黄伟康以本方治疗一阳黄病人．黄疸指数40单位。人院第二天开始服用本方，每日一剂。服药一周后黄疸显著减退，服药第三周临床上黄疸已不可见（上海中医药杂志，1957；8：19）。本方治疗黄疽多与大小柴胡汤合用。矢数道明说“本方与小柴胡汤合用是治疗伴有黄疽的急性肝炎之基本方。常用于热毒郁于肝脏与胃肠，症见黄疸、腹胀、门渴、大小便不利、心窝部及胁下不适者”（《汉方辨证治疗学》）。
本方的使用已经突破治疗黄疽的经典记载，如周丹以本方原方治疗黑头粉刺型痤疮，伴有口渴、尿少、便秘者；并加荆芥、防风治疗荨麻疹，除皮肤病症状外，伴有口苦、尿赤、便秘、苔黄腻、脉滑数。二例均重用茵陈达60e（国医论坛，1990；6：17）。杨志一用本方加金银花、丹皮、蒲公英等治疗一例阑尾炎患者，症见右下腹疼痛，伴阵发性发热，恶心、呕吐、大便干结、小便不爽、舌苔黄而厚腻、脉弦数（陕西中医，1992；8：372）。本方扩大运用时，并不拘于身目是否黄染，辨识的关键在于既有热不得越而郁于里的口苦口渴、局部出汗或渗液或肿痛，又有湿邪留滞的小便不利，苔腻之证。湿与热合，郁蒸为患，所涉甚广，上至头面五官，下至前后二阴，旁及四肢皮肤，皆有见证，所以本方临床应用机会甚多。
本方重用芮陈蒿达六两之多并且先煮，其用义在于茵陈蒿体轻量多，先煮以利于药物有效成分充分煎出。方中大黄不后人，且方后注“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”此处大黄非取其通腑、荡涤肠胃之用，而是以之泻热行瘀利小便。所以临证时不必拘泥于必见便秘之证。但湿热乃重浊之邪，常可导致腑气不利而出现腹满，大便不畅等证，大黄又可导湿热以下行，所以方后注有“腹减”一说。另外，大黄的不同作用，与剂量有关，观诸承气汤大黄均用四两，本方用二两，二者之别甚明，所以用本方，初始大黄量不得太大，且不后入，或易以制大黄。本方从药物组成分析，清热解毒之力大于利湿之功，所治之证热重于湿，与治疗湿重于热的茵陈五苓散成对举。
[原文点睛]
1．阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗曲，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）
2．伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈篙汤主之。（260）
3．谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。（《金匮要略》第十五篇第十三条）
茵陈蒿六两、栀子（掰）十四枚、大黄（去皮）二两。上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减二升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。（小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。）
[注论精选]
樊天徒：本方所主虽有腹满便秘症，但腹虽满而不必实，便秘亦不是必具证。假使腹胀满而大便实者，陶节庵的茵陈将军汤（即本方加枳、朴、苓、甘四味）似较为得力（《伤寒论方解》）。
吴谦，伤寒七八日，身黄色明、小便不利，其腹微满，此里热深电。故以茵陈蒿治疸病者为君；佐以大黄，使以栀子。令湿热从大小—：便泻出，则身黄腹满，自可除矣（《医宗金鉴》）。
山田椿庭：伤寒论中大陷胸汤大黄用六两，承气汤类用四两之内或三两，或二两，或一两，盖其所主，不在大黄，特假推陈致新之力，而助下趋之势，非专攻下之电。茵陈蒿汤茵陈用六两，大黄用二两，是假其力而助利水之势，亦非下剂也。方后乃云，以水一斗，……知是专利小便，而非利大便也。徐灵胎曰，先煮茵陈则大黄从小便出，此秘法也，是说似是。吴氏又可治疫邪发黄用是方，而妄改铢两，茵陈用一钱，大黄用五钱，曰以大黄为专攻，不啻不知古方之精文，抑概论徒惊视听，治病际，必不为尽善，好古者当审焉（《椿庭经方辨》）。
052、泻心汤
[组成用法]
大黄12g、黄连6g、黄芩6g。水煎煮，顿服。
[方证]
1．烦躁不安，面部潮红或为大黄体质。
2．心下痞，便秘。
3．舌质暗红坚老，舌苔黄腻或干燥（黄连舌）。
4．脉实有力，或数，或滑。
5．吐血，衄血或出血倾向。
[现代应用]
1．本方广泛用于咯血、吐血、衄血、子宫出血、痔疮出血、眼底出血、肠出血、血尿、牙龈出血、脑溢血等出血性疾病。其中以吐血、咯血、衄血多见本方证，如治疗溃疡病或炎症所致的上消化道出血；支气管扩张、肺结核、肺痛所致的咯血等。
2． 以红、肿、热、痛为表现的感染性化脓性炎症多见本方证，尤其是头面部的疖肿、结膜炎、扁桃腺脓肿等。
3．广泛应用于高血压、动脉硬化、脑卒中、脑梗死等心脑血管疾病伴有面红、便秘、头痛、胸闷不安等表现者。
4．精神疾患多属“心气不定”，多见本方证，如精神分裂症、失眠等。
5．其他如便秘、高脂血症、肝豆状核变性、胸膜炎、菌痢、慢性胃肠炎、膀胱炎、尿道炎、子宫附件炎等也有见到本方证的机会。
[经验参考]
血证是本方的治疗重点。《本事方》载“三黄散”治衄血无时，即大黄一两，黄连、黄芩各半两，为细末。每服二钱，新汲水调下。《芳翁医谈》载治一逆经，出则吐衄，后眼、耳、十指头皆出血。至于形体麻木，手足强直。先生投以泻心汤，不出十日而血止。《建殊录》载一积年吐血患者，大抵每旬必—动。丙午秋大吐，吐已，则气息顿绝。迎众医救之，皆以为不可为也。于是家人环泣，谋葬事。先生适至，亦使视之。则似未定死者。因著绵鼻间，犹蠕蠕动。乃按其腹有微动，盖气未尽也。急做三黄泻心汤饮之。须臾腹中雷鸣，下利数十行，即寤。出入二十日所全复故。而后十余年未复发。胡希恕治疗赵某，男，53岁。发现高血压20多年，常头疼失眠，近一月来常鼻衄，烦躁心慌，大便干，血压170～200／130～140毫米汞柱，苔黄，舌红脉弦数。证属里热上犯，治以清泄里热，与泻心汤：大黄10g，黄连6g，黄芩6g，生地炭6g。结果：上药服三剂，大便通畅，心烦已，睡眠好转。因时有胸闷，改服大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏，服一月，鼻衄未作，血压在150～160／100～110毫米汞柱波动（《经方传真》）。刘渡舟治某医院耳鼻喉科医生侯某，突患鼻衄，势极凶猛，自用油纱条封堵不住，反从口腔渗出。脉来数大，舌苔薄黄，证为阴气不足，火热有余。为疏三黄泻心汤，服2剂衄止病愈（《伤寒论临证指要》，1993，67）。本方治疗血证不宜作过多加减，为的是效专力宏，直捣病所，待邪退正安后，再随证调治。
口腔科的一些疾病也可见到本方证，并不以血证为见。如《经方临证指南》载吕某，男，45岁。与妻子争吵之后，火气上攻，牙痛腮肿，吟痛之声闻于房外。视其牙龈红肿，舌质红而苔黄，脉弦大有力。 向知大便已两天末解。处方：大黄9g，黄连9g，黄芩9g。沸水泡服，一剂后大便日泻4次，牙痛立释。乔保钧治疗复发性口疮，如属虚寒者，则用附子理中汤加味；而辨证属实热者，则用本方，或合用导赤散。基本方为：大黄，黄连，麦冬，木通，生地，黄芩，甘草梢，肉桂（《古今名医临证金鉴·五官科卷》）。本方药性苦寒，取效于一时，不官久服。
原文“心气不足”，历代医家认识不一，《千金方》，写作“心气不定”，是心下悸动，心悸亢进的意思。因为邪热冲激，心跳加速，血行加快，而出现心神不安。对此，汤本求真曾说：“夫心气者，即精神之意；不定者，变动无常之义也。故心气不定者，精神不安之谓。”此外敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》载“小泻心汤，治胸腹支满”b中跳动不安者方。黄连、黄芩、大黄各三两。”由此可证《千金方》之说可信。“心气不定”也为本方治疗高压血，精神病等出现烦躁上火提供了有力的理论依据。反之，对平素精神委靡，喜热畏冷，贫血，虚弱，便秘，浮肿，面色苍白，肌肉松柔，舌淡胖，苔白滑润者，不适宜使用本方。
使用本方要注意腹证，其主要表现为心下痞，心烦悸。本条虽未明言心下痞，但结合大黄黄连泻心汤、附子泻心汤及《金匮要略》妇人杂病篇，第七条可知其必有心下痞证。《腹诊奇览》也说：“三黄泻心汤，治心气不定，心下痞者”，并谓：“心下痞，心中烦悸而不安者，为腹证之依据”。《古方便览》本方条曰：一男子，年三十余患热病不愈三十日许，背恶寒殊甚，皮肤燥热，饮食不进。余诊之，腹内濡，唯心下满，按之痞，与此方，汗大出，诸症顿退，十五六日痊愈。本方与大黄黄连泻心汤组成相近，功效有相通处，只是本方力量稍强，一取二味，一取三味；一用麻沸，一用煮取；一分温再服，一顿服之。其中异同之处当细心揣摩。
泻心汤加附子，名附子泻心汤。主治“心下痞，而复恶寒，汗出者”。本方为寒热并用之方，主治虚寒之体夹有客热的寒热错杂证。“心下痞”乃泻心汤证，“恶寒汗出”是附子证。以方测证，还应伴有肢冷、脉沉细微弱，或脉洪数，重取无力，及小便清长等虚寒证。引临床应用汉方处方解说》载附子泻心汤之运用，当以大黄黄连泻心汤证有恶寒为目标。亦可用于大黄黄连泻心汤证而嗜眠甚，边吃边打瞌睡，手足微冷者。郑钦安说：“凡证属实热而体属阳虚之胃病或吐血鼻衄等病，都可适用”《伤寒恒论》）。临床多运用于慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、急性肠炎、急慢性痢疾、吐血、鼻衄、慢性肾功能不全、神经性头痛等病证而见本方证者。本方所主的寒热错杂证可表现为上热下寒，如萧琢如治宁乡工生，年近二十，得外感数月，屡治不愈。取视前所服方，皆时俗清利搔不着痒之品。症见胸满，上身热而汗出，腰以下恶风，时夏历六月，以被围绕。脉弦，舌苔淡黄，此亡热下寒证。与附子泻心汤，清上温下。黑附块—钱（煮取汁）、生川军一钱、小川连六分、片黄芩六分。三黄以麻沸汤渍之须爽，绞汁去滓，纳附子汁，分温再服。药完二剂，疾如失矣（《全国名医验案类编》）。刘渡舟治韩某，男，28岁。患背热如焚，上身多汗，齿衄，烦躁不安。但自小腹以下发凉，如浴水中，阴缩囊抽，大便溏薄，尿急尿频，每周梦遗二到三次。视其舌质偏红，舌苔根部白腻，切其脉滑而缓。此上热下寒之证，治当清上温下。然观病人所服之方，率皆补肾固涩之品，故难取效，处与附子泻心汤。黄连6g，黄芩6g，大黄3g（沸水浸泡十分钟去渣），炮附子12g（文火煎四十分钟），然后兑“三黄”药汤，加温后合服。服3剂，大便已成形，背热减轻，汗出止，小腹转暖，阴缩上抽消失。又续服3剂而病愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，6—7）。
本方来自泻心汤，故一样可治血证，如姜琴治疗罗某，男，31岁，1991年4月24日下午4时初诊。患者既往有慢性胃炎及十二指肠溃疡病史，入院前1天因进食不当，突感胃脘嘈杂，脘痞不适、心悸、恶心、呕吐，始为胃内容物，继则呕血，共呕吐7次（为咖啡色液及鲜红血）共约1000mI，大便下血，色紫黑如柏油样，此刻患者眩晕欲仆，面色苍白。拟诊为上消化道出血急诊人院。检验，HMOg／L，大便隐血（++十），测Bp7／4kPa，立即给止血芳酸、脑垂体后叶素、安络血、升压药等治疗，并输血400 ml，于晚11时血压稳定于12／7kPa。翌日，自感胸脘痞闷，干呕不止，又呕吐3次约200ml，为咖啡色液体，并排柏油样稀便2次，证见消瘦神疲，胸闷，面色浮红，汗出，形寒肢冷，口于口苫，口唇干裂，舌质红绛，苔黄腻而糙，脉细数，证属阳明积热，虚火上炎，络血外溢，又呕血后，虚阳外越，气虚不摄，形成上热自热，下寒自寒现象。现呕血仍未止，急以泻心汤釜底抽薪，清泄阳明积热，下降无形之气，配附子以温阳固脱。附子、大黄、黄芩各10g，黄连6g。连服3剂，药后呕血即止，精神好转，胸闷消失，大便一次转黄，食欲增进。药合病机，拟上方去大黄，加党参、炒白芍、麦冬、白蔻各10g，山药30g，以益气养阴，温中健脾。连服12剂，元气渐振，食欲正常，大便隐血试验转阴，Hb升至110g/L，Bpl3／9kPa，诸症消失，共住院20天，痊愈出院（陕西中医，1992；9：411）。
也有用于卒中和食厥的记载，如《芳翁医淡》云：中风卒倒者，最难治，与附子泻心汤，间得效，然亦多死。龙野一雄对本方治疗卒中有详细论述：附子泻心汤适合卒中表寒里热之证。心烦、谵语、言语不明晰（只发声不能构成浯言）。有时亦发生间歇性摇头或手动。恰如泻心汤证，而颜面不潮红，血色普通或贫血，尹足冷。脉或为沉，或为普通而不定。心下部多较紧张（《中医论证处方入门》）。《类聚方广义》云：老人停食，憋闷晕倒，不省人事，心下满，四肢厥冷，面无血色，额上冷汗，脉伏如绝，其状仿佛中风者，谓之食郁食厥，宜附子泻心汤。
另外，《日本汉方医学精华》还载附子泻心汤对于口腔炎、鹅口疮阴阳虚实的中间型，略有慢性病变现象者，效果较好。编者也曾以本方治疗—人，患胃脘隐痛不适多年，其舌淡胖苔薄白，每每以香砂养胃丸加减调治取效。忽一日前来诉旧症复发，本欲投以前方，但诊其舌脉却发现舌象大变，舌边尖红，苔黄，口稍千苦，此为典型素体阳虚，夹湿邪化热，按本方方意组方投之取效。本方的煎煮法较为特殊，临床应注意。
[原文点睛]
1．心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。（《金匮要略》第十六篇第十七条）
2．妇人吐涎沫，医反下之，心下印痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止乃治痞，泻I廿汤主之。（《金匮要略》第二十二篇第七条）
大黄二两、黄连、黄苓各一两。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
[注论精选]
陈修园：余治吐血，诸药不止者，用金匮泻心汤百试百效，其效在生大黄之多，以行瘀也。
《类方准绳》：泻心汤治心受积热，谵言发狂，越墙上尾即本方（第五册·癫）。
《和剂局方》：二黄原治丈夫妇人三焦积热；上焦有热，攻冲眼目赤肿，头顶肿痛，口舌生疮；中焦有热，心膈烦躁，不美饮食；下焦有热，小便赤涩，大便秘结，五脏俱热，即生疽疮痍，及治五般痔疾，粪门肿痛，或下鲜血。小儿积热，亦宜服之。（卷六治积热）
《经方方沦荟要》：本方为清热泻火之剂。由于阳盛迫血妄行而致吐血，故宜大黄之苦寒，泻热而止血，黄芩、黄连之苦寒、泻心之郁热，直折其火，火降则血亦止。本文所谓心气不足，乃指心藏神，主血脉，心火亢盛，扰神迫血，故见吐血、衄血，而心烦不安。此为阳邪独亢，火盛为病。柏叶汤与泻心汤，是用于血证的两首名方，其一温一寒，乃治血证之两大法则。
胡希恕：本方治吐血衄血如神。心气不定即心悸烦、精神不安之谓，以是则失眠惊狂、癫痫，以及出现其他神经症等，亦有用本方的机会。高血压现本方证明显者，亦多有之，须注意（《经方传真》）。
053、半夏泻心汤
[组成用法]
半夏10～15g、黄连3～5g、黄芩5～10g、干姜5～10g、甘草5～10g，人参5～10g、大枣12枚。水煎，分3次温服。
[方证]
1．上腹部满闷不适，有轻度胀痛，但按之无抵抗感，可伴有恶心、呕吐、腹泻、肠鸣等胃肠道症状。
2．烦躁、内热感、多梦、失眠。
3．舌苔薄腻，或黄腻，或黄白相兼。
[现代应用]
1．急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、胃肠功能紊乱等见有“心下痞”时可使用本方。
2．慢性肠炎、消化不良、肝炎腹胀、甲亢伴有腹泻等以腹中雷鸣为主证时也有使用本方的机会。
3．其他方面诸如结膜炎、慢性哮喘、口腔溃疡、顽固性咳嗽、冠心病、失眠、眩晕、妊娠恶阻、黄带、闭经等疾病都可见本方证。
[经验参考]
本方广泛应用于消化道疾病，上呕中痞下利足本方经典方证的特征。如刘渡舟治张某，男，素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，占苔白，辨为酒湿伤胃，郁而牛痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上见呕吐，小见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、占痰消痞为主。拟方：半夏12g、干姜6g、黄连6a、黄芩6g、党参9g、炙甘草9g、大枣7枚。服1剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服l剂，则痞利皆减。凡4剂痊愈（《新编伤寒论类方》，1984，93）。三者之中，又当以痞为核心。本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。
本方在其他方面的使用也很多，如岳在文治云某，男，28岁。口腔溃疡半年余，时好时犯，服清热泻火之剂，不仅不效，反而更剧，西药维生素B、维生素C长期服之不应。询其致病之因乃外出工作，饥饱不均，寒热不调。自感胃脘痞满不适，腹中肠鸣辘辘，大便稀干不等，溲黄，饮食欠佳，晨起口苦咽干，舌质红，苔白腻，脉濡数。证属脾胃不调，寒热错杂，升降失宜，火邪炎于上，寒邪居于下。治法健脾和胃，清上温下。方拟半夏泻心汤加减：半夏6g、干姜6g、黄连10g、黄芩10g、党参12g、白术10g、茯苓10g、陈皮10g、山药15g、炙甘草6g。2剂后口腔溃疡应手而瘥，脾胃诸症随之而愈（内蒙古中医药，1989；2：32）。脾开窍于口，寒热错杂于中焦脾胃，津不上润而阴火上行，致口腔溃疡反复发作。病属寒热错杂，单清其火或只温其寒，皆不能愈。惟寒热并投，升降气机，斡旋勺中焦，方能使痞开结散，津布而火降，口糜自除。《皇汉医学》载一妇人腹满，经闭数月，心下痞硬，气宇郁甚。经闭急恐不通，欲先泻其心下痞硬，用半夏泻心汤，七八日，经水大利，气力快然而痊愈。用半夏泻心汤治经闭行，妇科书籍，多为不载，其案例恐也不多。上郁下闭中痞．而调中抓住主症心下痞硬，投以半夏泻心汤，使中气疏转，郁解经利，可谓开调经—法。
临床使用本方应当注意以下几个方面。首先要掌握其病机特点。本方的病机特点为感受外邪日久，或失治、或误治，出现正气不足、脾胃之气大虚，然邪热又结于胸膈胃脘之间，为典型的寒热虚实夹杂证。其次要把握主症。本方的主症为心下痞满，按之柔软而不痛，伴肠鸣及恶心、欲吐、便溏或下利等胃肠道症状，并兼见心烦、失眠等精神症状，临床多见于消化系统疾病，但心脑血管疾病、甚或呼吸系统疾病等也可见本方证。最后掌握本方的舌象特点，即舌质多淡红或边尖红，苔腻、黄白相兼，或朝白暮黄，或朝黄暮白，或今日白而明日黄，黄白交替出现，这是黄连舌、干姜舌并见的舌象。
半夏泻心汤为一首最具代表性的寒热补泻同用之方。方中黄芩、黄连与半夏相配以清化胸膈、胃脘之痰热，其中黄连、半夏乃小陷胸汤的重要组成部分。干姜与黄芩、黄连相配则寓附子泻心汤之意，而干姜、人参、甘草、大枣相配则寓理中汤之意，此—方集数方之功。而干姜、黄芩、黄连、人参四味药又是本方寒热补泻的核心成分，这一点可以从治疗寒热错杂的干姜黄芩黄连人参汤中得到证明。由此可见，经方也非常注重杂合而治的组方思想。临床使用本方时不能因为舌红或苔腻而随意减去干姜、人参、大枣。我们可以根据寒热虚实的多少，对方中互为对立的两组药的剂量作相应的、动态的调整。比如，以热痞为甚者，可以将黄连、黄芩的量调大；而以寒泻为甚者，则应把干姜用量调大，不必机械地遵循原方比例。在加味上，《经方验》载山东名医刘景棋使用本方多加枳实，对于消除痞证有增效作用。
与小柴胡汤相比，本方少一味柴胡，多一味黄连，所治之病也由胸胁转人心下。与黄连汤相比，少一味桂枝，多一味黄芩，所主之病在心下，且无气上冲。与黄连温胆汤相比，后者所主其精神症状更为突出，如失眠、心烦、心悸、易惊、多梦等，本方证则以胃肠道症状为主。与甘草泻心汤及生姜泻心汤相比，三者的药物组成及功效、主治疗候大同小异，均以心下痞、肠鸣、便溏等胃肠道症状为主，堪称三姊妹方。本方证以心下痞、呕逆较著；生姜泻心汤以心下痞硬、干噫食奥、腹中雷鸣、卜利为主；甘草泻心汤则更见完谷不化、下利为剧，人更虚弱，并有心烦失眠、多梦、焦虑、不安等症，细微处当留意。
干姜黄连黄芩人参汤可以看作半夏泻心汤的核心成分，主治“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，食人口即叶”，主要用于急慢性胃肠炎，消化性溃疡、胆汁返流性胃炎、食积等见本方证者。陆渊雷对本方证的解释为“凡朝食暮吐者，责其胃寒；食入即吐者，责其胃热。胃热，故用芩连。本方证，胃虽热而肠则寒，故芩连与干姜并用，以其上热下寒”（《伤寒论今释》）。可见，上吐下泻是本方使用的目标，如俞长荣治林某，50岁，患胃病已久。近来时常呕吐，胸间痞闷，一见食物便产生恶心感，有时勉强进食少许，有时食下即呕，口微燥，大便溏泄，一日两三次，脉虚数。与干姜黄芩黄连人参汤。处方：横纹潞15g、北干姜9g、黄芩6g、黄连4．5g，水煎；煎后待稍凉时分四次服。服1剂后，呕恶泄泻均愈。以生姜、红枣蒸食善后（《伤寒论汇要分析》1964，173～174）。条文说“食入口即吐”，还要和大黄甘草汤证相鉴别。彼方证多有便秘，本方证则有便溏；彼为纯热证，此为寒热夹杂证。不过，即使没有明显的腹泻便溏，也有使用的机会，如柯韵伯说“凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”（《伤寒附翼·太阳方总论》）。
甘草泻心汤是在本方的基础上加重甘草的用量而成，就胃肠症状而言，本方证的下利程度要远比半夏泻心汤证为甚。但岳美中先生却反其道而行之，将本方用于便秘。如治宋某，男，59岁，1960年12月31日初诊。便燥数月，每于饥饿时胃脘胀痛，吐酸，得按则痛减，得矢气则快然，惟矢气不多，亦不口渴。诊见面部虚浮，脉象濡缓。投甘草泻心汤加茯苓。3剂后大便甚畅，矢气转多。改投防己黄芪汤加附子4．5g1剂后大便甚畅，胃脘痛胀均减，面浮亦消。惟偶觉烧心。原方加茯苓。服2剂。3个月后随访，诸症皆消（《岳美中医案集》，1978，45）。《金匮要略》用本方治狐惑，世人多有怀疑，而唐容川却说：“余亲见狐惑证，胸腹挤满者，投此讫效，可知仲景方，无不贯通”（《命匮要略浅注补正·卷二》）。然《金匮要略》未言本方腹证如何，唐氏所言可补其遗失，亦提出用甘草泻心汤治狐惑之客观指标之—，即胸腹痞满。其疥硬程度较半夏泻心汤腹证为重，但心下不痛，不如结胸证心下满而硬痛。
根据“狐惑”病的有关条文，本方被广泛用于黏膜疾病。如经方大师胡希恕以本方加生石膏、阿胶等治口糜、口腔溃疡、贝赫切特综合征（《中医临床家·胡希恕》，2001，63～65）；赵锡武老中医用本方治疗狐惑病则用生甘草30g，并加生地黄30g（《赵锡武医疗经验》，人民卫生出版社，1980，99）。赵明锐以奉方治疗一口糜5～6年患者，表现为口疮厉害时则大便于燥，口疮好转后则大便转正常。连服本方30余剂口疮终于痊愈，数年未复发（《经方发挥》）。
日本汉方家根据“狐惑之病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安”的条文而用于精神性疾病，如《生生堂治验》载“近江之国大津人来此，与先生秘语，其曰，余16岁独生女，已经订婚，患有奇病。每日夜间，家人人睡后，则暗自起床，翩翩起舞，其舞蹈姿势，绝妙闲雅，恰似名演员舞蹈。余偷观之，舞姿各式各样，随曲调变换而舞，时间一到即止，入床就寝，翌日早晨，照常起床，如一般人而无异常。即使与其提起此事，亦毫无记忆。祭狐仙与祈祷等均无用，唯恐婆家得知退婚，故前来请先生医治。先生听后，认为此证即狐惑病（精神病之一种，此为梦游病）。诊察之后，与甘草泻心汤，数日此奇病治愈，平安结婚，已生小孩”。又载“一妇女不知柜中有猫，而加盖。二三日后掀；盖时，猫因饥饿而张牙舞爪，盯着妇女冲出。因过度惊恐，而患奇病，从起居动作直至发声，均酷似猫（此即着魔）。先生朋友清水先生因听了先生上述之话，与甘草泻心汤，此病亦愈”。
《伤寒论》中所载本方没有人参，而《金匮要略》、《千金方》及《外台秘要》所载均有人参，历代医家对此评说不一。临证可根据具体病情加以取舍，对下利日久气阴耗伤者，理当用之，对湿热病而形气不虚者则不宜用。人参之功在于补益，甘草则兼补益与祛邪，两擅其功。本方甘草之用量一般多为15g以上，特别是治疗溃疡病可用至30g以上，而且使用的饮片多生炙各半。寒可加附子，热甚可加重黄连。虚甚可加重人参，实可加入黄，兼右表证可用桂枝或柴胡。吴鞠通即用本方去人参，干姜，大枣，甘草加枳实，杏仁，治阳明暑湿，不食、不饥、不便，浊痰凝聚，心下痞者，真是善用仲景方者。
黄连汤也可以看作是半夏泻心汤去黄芩加桂枝再把黄连加量的变方，去黄芩可能是心下痞不明显，加桂枝可能有表证或气上冲，黄连加大可能是上热较甚。黄连配桂枝即后世的交泰丸。伤寒家们认为本方所主为胸中有热，丹田有寒的“上热下寒”证，与半夏泻心汤证相比其寒热夹杂证更为突出。本方证的“上热”常表现为烦躁甚、兼动悸或气上冲胸、呕吐、头昏眩晕；“下寒”表现为或腹痛，或泄泻。舌质红或暗红，舌苔腻而厚，或前半部苔薄，后半部白厚。当然，也可以理解为在半夏泻心汤证的基础上兼有恶风，发热，汗出、气上冲等桂枝证。而腹痛和舌苔多而白厚是二者的重要鉴别点。由于本方的底方仍是半夏泻心汤，因此临床应用也多半体现在消化系统中。如《伤寒述义》说“治霍乱吐泻应效如神”；刘渡舟治林某，男，52岁，患腹痛下利数年，某医院诊为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。迭用抗菌素及中药治疗，收效不显。刻下：腹中冷痛，下利日数行，带少许粘液。两胁疼痛，口渴，欲呕吐。舌边尖红，苔白腻，脉沉弦。辨为上热下寒证。治以清上温下，升降阴阳。为疏加味黄连汤：黄连10g、桂枝10g、半夏15g、干姜10g、党参13g、炙甘草10g、大枣12枚、柴胡10g。服药?剂，腹痛，下利，呕吐明显减轻，但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤清胆热温脾寒，服7剂而病愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，104～105）。另外，本方在酗酒、支气管炎、感冒、冠心病、失眠、神经官能症等疾病中也有使用的机会。在化裁应用方面，伴咳黄痰者可加全栝蒌；若内热重者可加黄芩；便秘或大便不爽者可加大黄；若呕吐酸苦可加吴茱萸，水泻重者可加茯苓；若呕逆噫气甚者可合旋覆代赭汤等等。
[原文点睛]
1．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）
2．呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻《汤主之。（《全匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七篇第十条）
半夏半升（洗）、黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两、黄连一两、大枣十；枚（掰）。
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
[注论精选]
缪遵义：如下后而不见柴胡证，则邪已乘虚陷入，心下满而硬痛，已成结胸，大陷胸所必用也。如但满而不痛，则必不硬，原属痞，既已成痞，非柴胡证，故曰不中与，宜半夏泻心汤。盖上下不交，脾不散精而上归于肺，肺亦不下降，而下输膀胱，津液凝聚，为痰为饮，弥漫心膈，郁久成热，胶粘难化。君半夏而辅以干姜，辛以开上；加参、甘而益大枣，香以开中，而且加芩连之苦降．以泻心膈之蕴热，痞斯开矣。名曰泻心，廓清摧陷，仍无伤于正气，斯为卫道之治（《伤寒论集注》）。
汤本求真：此方以有黄芩解心下之痞，有黄连去胸中之热，故亦有泻心之名，然具最多者为水气，故以半夏去水气为主，佐干姜以散结，佐人参以开胃口，佐甘苹大枣以解挛缓急，诸药相和，以退胸中之热逐水气，即所以治呕去心下痞也。云呕而肠鸣，其水气也明矣，故虽不下利，可用本方（《汉方新解》）。
喜多村直宽：泻心者泻心下之邪也，泻心虽同而证中具呕则功专涤饮，故以半夏名汤耳。此方姜夏涤饮以散痞气，芩连清肃以泻痞热，下后胃气，必虚，参、甘、枣所以补其虚而为之斡旋矣，此其人胃气本弱，水液不行，更经误治胃冷热搏而为心下痞塞。盖证冷热不调，虚实相伴，故药亦寒热互用、补泻相囚以调停之（《伤寒论疏义》）。
柯韵伯：若伤寒五六日，呕而发热，是柴胡证，而以他药下之，枢机废弛，变证见矣……偏于半表者，热入而成结胸，偏于半里者，热结心下而成痞也。结胸与痞，同为硬满之症，当以痛为辨。满而硬痛为结胸热实，大陷胸下之，则痛随利减。如满而不痛者为虚热痞闷，宜清火散寒而补虚。盖泻心汤方，即小柴胡汤去柴胡加黄连干姜汤也，不往来寒热，是无半表症，故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成，用黄连之大寒大热者，为之两解，巳取其苦先人心，辛以散邪耳。此痞本于呕，故君以半夏牛姜，能散水气。干姜善散寒气。凡呕后痞硬，是上焦津液已干，寒气留滞可知，故去生姜而倍干姜。痛本于心火内郁，故仍用黄芩佐黄连以泻心也，干姜助半夏之辛，黄芩协黄连之苦，痞硬自散，用参甘大枣者，调既伤之脾胃，且以壮少阳之枢也（《伤寒翼》）。
054、小陷胸汤
[组成用法]
黄连3～6g、全栝楼12～20g、制半夏6～10g。先煎栝萎，再入后二味，煎成分三次温服。
[方证]
1，上腹部、胸胁部痞胀，按之疼痛。
2．心烦、失眠或咳嗽，痰黄粘腻或便秘。
3．舌质红、舌苔黄腻，脉浮滑数。
[现代应用]
1.肝炎、胆囊炎、胰腺炎、胆汁返流性胃炎、胆道蛔虫症、急慢性胃炎、幽门梗阻等疾病出现上腹部满闷而触痛，伴有恶心呕吐、大便秘结者。
急性食管炎、返流性食管炎、局限性腹膜炎、疳积、化疗药物的胃肠反应等其他消化系疾病也有应用本方的机会。
2．感冒、胸膜炎、肺炎、支气管炎、哮喘、支气管扩张、自发性气胸等呼吸系统疾病出现剧烈干咳或痰多粘稠而不易咳出者。
3．神经精神系统疾病，如脑血管病、精神病、失眠、惊风、小儿厌食、胃神经官能症的呃逆及呕吐也可见到本方证。
4．还可用于其他疾病如肺心病、冠心病的心绞痛、高血压病的头痛眩晕、乳腺炎、肾炎等。
[经验参考]
肝胆系统的感染性疾病可用本方治疗，从孙一奎这则医案可以得到证实。徐某。每日下午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽吊痛，坐卧俱痛，脉尺弦大，右滑大搏指，此肝胆之火为痰所凝，郁而为疼，夜甚者，肝邪实也。乃以小陷胸汤为主。栝蒌30g、黄连9g、半夏6g、前胡、青皮各3g，水煎饮之。夜服当归芦荟丸微下之，夜半痛止热退，两帖全安（《赤水玄珠》）。本方名陷胸汤，大概有“高者陷之”的意思，因此，对于一些包块性疾病也可考虑使用。如刘渡舟治孙某，女，58岁。胃脘作痛，按之则痛甚，其疼痛之处向外鼓起一包，大如鸡卵，濡软不硬。患者恐为癌变，急到医院作x光钡餐透视，因需排队等候，心急如火，乃请中医治疗。切其脉弦滑有力，舌苔白中带滑。问其饮食、二便，皆为正常。辨为痰热内凝，脉络瘀滞之证。为疏小陷胸汤：黄连9g、全栝蒌30g、半夏10g共服3剂，大便解下许多黄色粘液，胃脘之痛立止，鼓起之包遂消，病愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，95）。
使用本方还要注意腹诊，胸满或心下按痛是本方证的常见腹证。对此，日本汉方家们有十富的经验，往往凭此腹证而径用本方，效果出奇。如《皇汉医学》载一猎夫乘轿来告曰：一日人山逐兽，放鸟枪中之，兽僵，投枪欲捕，兽忽苏，因与之斗，克而捕之。尔后虽无痛苦，然两肘屈而不伸，普求医治，无效。先生诊之，胸满颇甚，他无所异，乃与小陷胸汤，服之而愈。《生生堂治验》曰：一妇人，产后呕吐不止，饮食无味，形容日瘦，精神困倦，医者皆以为产劳。师诊之，正在心下，酸痛不可按。曰，水饮也，与小陷胸汤，佐以赫赫圆，乃已。矢数道明治疗s2岁老年妇女，体质肥胖壮实，但全身起瘙痒湿疹，便秘，气上冲，肩酸痛等，服防风通圣散排便轻快，趋于治愈。再次感受风邪，依然服用防风通圣散，全身倦怠感加重，情绪焦躁，持续不安，做工作总觉疲劳，胸中满闷，时时作呕。脉中等度浮象，心下痞满，按之不适，即呼难受。舌苔白，主诉口苦，粘腻。认为此即：“病发于阳，而反下之，热人，因作结胸”。故与陷胸汤，两天诸症好转（汉方与汉药，2卷9号）。“再次感受风邪”乃病发于阳，“服用防风通圣散”则是而反下之。此案从结胸成因来辨，实在别有新意。
本方为小方，多加味使用或和他方合用。如伴呕恶加竹茹、牛姜；痰稠胶固加陈胆星、枳实；加枳实即为枳实陷胸汤。仆胸胁痛甚，合四逆散；伴口苦、寒热往来．合小柴胡汤，名柴陷汤；《医学入门》里以本方加甘草、生姜称之为小调中汤，治一切痰火，及百般怪病。治疗胆囊炎，可用《通俗伤寒论》的柴胡陷胸汤，即本方加柴胡、黄芩、枳实、桔梗、生姜；本方名“陷胸”而不言“陷心”，可知所主当与胸有关。《张氏医通》说“凡咳嗽面赤，胸腹胁常热，惟手足有凉时，其脉洪者，痰热在膈上也，此方（即本方）主之”。可见本方又可广泛用于呼吸系统疾病。此时，多与麻黄杏仁甘草石膏汤或三拗汤合用。用于心绞痛时则多与四逆散合用。
本方证要与大陷胸汤证作鉴别，本方证心下腹壁紧张而有抵抗，按之疼痛，轻叩即痛（不按则不痛）；彼方证膈内拒痛，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛不可近，不论是疼痛的范围还是程度都有很大的区别。与诸泻心汤证也要鉴别，彼之腹证多为心下痞而按之不痛。三者合看，可以说小陷胸汤腹证是介于诸泻心汤与大陷胸汤腹证之间的一种病理状态。本方证要和大柴胡汤证相鉴别。虽都可主心下痛、呕吐、便秘，但大柴胡汤所主有寒热往来，且胸胁苦满更为严重。总之，临床见心烦、心悸、咳嗽、痰黄粘或发热、便秘等．特别是心胸烦热甚或躁动不安，若伴有舌红苔黄，脉滑数，心下按之疼痛则必用本方。
[原文点睛]
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）
黄连一两、半夏半升（洗）、栝楼实大者一枚。上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，纳诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
[注论精选]
柯韵伯：热人有浅深，结胸分大小，心腹硬痛，或连小腹不可按者，为大结胸，此土燥水坚，故脉劝；应其象而沉紧。止在心下，不及胸腹，按之知痛不甚硬者，为小结胸，是水与热结，凝滞成痰，留于膈上，故脉亦应其象而浮滑也，秽物据清阳之位，法当泻心而涤痰，用黄连除心下之痞实，半夏消心下之痰结，寒温并用，温热之结自平，栝蒌实色赤形圆，中含津液，洵为除烦涤痰开结宽胸之剂，婴以名陷胸，而与攻利水谷之方悬殊矣（《伤寒附翼》）。
吴谦：黄连涤热，半夏导饮，栝蒌润燥下行，合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结；攻虽不峻，亦能突围而入，故名小陷胸汤（《医宗金鉴》）。
文梦香：此降心肺结热之主方，非下水之方也。经曰：小结胸病正在心下，按之则痛，脉浮滑，误下所致，故用黄连、半夏以降心热，用栝蒌实以降肺热，肺收而心降则结胸自愈矣。所以谓之小结胸者，不过心肺之热，结寸：包络三焦耳，凉降自愈。非若大陷胸汤下脾胃之水，大陷胸丸，降心肺之余，三方参看自明（《百一三方解》）。
张路卡：凡咳嗽面赤，胸腹胁常热，惟手足乍有凉时，其脉洪者，热痰在膈上也，小陷胸汤（《张氏医通》）。
《医方论》：小陷胸汤，非但治小结胸，并町通治夹滞时邪，不重不轻，最为适用。（卷一）
左手云：发潮客热，加柴胡三钱；热甚加黄芩；口渴加天花粉、干葛，去半夏；干呕加陈皮；胸内闷加枳壳、桔梗；心下痛加枳实；小便少加茯苓；有痰加杏仁；心中烦热加山栀（《伤寒论类方汇参》）。
055、葛根芩连汤
[组成用法]
葛根30g、炙甘草6g、黄芩9g、黄连9g。先煮葛根，再加诸药，煮成分两次温服。
[方证]
1．发热，微恶寒或不恶寒，或胸中烦热，或午后高热，头痛酸楚，身重疲乏，口干苦，心烦，心悸，或项背拘急，或胸闷喘促，出汗。
2，腹痛，下利，大便粘滞不爽，或臭秽，或肛门灼热，上脘痞痛。
3．舌边尖偏红，苔黄腻或黄白相兼而腻，脉滑数。
[现代应用]
1. 以腹泻为主诉的疾病，如急性肠炎、痢疾、小儿中毒性肠炎等多见本方证。
2．热性传染病如肠伤寒、乙型脑炎、痧疹、麻疹等也有使用本方的机会。
3．葛根有扩张心脑血管的作用，因此，本方又可用于冠心病、心律失常、脑动脉硬化症、颈椎病、高血压等出现胸闷、头晕的场合。
4．其他还用于神经官能证、更年期综合征、脱肛、中风、脊髓炎、湿疹，糖尿病、头痛、失眠、口疮、盗汗等疾病。
[经验参考]
《神农本草经》谓葛根主“身大热”，谓黄连主“肠辩”、“下利”，谓黄芩主“肠癖”、“泄利”。因此，本方在临床上多用于外感性、腹泻性疾病。这些疾病既可以是胃肠道本身的感染，也可以是其他部位感染造成的中毒性腹泻。如《橘窗书影》云：“凡大热下利挟惊者，葛芩连也；昏睡不醒者，为重证；下利剧者，亦葛芩连也；缓者，葛根加黄连”。丹波元坚说：“此方移治滞下有表证，而未要攻下者，甚效”。《勿误药室方函口诀》云：“用于小儿疫利屡有效”。“疫利”可以理解为中毒性痢疾，如矢数道明治疗一4岁男孩，突然发热40°C，意识不清，泻下臭味之粘液便，呈现所谓促脉。与葛根黄连黄芩汤，发热逐渐下降，下利亦减少。第3日热退。第4日诉口渴，但水入口即吐，因有烦躁与小便不利，故与五苓散，呕吐立刻停止而痊愈（们临床应用汉方处方解说》）。本方治疗腹泻病，除了与黄连、黄芩的止利有关外，葛根的“升清”作用也不容忽视。外感病，即使没有腹泻也町以使用本方，如胡天雄治疗流行性感冒，凡是出现壮热、头痛、面赤、气粗四证者都可以使用本方，并认为其疗效优于银翘散和桑菊饮（《中医临床家·胡天雄》中国中医药出版社，2002，107）。
从葛根性“升”的特点来看，本方又可用于脱肛。脱肛虽不同于腹泻，但二者的病势都是向下的，而且腹泻病久也可导致脱肛。胡献国治车某，男，52岁，1984年5月6日初诊。主诉脱肛两月余，三月前患肝硬化腹水住某院内科，经护肝、利尿、维持水电解平衡等处理，腹水消退而出院。因便意频频，临厕努挣而使直肠下垂。近来逐渐加剧，始则用手推后可以还纳，以后手推也难以还纳。曾以补脾益气、升阳举陷之补中益气汤治疗月余未见起色。珍见胸闷腹胀，烦热口苦，肢体困重，疲乏神倦，小便短赤，大便秘结，舌边尖红，苔中心黄腻，脉弦滑数。四诊合参，当属湿热之邪阻滞肠胃，气机升降失常所致。治以清热化湿，疏利气机。处方：葛根30g、黄芩10g、黄连10g、甘草5g、木香5g、麻仁15g、杏仁10g，5剂。一周后复诊，患者胸闷腹胀减轻，大便通畅，便后直肠能自行还纳。药既对证，效不更方，宗上方调理半月，脱肛痊愈。随访一年，未见复发（北京中医杂志，1987；2：36）。
陆九芝说：“（本方）不专为下利设”。黄连、黄芩除了治利以外，更有泻火作用；葛根主“身大热”，本方用葛根达半斤之大，因此，对于一些非外感性的自觉发热也可使用本方。更年期综合征病人出现感觉发热、面红耳赤等“上火证”也有应用本方的机会。如杨广静治冯某，女，48岁，1987年10月15日初诊。自述近半年来时有面部及全身烘热，继而汗出热退如常人，每日发作数次，不分昼夜。因服知柏地黄丸，其热较前加重而来我科求治。来诊时正值发痫，证见面红耳赤，头部汗出，口淡不渴，二便正常，月经先后无定期，肌肤微热，舌红苔黄腻，脉滑。有嗜辛辣厚味习惯。此乃湿热内蕴，熏蒸头面肌表所致。治当清热利湿，佐以凉血，以葛根芩连汤加味：葛根15 8、黄芩log、黄连10g、甘草6g、紫草10g、蒲黄10g，3剂，水煎服。二诊自述发热减轻，次数减少，继服5剂而愈（国医论坛，1989 33：37）。
现代医学研究表明黄连、黄芩都有降血压的作用，因此，本方还可以迨疗高血压病。如饭野健氏治一60岁妇女．因高血压病6年，左眼底出血，左半身知觉麻痹。最近感冒后，无食欲，出冷汗，大便软，心下痞硬，在右脐旁有瘀血之压痛点。用葛根黄连黄芩汤一周，诸症好转，两周后血压基本正常（130／90毫米汞柱）（日本东洋医学会志，11卷4号）。需要指出，并非所有的高血压病都能使用本方。那些形体肥胖、面色通红、结膜充血、舌质坚老的病人才比较适合应用。葛根主“项背强（僵）”，因此，对于高血压病伴有颈项不舒的病人本方更为合适。
恽铁樵认为木条方证比较简略，其中或有错简。编者认为，正确认识好葛根证与芩连证可以补充认识上的不足。兹结合编者的研究作相关沦述。葛根证：根据原文，不难看出，仲景使用葛根多见于项肯强兀兀及下利。项背强兀兀，指后头部至后背部的肌肉拘急强痛。有时范围可达到腰部。同时多伴头痛，头昏等。患者有主诉头项强痛者，若用手指沿其风池穴往下向脊柱两侧用力按压，常可触及凝结挛急或痛点。下利有轻重之分，轻者仅大便溏薄，或时干时溏；重者为泄泻不止。临床可见这种患者的大便经常溏薄，呈慢性化。四肢肌肉并见松软而背部反强痛拘急。项背强兀兀一证非葛根证所独有，下利更非葛根证所独有。若下利而兼项背强痛者则为葛根证所独有。黄连证：黄连主治心中烦热而兼心下痞者，旁治腹痛、呕吐，下利、脉促、血证。心中烦热包括烦躁不安，焦虑、紧张、注意力不集中、身体热感、胸中苦闷感、心悸动感、脉数以及入睡困难、多梦、早醒等证。心下痞指胃脘部不适感、隐痛、胀痛或灼痛、并伴有口苫、嗳气、恶心、呕吐等证。按压上腹部常有轻度弥漫性压痛。此外黄连证有独特的舌象，可称之为黄连舌，即舌质坚老暗红，舌苔黄腻而厚。只要烦痞同见并有此舌象，即可放胆使用黄连。相反若舌质淡红胖嫩，舌黄薄白或无苔者，黄连就应慎用。黄芩证：黄芩主治烦热而出血，旁治心下痞、下利、千呕、胸胁苦满。烦热多为手足心烦热，胸中闷热为明显，与黄连证的烦热略有不同。对心下痞而吐血、衄血者，则非黄芩不可。其所治的下利，当以血痢为主。葛根芩连汤以葛根、黄连、黄芩同用．则其方证亦是以三种药证为主体的。凡以项背强痛不舒，下利便溏伴心中烦、心下痞为主证，并见舌质坚老，苔黄腻者，不沦何病，皆町考虑用本方化裁。若脉沉迟或微弱证属虚者，不宜用本方。
应用本方还要注意以下几个方面。一是相关方证的比较。本方证和白虎汤证都有发热、大汗出、口渴等热象，但本方证以上火证和腹泻为特点，且舌苔多黄腻，而白虎汤证则多为舌面干光无苔。但在早期腹泻不是很明显时，容易混淆。如岳美中先生治一3岁流行性乙脑患儿，表现为高热、有汗、口渴、面赤、唇干、呕吐，舌苔黄而润，大便日二次，微溏，脉数。初辨为暑邪入阳明气分，用白虎汤加味，高热不退，便溏加重。后仔细辨为本方证，以原方二剂，高热退，大便转佳（《岳美中医学文集》，2000，392）。本方的腹证与泻心汤相似，也可表现为心下痞，或痞硬，或心下悸，也要仔细鉴别。葛根汤也主利，但其兼有表证，证下利程度也比不上本方证。二是葛根用量宜重，通常在30g以上，尤其治头痛、颈项强痛、腰背拘急疼痛等病症，葛根可达60～100g以上，而且要先煎。三是由于空调的广泛使用增加了本方的应用机会。素有内热或上火体质者享用空调过长，每每会见到头重昏沉或颈项不舒，此时即可选用本方。
[原文点睛]
太阳病，桂枝证，医反下之，利述不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。（34条）
葛根半斤、甘苹（炙）；两、黄芩三两、黄连三两。上四味，以水八升，先煮葛根减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
[注论精选）
许宏：太阳病桂枝症，宜发肌表之汗，医反下之，内虚协热，遂利不止，脉促者，为表邪未解。不当下而下之所致也。喘而汗出者，即里热气逆所致。故用葛根为君，以通阳明之津而散表邪，以黄连为臣，黄芩为佐，以通里气之热，降火清金，而下逆气，甘草为使，以缓其中而和调诸药者也。且此方亦能治阳明大热下利者，又能治嗜酒之人热喘者，取用不穷也（《金镜内台方议》）。
柯韵伯：太阳病，外症未解而反下之，遂协热而利，心下痞硬，脉微弱者，用桂枝人参汤。本桂枝症、医反下之，利遂不止，其脉促，喘而汗出者，用葛根黄连黄芩汤，二症皆因下后外热不解，下利不止，一以脉微弱而心下痞硬，是脉不足而症有余，一以脉促而喘反汗出，是脉有余而症不足，表里虚实，当从脉而辨证矣。弱脉见于数下后，则痞硬为虚，非辛热何能化痞而软硬，非甘温无以止利而解表，故用桂枝甘草为君，佐以干姜参术，先煎四味，后内桂枝，使和中之力饶，而解肌之气锐，是又于两解中行权宜法也。桂枝症，脉本缓，误下后而反促，利遂不止者，此暴注下迫，属于热，与脉微弱而协热利者不同。表热虽未解，而大热已入里，故非桂枝芍药所能和，亦非厚朴杏仁所能解矣，故君气轻质重之葛根，以解肌而止利，佐苦寒清肃之芩连，以止汗出除喘，用甘草以和中。先煮葛根，后内诸药，解肌之力优，而清中之气锐，又与补中逐邪之法迥殊矣（《伤寒来苏集》）。
莫枚士：此方名冠以葛根，古必有以芩连二味为一方者，大黄泻心汤，变即其方加大黄。此以黄芩、连治痢、葛根治喘，为表两解法．乃阳明经邪入府之专方。用葛根与太阳阳明合病，自下利，葛根汤主之同义；用黄芩与太阳少阳合病，自下利与黄芩汤同义；用黄连与胃中有邪气，与黄连汤同义，且据此方知芩、连盖治上焦所致之热痢也（《经方例释》）。
尾台榕堂：治平日项背强急，心胸痞塞，神悒郁不舒畅者，或加大黄；项背强急，心下痞塞，胸中冤热，眼目牙齿疼痛，或口舌肿痛腐烂者，加大黄则其效速（《类聚方广义》）。
056、黄连阿胶汤
[组成用法]
黄连12g、黄芩6g、芍药6g、阿胶10g、鸡蛋黄2枚。先煎前三味，药成烊化阿胶，稍冷后，再搅入鸡蛋黄，每日三次温服。
[方证]
1，心中灼热而烦，不得安卧，失眠，神情急躁，易怒等。
2．诸出血证或出血倾向。
3．面色苍白，口舌糜烂；精神委靡，口燥咽干，手足心热，头昏耳鸣，小便短黄。
4．心下痞，腹痛，或久痢，下脓血。
5．舌质红或深红，苔黄薄或花剥、起裂甚或状若杨梅，脉细数，无力。
[现代应用]
1．热性病后期出现的烦躁、失眠、谵语等虚性兴奋状态多用本方。
2．鼻衄、咯血、呕血、便血、尿血、崩漏、皮下出血等血证见有出血鲜红、量少质稠等特点时可用本方。
3．其他方面如神经衰弱、自主神经功能紊乱、脑溢血、高血压、精神分裂症、久咳，阳痿、早泄、肝硬化、肝昏迷、心律失常、皮炎、慢性咽炎等见本方证者。
[经验参考]
黄连阿胶汤主治“阴虚火旺”证，多见于热性病的后期或慢性感染性疾病中，以虚性的兴奋失眠为突出表现。如《肘后方》载本方“治时气瘥后，虚烦不得眠。胸中痛疼，懊侬”。这些疾病常常出现体质的消耗和内分泌的失调，从而造成神经精神的亢奋，伤寒家们称之为“少阴热化证”。吴佩衡治吴某，男，15岁，发热不退已十一日，面红唇赤而焦，舌红苔黄而无津，虚烦不得卧。食物不进，渴喜冷饮，小便短赤，大便不解，脉来沉细而数。查其先前所服之方，始而九味羌活汤，继则服以黄连、栀子、连翘、黄芩、银花、桑叶、薄荷等未效。此系春温病误以辛温发散，又复苦燥清热，耗伤真阴，邪热内蕴，转为少阴阴虚热化证。拟黄连阿胶汤治之。处方：黄连10g，黄芩12g，杭芍24g，阿胶10g（烊化兑入），鸡子黄2枚。先煎芩、连、芍药为汤，稍凉，兑入烊化之阿胶，再搅人生鸡子黄2枚和匀而服。服1：剂后即得安静，烦渴已止，唇舌转润，脉静身凉，继以生脉散中加生地、玄参、黄连。上方连进2剂而愈（《吴佩衡医案》，云南人民出版社，1979）。
在热性传染病已被控制的今天，黄连阿胶汤对失眠还有用武之地么?答案是肯定的。请看刘渡舟先生的一则治验：李某，男，49岁。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服用多种镇静安眠药物，收效不显。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病因，素喜深夜工作，疲劳至极时为提神而常饮浓咖啡。习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，白天则头目昏沉委靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。处以本方，三剂便能安然入睡，心烦意乱不发，续服三剂，不寐之疾从此而愈（《刘渡舟临证验案精选》，1996，40～41）。本案的失眠并非由热病引起，用本方一样有效。本方证的烦躁不安，多伴有精神委靡不振，且入夜烦躁，而日昼稍安，呈虚性亢奋的特点，《皇汉医学》中对此形容道：“面无血色，身体困惫”。所主之烦与栀子豉汤，泻心汤等方证中出现的心烦不同，宜加鉴别。
从上述的两则医案不难发现，黄连阿胶汤的主治除了主观上的“虚烦不眠”外，还有不容忽视的客观指征。
第—是典型的舌象，即舌红少苔。舌红为舌质鲜红，多呈草莓样；或伴有舌体的糜烂、破溃、裂纹。舌面干而少津，或呈镜面舌或花剥苔。曹仁伯即以本方去黄芩加大生地治疗阴虚苔剥（《增评柳选四家医案·曹仁伯医案》）。
第二是脉细数，这也是机体阴虚火旺的多见脉象，不再赘述。
第三是皮肤的粗糙伴有脱屑。对此，大塚敬节有独到的经验。《汉方诊疗三十年》载“妇女颜面患皮肤病，此方有良效。约30年前，余妻子为顽固皮肤病而苦恼。其疹稍圆，两颊中心向外扩展，瘙痒，略赤而干燥，可见小落屑。受强风吹或日光晒，色更赤，瘙痒加剧。投与大柴胡加石膏、大黄牡丹皮汤加苡薏仁、桂枝茯苓丸、黄连解毒丸等，治疗百余日均不愈反而病情恶化。因此，经仔细考虑，阿胶、芍药润皮肤之干燥，黄连、黄芩解赤热，故与黄连阿胶汤。用一服赤色消退，一周后痒止，约一个月痊愈。发疹主要见于颜面，隆起低而不甚显著，以指抚摸，稍稍粗糙。略带赤色而干燥，很少作痒。以有米糠状落屑，受风吹或日晒即恶化为目标，其后治愈数例妇女皮肤病”。
第四是有出血或出血倾向者。虽然仲景原文并没有提到这一点，但从他的用药规律却可以看出端倪。黄芩和阿胶同用多治疗血证，黄土汤可证。芍药止血，本书中芍药甘草汤一节已谈到。本方止血，从后世医家的经验也可得到证实，如《张氏医通》说“治热阴血便红”；《医宗必读》说“治毒下利脓血，少阴烦躁不得卧”；《类聚方广义》载“治诸失血，心悸身热，腹痛微利，身体困惫，面无血色或面热潮红”；《伤寒论今释》说“淋沥症小便热如汤，茎中掀痛而血多者”。李琪轩用本方加大黄治疗2例结合膜下出血，疗效满意（陕西中医）。另外，古代方书《汤液经》中的“小朱乌汤”组成和本方一致，主治“天行热病，心气不足，内生烦热，坐卧不安，时时下利纯血如鸡鸭肝者”，也可证明本方主治血证。
本方的病机特点是内热燔灼伤阴动血，虚实夹杂。故重用芩、连泻火，并用阿胶、芍药、鸡子黄等养阴止血安神，故临证加减，不当杂投姜、桂、半夏等辛燥之品，亦不宜用参、芪等补气助火之品。凡热势更重者可酌加大黄、山栀；阴虚更重者可酌加生地、麦冬、乌梅等；对腹痛下利急迫者可酌加甘草，使方内寓黄芩汤与芍药甘草汤之意；对湿热伤阴之便血及久利阴亏阴损及阳，已用苦寒清热剂无效者，可视症情酌加姜、附，此即仿王清任急救回阳之意。煎服法也比较特殊，阿胶烊化于汤内，或烊化后兑人，鸡子黄亦当在药煎好后再纳入，二者皆不宜与他药同煎。
[原文点睛]
少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303条）
黄连四两、黄芩二两、芍药；两、鸡子黄二枚、阿胶三两（一云三挺）。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。
[注论精选]
张路玉：此汤本治少阴温热之证，以其阴邪暴虐，伤犯真阴，故二三日已上，便见心烦不得卧，所以始病之际，即用芩连大寒之药，兼芍药、阿胶、鸡子黄，以滋养阴血也。然伤寒六七口后，热传少阴伤其阴血者，亦町取用，与阳明脏实用承气汤法，虽虚实补泻悬殊，而祛热救阴之意则一耳（《伤寒缵论》）。
柯韵伯：此少阴之泻心汤也。凡泻心必藉芩连，而导引有阴阳之别，病在三阳，胃中不和而心下痞硬者，虚则参甘补之，实则加大黄下之，病在少阴而心中烦不得卧者，既不能用甘以助阳，功；不得用大黄以伤胃矣。用黄连以直折心火，佐芍药以收敛神明，所以扶阴而益阳也，然以但欲寐之病情，而至于不得卧，以微细之病脉，而反见心烦，非得气血之属以交合心肾，甘平之味以滋阴和阳，不能使水升而火降，阴火不归其部，则少阴之热不除。鸡子黄禀南方之火色，入通于心，可以补离宫之火，用生者搅和，取其流动之义也。黑驴皮禀北方之火色，月-咸先人肾，可以补坎宫之精，内合于心，而性急趋下，则阿井有水精凝聚之要也，与之相溶而成胶，用以配鸡子黄，合芩连芍药，是降火为原之剂矣。经门：火位之下，阴精承之，阴平阳秘，精神乃冶，斯方之渭（《伤寒论辨证广注》）。
尤在泾：少阴之热，有从阳经传人者，亦有自受寒邪，久而变热者……至心中烦不得卧，则热气内动，尽人血中，而诸阴蒙其害矣，盖阳经之寒变，则热归于气，或人于血，阴经之寒变，则热入于血，而不归于气，此余历试之验也。故用黄连、黄芩之苦，合阿胶、芍药、鸡子黄之甘，并人血中，以生阴气，而除邪热（《伤寒贯珠集》）。
057、黄芩汤
[组成用法]
黄芩10～20g、炙甘草6～12g、芍药6～12g、大枣12枚。水煎煮，分三次温服。
[方证]
1．腹痛下利，或大便不爽，肛门灼热，及身热，口苦。
2．舌红苔黄，脉弦。
[现代应用]
主要用于急性肠炎、结肠炎、菌痢、阿米巴痢疾、子宫附件炎、吐血、衄血等具本方证者。
黄芩汤是小方，但其在方剂学上的意义却不小。后世治疗痢疾的著名方剂“芍药汤”，即从本方演化而来，所以汪昂称黄芩汤为“万世治利之祖方”（《医方集解》）。的确，本方对于痢疾而言星常用方。如荒木性次氏治疗28岁妇女，忽然发热恶寒，头痛，下利腹痛，渴而欲饮。下腹胀略重，下利次数频频增加。与桂枝加芍药汤无效，下利愈甚，里急后重，与黄芩汤，立刻痊愈（《古方药囊》）。倪少恒治王某，男，30岁。患者病初恶寒，后则壮热不退，日赤舌绛，烦躁不安，便下赤痢，微带紫暗，腹中急痛，欲便不得，脉象洪实。拟泄热解毒，先投以黄芩汤：黄芩、白芍各12g，甘草3g，红枣3枚。服药2剂，热退神安痛减，于13日改用红痢枣花汤，连服3剂获安（江西医药杂志，l 965；（9）5：10～1 2）。“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”，半夏、生姜止呕，也是经方惯例。刘渡舟治王某，男，28岁。
初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病巳愈。又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。黄芩10g，白芍10g，半夏10g，生姜10g，大枣7枚，甘草6g。服3剂而病痊愈（《新编伤寒论类方》，1984，123）。
本方治疗痢疾的经验很多，叮问题是治疗痢疾的方剂也一样很多，如白头翁汤、葛根芩连汤等，那么又该如何把握本方的使用要点呢?我们不妨从黄芩汤的构成来分析一下。《伤寒论》条文说本方所主的“白下利”是“太阳与少阳合病”，太阳病常用方是桂枝汤，少阳病的常用方为小柴胡汤。本方可以看作桂枝汤去桂枝生姜加黄芩。桂枝生姜发汗解表，今去之可知无表证；加黄芩，当有烦热和血证。也町以看作是小柴胡汤去柴胡、半夏、牛姜、人参加芍药。去柴胡，当无寒热往来，去半夏、生姜当无呕吐，若有呕吐，还当加之，如黄芩加半夏生姜汤；去人参，想必无心下痞硬和不能食等证；加白芍，与甘草相合为芍药甘草汤，当有腹痛，程钟龄谓芍药甘草汤“治腹痛如神”。这就是编者对“太阳与少阳台病、自下利”的理解。我们不妨再结合后世医家的用药经验来理解本方证。公认的观点是：用芍药和黄芩治疗痢疾多有大便不爽、肛门灼热和里急后重，虽有便血但必血色鲜红而质地粘稠。《济生拔萃方》说本方“治泻痢腹痛，或里急后重，身热久不愈，脉洪疾及下痢脓血粘稠”；《类聚方广义》也说本方“治痢疾发热腹痛，心下痞，里急后重，便脓血者”。综上所述，本方治疗痢疾的使用要点是不难掌握的。
本方适用于温热证，若属虚寒者，症见舌苔白滑，脉沉而缓，口不干渴者不宜用。其腹证特点为心下痞，腹直肌紧张或见胸胁苦满，其疼痛部位多在脐以下，与诸泻心汤腹痛在脐上脘下有别。葛根芩连汤证除腹痛下利外，常伴头身困重，乏力，胸闷，项背拘急；白头翁汤证除腹痛下利外，里急后重之症更明显，热势更重。本方药量可根据病情轻重而调整，若腹痛甚伴腹胀，大便不爽，可加柴胡、枳实、木香、黄连等。若伴恶心呕吐可加半夏，生姜等。若遇湿食交阻之初痢，可去大枣，加猪芩、茯苓、泽泻、白术、厚朴、陈皮、木香。若腹绞痛甚者，可加重芍药用量。
[原文点睛]
太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤i之。（172）
黄芩三两、芍药二两、甘草二两（炙）、大枣十二枚（掰），上四味，以水二升，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
[注论精选]
张路玉：按黄芩汤乃温病之主方，即桂枝汤，以黄芩易桂枝而去生姜也。盖桂枝主在表风寒，黄芩主在里风热，不易之定法也。其生姜辛散非温热所宜，故去之，至于痰饮结聚膈上，又不得不用姜、半，此又不越伤寒法耳（《伤寒缵论》）。
柯韵伯：太阳阳明合病，是寒邪初入阳明之经，胃家未实，移寒于脾，故自下利，此阴盛阳虚，与葛根汤辛甘发散以维阳也。太阳少阳合病，是热邪陷入少阳之里，胆火肆逆，移热于脾，故自下利，此阳盛阴虚，与黄芩汤苦甘相淆以存阴也。凡太少合病，邪在半表者，法当从柴胡桂枝加减。此则热淫于内，不须更顾表邪，故用黄芩以泄大肠之热，配芍药以补太阴之虚，用甘枣以调中州之气（《伤寒来苏集》）。
汪昂：此方亦单治下利，机要用之治热痢腹痛，更名黄芩芍药汤。洁占因之加木香、槟榔、大黄、黄连、归尾、官桂，更名芍药汤治下痢。仲景此方遂为万世治痢之祖矣。本方加半夏、生姜，名黄芩加半夏生姜汤，治前证兼呕者，亦治胆腑发咳，呕苦水如胆汁。本方除大枣，名黄芩芍药汤，治火升鼻衄及热痢（《医方集解》）。
058、白头翁汤
[组成用法]
白头翁、黄连、黄柏、秦皮各10g。水煎，分两次温服。
[方证]
1．发热、口渴、下利、里急后重、便脓血。
2．或腹痛，肛门灼热；小便短赤。
3．舌红苔黄，脉数。
[现代应用]
1．主要用于细菌性痢疾，阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎等消化道炎症。
2．对于结膜炎、淋菌性尿道炎、盆腔炎、痔疮、黄水疮、淋巴结核、癔病性震颤等也有应用的机会。
[经验参考]
从《伤寒论》的条文来看，本方主治“热利、下重”和“下利，欲饮水”。条文很简单，难以深入理解具体方证。对此，我们不妨先对方巾药物作相关的文献回顾。白头翁，《神农本草经》言其能“逐血，止痛，治金疮”；《名医别录》谓其“主治鼻衄”。据现代研究，白头翁对痢疾杆菌及阿米巴原虫有较强的抑制作用。黄连，《神农本草经》说“治热气，目痛，目眦泣出，明日，肠擗，腹痛、下利，妇人阴中肿痛”；《名医别录》谓其主治“久下泄擗、脓血、止消渴”。黄柏，《神农本草经》谓其治“肠痔，止泄利，妇人漏下赤白”。秦皮，《神农本草经》说：“除热，目中青翳白膜”；《名医别录》说主治“身热，可作洗口汤”。我们知道，方剂的主治方向常常是方中多味药物功效的合力指向。从上述资料中不难发现“热”、“利”、“血”、早本方经典主治的特点，由此可以推断本方所主为出血性热性腹泻。所主之“热”、“利”，如《伤寒绪论卷下·下利》载本方治疗“下利烦渴饮水，脐下热甚下重，及误用热药协热利者”。所主之“血”，如《伤寒绪沦卷下·便脓血》载“又治厥逆发热，屡作不止，下脓血而脉数饮水者”。《经方实验录》载以本方加味治疗—人“利下，色鲜红，日二三行，尤表证．渴欲饮水，脉洪大”。本方以白头翁为方名，可知白头翁是君药。白头翁主“金疮”，金疮多右出血；陶弘景谓其能止毒痢，“毒痢”二字也非一般痢疾；《汉医神效方》言：“白头翁汤治肠风下血，妙不可言”，也可以作为佐证。另外，《金匮要略·妇人广：后病篇》载有白头翁加甘草阿胶汤，主治“奸人产后下利虚极”。妇人产后，本有血虚，加阿胶止血、补血，说明血虚之甚，从而反证此方所主之利当以出血为主。仲景治利之方虽多，但其他治利方井无加阿胶之法，可知“热血利”是本方主治的目标所在。
本方不仅仅治下利，也同样用于有肉眼血尿或镜下血尿的泌尿系感染。如曾红钢治宋某，阑尾切除术后尿频、尿急、尿黄灼热，尿时阴茎痛甚，小腹灼热月余，曾服呋喃坦啶，肌注庆大霉素等抗菌素及中药八正散加减治疗罔效。证见形体消瘦，情绪抑郁，门苦纳差，两胁不舒，少腹胀满，舌红苔黄微腻，脉细弦数。小便常规：蛋白（+），红血球（+），白血球（十）。审证求因乃肝郁气滞，湿热下注。治宜清热燥湿，行气解郁。以白头翁汤加味治之。又据《内经》“诸气贲郁，皆属于肺”的理论，故选用白头翁汤清热燥湿的同时，重用桔梗宣肺气解郁，提壶揭盖以利小便。处方：白头翁15g、秦皮12g、黄连5g、黄柏10g、桔梗30g。o4剂后诸证消失而愈。小便常规正常。后以知柏地黄汤善后（江西中医药，1984；2：31）。本方还可以治疗眼病。《类聚方广义》言：“治眼目郁热，赤肿阵痛，风泪不止者。又为洗蒸剂亦效”。王荷营治疗李某，双侧眼睑结膜赤肿，涩痛羞明，眵多并伴大量水样分泌物，脉弦实，舌红苔黄腻。予本方加木贼，服一剂，睑结膜红肿消退，仅有少量分泌物和昏涩感；又守方一剂而瘥（国医论坛，1991，2：43）。
[原文点睛]
1．热利，下重者，白头翁汤主之。（371）
2．下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）
白头翁二两、黄柏三两，黄连三两、秦皮三两，上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服一升。
[注论精选]
钱潢：白头翁，《神农本经》言其能逐血止腹痛。陶弘景谓其止毒痢。东垣李杲曰：仲景治热利下重，刚白头翁汤，盖肾欲坚，急食苦以坚之，即成氏之说也。又云：治男子阴疝偏坠，盖亦厥阴专经之药，故仲景用之为君，以治厥阴热利；黄连苦寒，能清湿热，厚肠胃；黄柏泻下焦之火，苦中气虚寒，乃寒湿下利者最忌，热利则非此不可，故以为臣；秦皮亦属苦寒，李时珍云：秦皮色青，气寒味苦性涩，乃厥阴肝、少阳胆经药也，治下利崩带，取其收涩也。以此推之，则创法立方之义，殆可见矣（《伤寒溯源集》）。
陈蔚：厥阴标阴病，则为寒下，厥阴中见病．则为热利下重者，即经所谓暴注是也。白头翁临风偏静，特立不挠，用以为君者，欲平走窃之火，必先定摇动之风也；秦皮浸水青蓝色，得厥阴风木之化，故用以为臣，以黄连、黄柏为佐使者，其性寒，寒能除热，其味苦，苦又能坚也，总使风木遂其上行之性，则热利下重自除．风火不相煽而燎原，则热渴饮水自上（《长沙方歌括》）。
文梦香：此治厥阴湿热下利之方也……此方用秦皮之苦寒，以开提肝与包络而使之下陷之热以上升；用黄连清心热；黄柏清脾热；用白头翁之苦温以除膀胱小肠之湿热，湿热既除，则下利后重、热渴饮水自止矣，若误用于脾寒之利，其不杀人者几希，用者慎之（《百一三方解》）。
059、大黄黄连泻心汤
[组成用法]
大黄12～30g、黄连6～15g。用开水浸泡5分钟，然后取汁，分1～5次温服。
[方证]
1．上部出血，量多色鲜红。
2．心烦不眠、狂躁目赤、心下痞而按之濡软者。
3．舌红赤，甚或起刺，苔黄腻，寸脉浮者。
[现代应用）
1．头面部疾病如麦粒肿、巩膜炎、沙眼、流行性出血性结膜炎、急性卡他性结膜炎、病毒性角膜炎、外耳道疖、分泌性中耳炎、急性化脓性中耳炎、鼻窦炎、鼻疖、鼻出血、口角炎、复发性口腔溃疡、口腔白色念珠菌病、口周单纯疱疹、小儿急性口疮、牙周炎、急性智齿冠周炎、急性化脓性扁桃体炎等见有充血明显者。
2， 以咯血、吐血为主证的呼吸和消化系统疾病。如肺结核、支气管扩张、急性胃炎、浅表性胃炎、胃及十二指肠溃疡等。
3．皮肤科和外科的一些感染性疾病。如脂溢性皮炎、酒渣鼻、寻常性痤疮、蜂窝组织炎、脓疱疮、带状疱疹、神经性皮炎、银屑病、湿疹、多型红斑、面部疱疹、痔疮、肛裂、指骨骨髓炎、指部化脓性感染、甲沟炎、丹毒、急性乳腺炎、烧伤、冻疮等。
4．其他如精神分裂症、焦虑证、妄想型精神病、更年期综合征、癫痫、癔病、糖尿病、三叉神经痛、脑中风、脑动脉硬化证、高血脂、高血压、冠心病、室性心律紊乱、功能性子宫出血、血卟啉病等也可运用本方。
[经验参考]
古代医家对本方的应用积累了丰富的经验，集中体现在痞、痢、咳血、吐血等方面。如《古今医统》载大黄黄连泻心汤主治胃实不大便，谵语。并言：泻心汤者，非泻心火之热，而是泻心下之痞也。《张氏医通》载大黄黄连泻心汤治疗热邪内陷，胁下痞满。并载，如噤口痢有积秽。大多恶气熏蒸者，用本方加木香，有效。《续名医类案》载叶天士论咳血。成盘碗者，宜葛可久花蕊石散、仲景大黄黄连泻心汤。《吴鞠通医案》载治疗史某，54岁。酒客脉洪面赤，吐狂血不止，依然饮食如常，议《金匮》大黄黄连泻心汤。急泻三阳实火而血自止。二诊，前法已效，不可再进，议甘凉法，服三日再议。三诊，前以泻心法大效，未敢再进，血复来，议再用泻心法，减其制。又昨用泻心法，减其制，虽见效，而血未尽，今仍照原方服两剂，大效。以后永不再发。酒精中毒、酗酒也表现为面部红赤，类似上火证而用本方。若伴有吐血者则更为恰当。
不少医家对本方应用进行了发挥，扩大了治疗范围。如《皇汉医学》载一少女，日日卒厥如死状，日约数十次，不能食五谷，诊其脉沉迟，腹如张幕，心下不痞，脐左右无症结，此乃气逆也，隔在胸中，病减时，则病形将现于腹。以鹧鸪菜下虫十余头毕，做大黄黄连泻心汤予之，数日，并灸之终愈。刘渡舟先生治疗某司机精神分裂症，十多天昼夜不眠，惊惕烦躁，怒目视人。病从气恼而起，气火充斥三焦。大便已六日未解，口中臭秽。舌苔黄厚，脉洪大。服大黄黄连泻心汤一剂，平平无奇；又服一剂后腹痛欲泻；待三剂服尽后，大便泻下较多，烦躁虽有减轻但仍处亢奋状态。于是增加大黄剂量15g，药后大便畅泻，夹粘滞物甚多，顿时便觉神疲思睡。卧于床上熟睡两天，醒后神志清爽，已复常态（《经方临证指南》）。吉益东洞先生是日本古方派泰斗，擅长腹诊辨证，下面的这则治验对于应用本方或许会有些启迪。一患儿，5岁。哑而痫。痫日一发或日再发，体质羸瘦，旦夕待毙。且其闷苦之状，日甚一日矣。父母之情，不忍坐视，故请先生一诊，虽死不悔。先生珍见心下痞，按之濡。乃作大黄黄连泻心汤饮之。百口所，痞去而痫再未发。因胸胁妨胀，肋下支满及哑仍如故，与小柴胡汤并三黄丸。时与大陷胸丸攻之。服约半岁，一日突可咿呀作声状。父母大喜，因服前方数月，言语卒如常儿（《建殊录》）。
本方原名“火齐汤”，是汉以前治疗上下俱热（“涌疝”）等证的名方。虽然只有两味药，但适证用之，却屡收佳效。尤其对于各种火热实证，有药专力宏、直捣病所之效。考大黄、黄连二药，味苦性寒，直折火势，是治疗各种火证的主药。临床凡燥扰不安、吐血、尿血、口舌糜烂、烦渴喜饮、口臭、牙龈肿痛、心下痞痛、目赤易怒、头痛眩晕、腹泻下利、疮疥丹毒、汤烫火灼、发热失眠、便秘腹痛等属于火、热、实证者。都可以用本方治疗。后世的黄连解毒汤、大黄汤、栀子金花汤、三补丸、大金花丸、清心丸、既济解毒汤、人中黄丸、当归龙荟丸等泻火之剂，其实都是在大黄黄连泻心汤基础上，据证加减而成。
“心下痞”是本方辨证的要点，同时也是一个难点。因为大陷胸汤、小陷胸汤，半夏泻心汤、甘草泻心汤等方剂也常见到心下痞证。但大小陷胸汤因为是由于太阳病误下，致使休内有形之痰水与外感之邪热相结为患、痞塞中焦，以心下痞满而硬，按之疼痛，甚至从心下至少腹硬满疼痛，手不可近为特征；而本方虽亦主心下痞，但多不疼痛，而且“按之濡”，触之不硬可知；附子泻心汤不仅因邪热壅滞中焦，形成“心下痞”，而U兼有衷阳虚弱，故常见心下痞闷、恶寒、汗出、脉关浮尺沉等证；半夏泻心汤虽亦有心下痞证，但却因脾气不升、胃气不降，而致寒热不相协调，中州失权，所以“心下痞”常兼胃气上逆、舌红恶心、呕吐清涎、肠呜下利、口苦不渴、心烦纳减等上热下寒之证；生姜泻心汤、甘草泻心汤病机、药味与半夏泻心汤基本相同，只是生姜泻心汤更长于治疗胃中不和，水饮内停之证，相对来讲口臭、嗳气、肠鸣都比较明显；而甘草泻心汤是在半夏泻心汤中增量炙甘草而来，所以半夏泻心汤证见胃气虚亏、心烦下利、胃中嘈杂，口舌糜烂甚或前后阴有溃疡者，当用甘草泻心汤调中补虚、消痞除烦。
本方的用法比较特殊，在“渍之”同时除了注意时间上要“须臾”外，还要注意不可将容器覆盖，否则便成“焖”之了。本方和泻心汤相比较，组成不同，煎法不同，服法不同，因此，从严格意义上说，应该是两张方子。
[原文点睛]
1．心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（151）
2．伤寒大下后，复发汗+c下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（164）
大黄；两、黄连一两。上；味，以麻沸汤；升，渍之须臾，绞去滓，分温再服。
[注论精选]
喻嘉言：仲景言治心下痞满，按之软者，用大黄黄连泻心汤主之，此正泻脾胃之湿热，非泻心也（《尚论篇》）。
汪苓友：麻沸汤者，熟汤也。汤将熟时，其沸泡如麻，以故云麻。痞病者，邪热聚于心下，不比结胸之大实大坚，故用沸汤，渍绞大黄黄连之汁，温服。取其气味皆薄，则性缓恋膈，能泻心下痞热之气，此为邪热稍轻之证，大抵非虚热也（《伤寒沦辨证广注》）。
刘渡舟：大黄黄连泻心汤是治疗火热邪气痞结于心下而致火热痞的一张名方。仲景原文仅二十余字，就把火热痞的病机、病位、病性、主要脉证、治则与方药概括无疑。但是，临床辨证时，仅仅据此还是很不够的，往往需要参考一些其他症状，如火热邪气上扰，多见心烦，或衄血、吐血、咳血等；火热邪气迫于小肠则小便黄赤；火热痞塞心下，影响胃肠气机不利，可见大便秘结或大便不爽。此外，舌质红绛，苔黄等也常可见到。本方对于火热邪气引起的出血治疗效果很好，唐容川在《血证论》中治疗血病的第一张方子就是此方。但是，唐容川使用的是煎煮方法，与《伤寒论》的沸水泡渍法不同。这种方法主要目的是取药物寒凉之气以清中焦无形之邪热，而不取其苦泄之味以防直走肠胃。唐容川用煎煮法是从《金匮要略》中的泻心汤而来。泻心汤的药物组成及剂量与大黄黄连泻心汤都一样，但仲景用煎煮方法，要求顿服，来治疗心气不足所致的吐血、衄血，目的在于取其味厚力大而清泄血分之热。所以，虽然组成的药物相同，但煎服法不同，则其效应也各不相同（《经方临证指南》）。
060、大承气汤
[组成用法]
大黄10～30g、枳实12～25g、厚朴13～30g、芒硝12～30g。先煎厚朴、枳实，熬好前放大黄同煎5～10分钟，再把芒硝加入溶化即可，服至大便稀多为度。不下，续服取下。
[方证]
1．阳明病，脉迟，汗出、不恶寒、发潮热、手足戢然汗出者。
2．舌红苔干焦黄，脉实有力而不大便、腹满者。
3．脉弱，烦躁心下硬，不大便，发热或日晡热、发狂、谵语者。
4．脉浮弦紧而剧烈腹痛、腹胀、腹皮热、坚满拒按，便秘、清水便或粘液脓血便者；[现代应用]
1．以痛而闭为特征的外科急腹症。如急性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、坏死性胰腺炎、化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、胆结石、胃柿结石等及腹部手术后。
2．热性传染病如细菌性痢疾、肝炎、重症肝炎、急性黄疸性肝炎、乙型脑炎、流行性出血热、菌痢、伤寒、副伤寒、流行性感冒等；以及感染性疾病如病毒性肺炎、大叶性肺炎、肺坏疽、化脓性扁桃腺炎、结膜炎、角膜炎、牙周脓肿、破伤风等伴有严重的中毒症状或出现中毒性休克者。
3．急性呼吸窘迫综合征、肺心病、哮喘、小儿哮喘、小儿遗尿、癫痫、泌尿系结石、肾功能衰竭、痔疮、脱肛、脑血栓、脑出血、高血压、精神分裂症、挤压综合征、皮质醇增多症及产后食积腹痛等，出现大满、太热、大实和脉沉、实、滑为主者。
[经验参考]
大承气汤是一张救命之方，尤其在传染病横行肆虐的古代，更是倍受宠爱。在漫长的历史长河中，这张千古名方也不知成就了多少名医。就连异邦的日本汉方家们，也和本方结下了不解之缘。《类聚方广义》载本方凡痼毒壅滞症，其人腹中坚实，或硬满大便难，胸腹动悸；或喜怒无常；或不寐惊惕，健忘怔忡；或身体不仁；或战曳瘫痪，筋挛骨痛；或言语蹇涩，缄默如偶人，饮食倍常；或数十月不食不饥等。变怪百出，不可名状。世或称狂，或称痫，或称中气、中风，或称心脾虚者。能审其脉状、腹证。 与真武汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎汤等，宽猛并行，犄角以攻。则可救横天于垂绝。《内台方议》载本方虽有二十五证，看之各异，然即下泄之法也，其法虽多，不出大满、大热、大实，其脉沉实滑者之所当用也。
大承气汤属于“下”法范畴，与“汗”法、“吐”法一样，都是驱邪外出，旨在给邪出路。所主之病，必为里实证。那么，里实证又凭什么判断呢?—凭腹证。本方之腹证除了主观感觉的痛而闭外，更有客观上的痛而拒按。如《经方临证指南》载李某，下利腹痛，肛门灼热如火烙，大便后重难通。曾服“十滴水”，腹痛当时得以减缓，下利3日未作。至第四日，腹痛又发，较前更严重，里急后重，下利皆为红白粘液，有排泄不尽之感。以手按其腹，疼痛叫绝。脉沉有力，舌苔黄厚，其证始于胃肠积热，乃葛根芩连汤证，反服“十滴水”热性之品，使邪热凝结不开，以致气血腐化为红白之利。治当通因通用，荡涤胃肠积滞以推陈致新。处方：大黄，元明粉，枳实，厚朴，滑石，青黛，甘草。服药一剂，大便泻下粘秽数次，诸症随即而愈。二凭精神状态。凡精神亢奋，表现为谵语、狂躁皆可考虑使用本方。如《黎庇留医案》载里海辛村潘女，八九岁，发热面赤，角弓反张，谵语，以为鬼物。符卜无验，乃召予诊，见以鱼网蒙头，白刃拍桌，而患童无惧容。予曰：此痉病也。非魅!切勿以此相恐，否则重添惊疾矣。投以大承气汤，一服，即下两三次，病遂霍然。胡希恕治李某中风后遗症，患左半身不遂10天，服镇肝息风等药不效。近症：头晕头热，汗出烦躁，时有谵语，大便五日未行，苔黄腻少津，脉弦滑。血压260／160毫米汞柱。证属里实热盛，治以急下去实清热，与大承气汤原方。一剂，大便通二次，诸症大减，血压降为150／100毫米汞柱。改投大柴胡汤加减继服调理（《经方传真》）。当然，少数情况下也可见到精神委靡，不是本方证的主流。
编者认为本方与桂枝汤是经方中比较难用的两个方子。一属实、一属虚；一主里，一主表。辨证一定要仔细。正如上述，假如是一个桂枝体质的病人，即使出现便秘、腹痛等症，也要慎用大黄。如若不然，常招不测。因大黄体质的汗出，属里热熏蒸所致，所以汗质多粘稠、臭味很浓、热量也大，病人不欲近衣，他人靠近有蒸蒸然的感觉；而桂枝汤类方的汗出，却因营卫不和，多伴有恶风、瑟瑟恶寒、汗出口不渴等表虚证，外观上多呈肌肉挛急、单薄，体质纤瘦，腹部平坦，不思食饮等虚弱状态。平素常发心悸、自汗、纳少、眠差等症状，舌色暗淡，质柔润不坚，脉也多浮，但按之却很虚软。以上两种体质类型，由于具有很大的差异性，所以有必要反复对照加深对方证的理解。
体质的形成其实早在儿童期就逐渐体现出来了，一般大黄体质的孩子多外向、好动、喜美食，声音多粗犷；能食能师，精神饱满，体质肥壮、结实；或家庭氛围宽松，自由发展空间较大；常给人一种向外、向上、发扬、力量的感觉；多热、多火、多食滞。而桂枝体质的孩子多偏于内向、喜静、爱读书、有心计，善于思索而少行动；家教多严谨、处事讲求法度；孩子多爱干净、整洁；睡眠易醒且多挑食、择食或偏食，肌肤色白，体形瘦长；给人以内收、含蓄、敏感、紧张、纤弱的感觉；多风、多水、多血寒。当然体质也并不是一成不变的，会随着年龄、环境、长期患病等因素而改变、转化，须注意。体质辨证也是一种辨证方法，在诊治慢性痼疾、迁延性疾病或判断疾病传变时尤为重要。
本方证要与大柴胡汤证等相鉴别。《日本汉方医学精华》载本方用于腹部高度胀满，有抵抗感和弹性，便秘者。大柴胡汤证主要以上腹部胀满，胸胁苦满为目标；本方则以脐为中心的胀满为目标。肥胖患者月经不利，用此方可通经。并载承气者，顺气也。气／顷则月经通畅。腹部胀满，便秘，脉实有力，证属实证的无月经，宜选用此方。《皇汉医学》载汤本求真言：本方证之腹满，以脐部为中心，其坚满在脐之上下左右，而心下及下腹部多无变化。若心下硬者，疑似大柴胡汤之心下痞硬。然彼必有胸胁苦满；而本方无之。以此可以判别。若此二方之证并发时，当权其剧易缓急，定其孰先投，孰后投。或两方并用之。又大黄牡丹皮汤证之剧者，或与大柴胡汤证并发者，往往酷似本方证。甚难鉴别。本方虽能除燥屎，然除燥屎非本方之特能，调胃承气汤亦能除之，不可据燥屎一证而漫投本方也。本方证还见于少阴病篇，有热厥表现。《直指方》载热厥者，初病自热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦，盖当下失下，气血不通，故四肢逆冷，所谓热深则厥深，所谓下证悉具厥逆者，此也，与大承气汤。对此，应该和其他厥证作严格区分本方由于泻下作用峻猛，常可力挽狂澜，扭转病情，但也很容易出现差误，所以临床使用要做到稳、准、狠三点。稳，就是要抓住治疗的最佳时机。准，就是认证要准。要有的放矢，以方证中的要点作为使用指征。而且一定要看有无大黄体质的存在。这样的病人从外观来看，体格多壮实，面色红有油光，舌质红而坚老，苔多焦黄、厚腻、干枯；平素喜冷畏热，食欲较旺盛，即使在病中仍多饮、多食。易发便秘、头晕、腹痛、脉滑数等里实热证。不讨，也不能胶柱鼓瑟，过分强调体格的胖瘦而不知变通。从临床来看，大承气汤所主多为急病实证，“大实有羸状”，本方证照样可以见于瘦人。如《建殊录》载吉益东洞先生治—病人，患天行痢。—医疗后，虽度数颇减，尚下臭秽，日—再行。饮食无味，身体羸瘦，四肢无力，至其年月益甚。众医无效。先生诊之，作大承气汤饮之，数日全治。狠，就是去邪务尽，用药剂量一定要到位，否则只能延误病情。如许叔微先生治李某．伤寒五六日，诊见脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家恐年高体虚。叔微告之：热邪毒气并蓄于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下即下，与大承气汤。但半日而病症犹在，追问得之，乃未敢尽服，只服药之一半。叔微力主再与一服，并亲视饮之。不半时间，病者即索溺器，先下燥粪后下溏便许多，臭秽不可近。出微汗，戢然周身。一时倾，汗止身凉，诸苦遂除。次日病者向叔微素补剂。叔微曰：服大承气汤得差，不宜再服补药，补则热复作。但食粥数日町也（《伤寒九十论》）。药量不到位主要是大黄的用量不够，如安徽天长名医戴星甫治疗新四军二师罗炳辉司令温热病，断为“阳明腑实证”投大承气汤，其中生大黄用二两（60g），中药店惧其量重，暗自改配熟大黄并减其量。罗服后应效未效，戴甚诧异，细检饮片，知为药误。命再取生大黄二两人汤，并亲自监煎视服，果应时便通热退，转危为安。罗及左右，无不叹服其术（《杏林小品·戴星甫传》）。
[原文点睛]
1．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。……（208）
2．阳明病，湖热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。……（209）
3，伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独培如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣模床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（217）
4. 阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。（215）
5. 汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（217）
6．二阳并病，太阳证罢，但发湖热，手足絷絷汗曲，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）
7．阳明病，下之，心中，澳憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）
8．病人烦热，汗出则解，又如虐状。日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。（240）
9．大下后，六七日不大便，烦不解，肢满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）
10．病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧，有燥屎也。宜大承气汤。（242）
11．得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬……若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251）
12．伤寒六七日，目中不丁丁，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（252）
13．阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）
14．发汗不解，腹满急痛者，急下之，宜大承气汤。（254）
15．腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）
16．阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）
17．少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）
18．少阴病，自利清水，色钝膏，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（321）
19．少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）
20．痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必蚧齿，可与大承气汤。
（《金匮要略》第；篇第十三条）
21．腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十篇第十三条）
22．问曰：人病有宿食，何以别之?师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（《金匮要略》第十篇第二十一条）
23．脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。（《金匮要略》第十篇第；十二条）
24．下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十篇第二十三条）
25．下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十七篇第三十七条）
26．下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤（《金匮要略》第十七篇第三十八条）
27．下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。（《金匮要略》第十七篇第三十九条）
28．下利已差，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十七篇第四十条）
29．病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤土之。（《金匮要略》第；十一篇第三条）
30．产后七／＼日，无太阳证，少腹坚满，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜则愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。（《金匮要略》第二十一篇第七条）
大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳实五枚（炙）、芒硝三合。
上四味，以水四斗，先煮；物，取五升，去滓，内大黄，更煮取；升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
[注论精选]
胡希恕：大黄缓下，芒硝软坚，二药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的厚朴、枳实，则荡涤肠胃，通利水谷既且猛，任何大实、大热、大满、以至塞而不利。或闭而不通者，均得攻而克之（《经方传真》）。
吴谦等：诸积热结于里而成痞满燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急瞋胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠巾燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与之也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也（《医宗金鉴》）。
吴鞠通：此苦辛通降，咸以人阴法。承气者，承胃气电。盖胃之为腑，体阳而
用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系胃腑本来之气……大黄荡涤热结，芒硝人阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也（《温病条辨》）。。。
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