前言
自身免疫性胃炎（AIG）的疾病概念正在发生重大变化。Kurokawa等人[1]世界上首次报告该疾病的内镜特征是“逆萎缩边界”。当时，萎缩性胃炎是一种“衰老现象”的理论仍然存在，幽门螺杆菌的内镜图像还远未见到。40年后的今天，我们终于进入了一个不仅可以全面了解AIG的进展和终末阶段，而且可以全面了解疾病的所有阶段，包括早期到中期（活动期）在内的本疾病的所有阶段都能全面理解的时代。
为什么现在是AIG的病期呢
首先，我想说一下关于名字的事情。近来，不符合Strickland和Mackay[2]的A型胃炎定义的病理情况相继被报道。因此，人们倾向于选择“AIG”这个名称，它可以根据其病因广泛地描述该疾病。
表1（略）显示了AIG的病期和特征的概要。对文献[3]中记载的内容进行了大幅改变。改变的背景主要是日本消化内镜学会的附属研究会发表了病理诊断基准的提案[4、5]， 如后所述，早期AIG的概念也与现在正在进行中的变化有关。之所以强烈意识到这种疾病的病期，是以关于2个内镜所见的知识为时机的。一项中心研究[6]中报告，残留胃底腺( ROM ) 预见AIG向多灶性阶段性发展。另一个是最近相继报告了各个阶段的早期AIG病例[7-11]。通过这两个见解，AIG的概念被推翻，早期~胃体部高度萎缩到进展末期为止的本疾病的自然史已经可以用内镜想象出来了。实际上，事实上，在病理学领域，早期图像已经呈现很长时间了[12]，但是作为内镜像被提示出来的是最近的事情。以这些为背景，也统一了已经判明的依赖于病期的临床症状和检查所见，想要全面理解AIG的病期的时机提高了。
以下，对于临床症状和检查所见，将每个病期主要特征一并概述，对于内镜所见和支持其的病理组织学所见，针对各个病期进行记载。特别是，对作为本文的主题的掌握病期的关键的、ROM和构成ROM的黏膜所见形成进行介绍。
自身抗体的演变: PCA和IFA互补
抗胃壁细胞抗体（PCA）一般在AIG患者中约85-90%呈阳性，但从早期开始其阳性率、抗体滴度均逐渐上升，中期（活动期）达到峰值后，在进行期AIG开始减少[13]。据报道，大约 20% 的患者在终末期检测呈阴性[14]。
另一方面，根据日本的多中心联合研究[6]抗内因子抗体（IFA）的阳性率为50.7％。即使报告了恶性贫血（PA）的病例也仅约占60%左右[15]。IFA 的阳性率在 AIG 早中期（活动期）较低，而在 AIG 晚期和终末期较高[16]。由于两者的这些特点，PCA 和 IFA 的结合可以互补地提高 AIG 的阳性率 [14]。
胃泌素和胃蛋白酶的演变:取决于病期显著高于Hp胃炎
组织病理学显示，即使在早期 AIG 病例中，也可观察到胃泌素的营养作用所致的胃底腺增生 [12]，内镜下在较早期的 AIG 病例中也可观察到胃泌素相对较高，推测胃泌素水平的升高是从疾病早期开始的。此后，它随着疾病阶段的进展 [16]和年龄的增加 [17]而增加，并且通常在最后阶段开始下降。在幽门螺杆菌胃炎中，随着病情的进展，胃泌素也会增加，但 AIG 的一般特点是增加程度更强 [18]。这是因为胃窦中胃泌素细胞的功能很可能在 AIG 中得以保留。对于幽门螺杆菌胃炎，如果根除成功，胃泌素水平往往会恢复正常 [19]，但如果即使在成功根除后高胃泌素血症持续存在，则必须牢记 AIG 的可能性。
PG（胃蛋白酶院）在AIG的初期几乎没有变化。在早期的后半期～中期（活动期），主细胞与壁细胞一起破坏，整个胃底腺黏膜萎缩，PG I和PG I/II比值开始下降，进展·终末期其变得显著，PGI/II比的变化比Hp胃炎的变化显著[20]。
另外，关于是否将胃泌素值和PG值纳入AIG的诊断标准，日本消化内镜学会的附属研究会通过多中心联合研究进行了讨论，但将这两个项目的特定值设定为诊断标准尚待商榷[4]。
IDA常见于早中期（活动期），PA常见于晚期和终末期
AIG 中出现的贫血包括缺铁性贫血 (IDA) 和 PA，其表现因疾病阶段而异。IDA多见于青壮年或女性，多见于AIG的早中期（活动期）[21]。其原因是，在 AIG 存在的情况下，铁的吸收能力自然会降低，并且当铁需求增加或减少时，例如剧烈的体力活动或绝经前女性，这种情况可能会变得明显。IDA 甚至可以在青少年中发生[22]，当该年龄组出现难治性 IDA 时，也应怀疑 AIG[23]。
另一方面，PA 常常出现在晚期至终末期，并且在 30 岁以下的患者中极为罕见[25]。因为导致 PA 的内因子缺乏在 AIG 的早期和中期不太明显，而维生素 B 12 缺乏在晚期则缓慢明显[25]。
诊断时机和注意事项
作为发现AIG的时机，内镜检查时注意事项很多，但“泥沼除菌”和ABC检查的D群成为诊断的世纪的情况也不少[6]。所谓“泥沼除菌”，是指在AIG的低～无酸环境下，具有尿素酶活性的Hp以外的细菌在胃内增殖，因此13C-尿素呼气试验呈阳性，指不慎反复除菌治疗，陷入“泥沼”状态[26]。
另外，D组以往被认为是“高度萎缩、肠上皮化生加剧、Hp无法栖息的组”，但实际上是包括Hp未感染在内的杂种群，约25%含有AIG例（以上，参照Table1临床症状、检查所见）。
早期AIG的内镜像、病理组织像的范围很广
早期AIG的病期设想有3种亚型。按照超早期→初期→早期的进展度的顺序，①病理组织学上比以往的早期更呈前阶段的“超”早期像（Table1病理组织学观察，初始阶段[28]，第2层缩短），内镜正常（表1内镜观察，内镜正常，组织异常），②病理组织学上早期AIG像[28-30]有的，③病理组织学呈早期AIG，内镜所见有反映其病理组织学的炎症所见，且萎缩性所见缺乏或完全没有（表1内镜所见，早期图解左起第2个），背景粘膜有相当于早期或中期（活动期）的情况（表1内镜所见，底部示意图）。④关于该假息肉，将在下一节中期（活动期）AIG中进行介绍。
笔者等[11]发现前期的病理组织病理学属于①，伴有轻微的淋巴细胞浸润和壁细胞变性，但3层结构保留，仅第2层缩短。据报道，这是一个值得注意的发现[超早期]。如图1所示，这一发现并不表明内镜有任何异常。组织病理学结果请参见本刊Kushima文章图5和参考文献[11]图5。②类为Kotera等报告[10]，内镜检查正常，组织病理学结果为常规早期AIG表现。最初，我们根本没有预料到属于这些类别①和②的病例报告会出现，我们决定在表1的当前修订中反映这一点。在属于③的病例中，Ayaki等人[9]报道，内镜检查完全没有萎缩，但胃段呈扩大的多边形，周围有马赛克状网状边界，并有多个凹陷。已有报道显示黏膜肿胀、发红和水肿。此外，在Kishino等人的报告[8]中，在几乎没有萎缩的胃体区域观察到微红色和水肿的胃小区图像，据称送气后可以看到微红色隆起和褪色调的凹陷区域。此外，Maruyama 等人[31]将类似的发现描述为“数字样黏膜”。尽管这3份报告对研究结果的描述性表达有所不同，都是内镜上关注胃小区的变化这一点是共通的，在内镜医生最初能够识别的内镜像这一点上很重要，将逐项进行研究。
图1 已报道的超早期 AIG 病例的内镜图像。
a 参考文献11中[病例1]的内镜图像。37岁，女。他在治疗系统性红斑狼疮和干燥综合征期间患上了自身免疫性肝炎。
b 参考文献11中[病例2]的内镜图像。45岁，女。患者患有桥本氏病，但未得到治疗。2例的 PCA 和 IFA 测试均为阴性，并且没有质子泵抑制剂 (PPI) 或钾离子竞争性酸阻滞剂 (P-CAB) 的给药史。组织病理学结果请参见Kushima在本刊文章中的图5和参考文献[11]中的图5。
由此可见，早期AIG的内镜图像和组织病理学图像的范围相当广泛。
中期（活动期）AIG的病期用ROM评价
从早期阶段到进展、终末期的中间疾病阶段被定义为中期（活动期）。这一阶段的内镜发现代表是ROM，代表非萎缩性黏膜（表1 主要内镜图像，[中期（活动期）]。这个术语最初用于日本的一项多中心合作研究中，最初这种非萎缩区域残留的是一部分特殊的病例。
ROM的形态多种多样（图2）[30]。分为广泛型（图2a～c），中间型（图2d，e），局限型（图2f，g），以及隆起的程度来看，可以分为隆起型（图2h，i），稍微隆起型（图2j），平坦型（图2a～c）等。如图2a所示，完全没有萎缩所见的情况下，是早期AIG的范畴。其中，前一节介绍的假息肉相当于隆起型的ROM。隆起型有周围黏膜无萎缩的隆起型（图2h）和无萎缩的局部隆起型（图2i）两种。内镜的病期不同（表1 内镜结果，ROM为假息肉型的情况）。
图2 残余胃底腺 (ROM) 的多样性。
a～c：广泛型，d、e：中间型，f、g：局限型，h：广泛型+隆起型：竹结状，i：隆起型：假息肉状，j：轻微隆起型。a完全没有萎缩。ROM区域按照a→b→c→d→f的顺序变窄。a到c也是扁平类型。h 周围大面积伴有平坦的 ROM，皱襞上并存有结节状隆起的 ROM。类似于克罗恩病竹节样外观，但其病理表现与克罗恩病不同。与 h 不同，i 的隆起形状周围没有 ROM。隆起型也称为假息肉状。[a、c ～f、h ～ j 是 Shuichi Terao 等胃炎的起源 - 内镜诊断的过去和未来]
最初报道所有 AIG 患者 ROM 阳性率为 31.5% (70/222)[6]。然而，如果我们开始关注ROM，就会在近80%的患者中观察到ROM[32]，胃体部全部萎缩的终末期AIG反而变少，到目前为止。在考虑 AIG 的自然史时，到目前为止，现阶段的许多 AIG 病例都被忽视了。此外，随着疾病阶段的进展，通过内镜确定的非萎缩区域预计会缩小。作者[32]回顾性研究172例AIG病例中的原本存在ROM的126例，发现5例为广泛型，20例为中间型，20例为局限型。报道称，10例ROM下降。病例如图3和4所示[病例3和4]。
图3 ROM随时间缩小例①〔病例3〕50多岁（诊断时），女性。PCA80倍，胃泌素218pg/mL，血清HpIgG抗体效价＜3。胃体大弯的广泛型，平坦型的纵向移动倾向的ROM（a），2年后缩小（b）。
图4 ROM的随时间缩小例②.〔病例4]50多岁（诊断时），女性。PCA80倍，胃泌素900pg/mL，血清Hp IgG抗体效价＜3。a，c：常规内镜像，b，d:NBI放大像。胃体部可见发红调的局限型、隆起型的ROM。周围散布着局限型、平坦型的ROM〔a，b（a的黄框部扩大）〕，d（c的红框部放大）]。2年后，隆起型的稍微缩小为隆起型，其他的ROM也全部缩小消失〔c，d(c )的红框部放大〕
此外，可以指出的是，ROM的扩张，即AIG的萎缩模式，缺乏与Hp胃炎的Kimura-Takemoto分类相似的某些特征[30]（图2）。图5[病例5、6][30]呈现胃体小弯存在ROM的病例，其分布特征与Hp胃炎正好相反。
图5 ROM的形态和分布缺乏规律性（与当前Hp感染病例相比）。
[病例 5] AIG 案例。60多岁男性。PCA 10倍，IFA 阳性，胃泌素 1,100pg/mL，血清Hp IgG 抗体滴度 <3，Hp S Ag 阴性。胃体小弯平坦，ROM 范围中等。AIG的ROM分布没有规律性。巧合的是，我想介绍一个病例，右侧Hp胃炎的萎缩模式似乎完全相反。
b [病例6]Hp胃炎，显示C-3萎缩边界（当前感染）病例。50多岁男性。
现在，这个内镜ROM是组织病理学上的非萎缩区域吗？图6[30]显示了比较ROM区域和背景黏膜的组织病理学图像的情况。ROM区域是早期组织病理学发现，ROM附近的背景黏膜是对应于进展的高峰期到晚期的组织病理学发现。作者[32]对自己的50例病例进行了研究，并确定了以下内容：（1）壁细胞变性，（2）萎缩程度，（3）化生程度，（4）有无腺窝上皮增生(5)ECL细胞增生。根据形成程度的5个标准，报告ROM区域较周围背景萎缩黏膜病理学分期更早。
图6 ROM 和背景黏膜的组织病理学图像的比较。
a 斑驳广泛型、扁平型 ROM。
b a 的弱放大 NBI 图像。
c ROM 内部的活检组织病理学图像（b 中的黄色圆圈）。固有腺可见淋巴细胞浸润，壁细胞变性，颈部粘液细胞增多。是早期的 AIG。
d 邻近 ROM 的背景萎缩黏膜（b 中的红色圆圈）的活检组织病理学图像。可见一些（假）幽门腺，但肠化生一般较明显（假幽门腺化生<肠化生），伴有中度至重度淋巴细胞浸润。相当于进展期至进展末期。
此外，推测该ROM不仅与内镜分期评估有关，还与各种临床指标有关。目前正在考虑开展一项关于 ROM 重要性的多中心联合研究。请参考Maruyama在该杂志上的论文。
以上，ROM与周围的背景萎缩性黏膜相比较，是呈现出相对更早期的病理组织学所见，随着时间的推移而缩小，本文概述了根据该所见可以把握内镜的进展度。
AIG非萎缩性黏膜的表现及其构成
如上所述，ROM是反映早期组织病理学结果的发现，但它只是与周围背景萎缩粘膜相比时的相对值，实际上，它是一个从正常到早期和晚期等多种组织病理学图像。内镜诊断的问题是，如果没有观察到萎缩（即整个胃体都是ROM）是否可以诊断AIG。因此，有必要考虑 AIG 中非萎缩性黏膜的内镜检查结果。作者认为，AIG非萎缩性黏膜的特征可以简单地用“胃小区肿胀”一词来表达（表1主要内镜图像，早期）。
通过比较Hp胃炎(现感染)和早期~中期(活动期) AIG各自的典型内镜像来考察这一点(图7 ) 。图7a是Hp现感染的典型病理组织像。炎症细胞主要浸润到黏膜表层，腺窝上皮表现为变薄、幼嫩，其排列性丧失 。Hp现感染中，上皮下毛细血管( SEC )或血流可见区域增多(图7a，红箭头)，这是弥漫性发红( DR )的本质(图7b、c )。
图7 Hp现感染（a～e）和早期AIG（f～j）的比较。病理组织像的差异反映在内镜像上。
a Hp胃炎活动期（Hp现感染）的病理组织像。炎症细胞浸润相对在黏膜表层占优势，腺窝上皮变薄、幼嫩化，腺管排列紊乱。腺窝上皮层与固有腺长度的比率保持不变（腺窝上皮长度＜固有腺管长度）。
b，c a的黏膜表层的组织变化，观察到SEC血流，这就是DR的本质。
d，e NBI放大像。MCE变窄，几乎看不见，另一方面，窝间部扩大，该区域内侧的血管、血流多数可见（a，红箭头）。腺窝开口部不整齐，难以可见，也可以看到粗血管（e），腺窝开口部不整齐，难以看到。
f 相当于进展最盛期的AIG的病理组织像。炎症细胞浸润相对来说在黏膜深层占优势。腺窝上皮增生，正常～高圆柱状，保持其排列性。固有腺（假）幽门腺化生·萎缩进行，固有腺长缩短，腺窝上皮层高度：固有腺高度的比率反转（腺窝上皮长度＞固有腺管长度）。
g，h内镜显示没有萎缩的早期AIG像。与Hp现感染（b，c）相比，黏膜的色调DR轻，接近正色调，而且胃小区单位的凹凸明显，在f所示的病理组织像中，由于保持表层的排列性、成熟的腺窝上皮的过度形成，SEC血流的可见区域被限定（橙色箭头），通过黏膜深层的炎症相对保持第2、3层的厚度，可以认为是因为以胃小区为单位强调了其轮廓。
i，j NBI放大像。MCE区域很宽。另一方面，窝间部缩小，只能看到与腺管结构边缘的血管.腺管结构呈稍大的圆形～类圆形，反映了有成熟排列倾向的腺窝上皮的增生。另外腺窝开口部从看不见到线状~针孔状等各种各样。
另一方面，图7f在内镜上完全没有萎缩，但病理组织像显示了相当于进展最盛期的病例。腺窝上皮炎症少，呈过度形成，在黏膜深层，炎症细胞浸润明显，也开始萎缩（图7f）。这些变化反映在内镜图像中。也就是说，在黏膜表层，SEC或血流的可见光区域不增加，反而减少（图7f，橙色箭头 g），观察到凹凸明显的“胃小区肿胀”（图7h）。这种差异可以通过NBI放大可见清楚的看到。即Hp现感染中，相当于腺窝边缘上皮（MCE）的区域变窄，几乎看不见，观察到很多大幅度的窝间部内侧的血管、血流（图7d，e），窝间部缩小，只能看到与腺管结构边缘的血管（图7i，j）。另外，稍大的圆形～类圆形的腺管结构很好地表现了成熟排列倾向的腺窝上皮的增生（图7j），在AIG中，容易理解DR被视为以胃小区为单位轻微强调的“胃小区肿胀”的理由。
另外，这里使用的'胃小区肿胀'这个术语，是作为与胃炎的京都分类中使用的'黏膜肿胀'完全不同的处理的。'黏膜肿胀'是指反映了Hp出现感染时表层优势的弥漫性炎症的黏膜整体肥厚的所见。另外一方面，这里定义的'胃小区肿胀' 反映表层腺窝上皮缺乏炎症的增生和黏膜深部炎症，指强调胃小区的状态(肿胀)。此外，类似表达也曾有“胃小区水肿”的说法，但由于不是水肿，所以特意判断需要“胃小区肿胀”。从病理组织学背景来看， 据推测，该“胃小区肿胀”可在早期~进展最盛期的广泛病期内出现，笔者认为，这是内镜上能够全面表现缺乏萎缩的AIG黏膜所见的所见。在“早期AIG的内镜像、病理组织像的范围很广”一项中，介绍了几个早期AIG的内镜所见的病例，但在关注胃小区的变化这一点上是共通的。今后，内镜像和病理组织像的进一步对比研究是值得。
另外，在本文即将完稿之前，报告了以在胃体部大弯观察到皱襞为条件的早期AIG例12例的内镜像[34]，统计了假息肉7例、竹节样外观(图2h ) 9例、伴有发红的胃小区肿胀 7例。
尽管Hp胃炎和AIG都是多灶性炎症萎缩发展的疾病，但重要的是要认识到炎症和萎缩的主要部位的差异。当然，也有很多例外，并且存在广泛的组织病理学变异，AIG有时表现为全层炎症。因此，有时内镜很难区分。然而，牢记这些基本差异有助于将其与其他类型的胃炎区分开来，例如非幽门螺杆菌胃炎，其炎症、萎缩较少，并且具有不同的区域特征。
进展、晚期AIG的内镜影像与病理组织学表现
进展、晚期AIG内镜像当然呈现胃体部的高度萎缩，典型的情况下也有时呈现所谓的逆萎缩边界[1]，是现有的典型的a型胃炎像，当然最终ROM消失，且病理组织像呈现进展晚期的病理组织像( 表1)。
作为补充说明，逆萎缩边界的概念假设胃窦看起来正常或“温顺”。然而，实际上，胃窦的萎缩程度和局部发红等表现各不相同[1]（表1内镜检查结果，胃窦）。因此，很多情况下不一定能被认定为“逆向萎缩”。
最后
AIG的疾病概念正在发生深刻的变化。诊断标准对于每个人的诊断都是必要的。但在我们日常遇到的个例中，有很多让我们感到困惑的非典型案例。例如，PCA阴性，胃泌素水平不高，奇怪的萎缩模式，相反 在这种情况下，我们有没有忽略AIG呢？这里提示的从早期到晚期的各病期的临床症状、检查结果、病理组织像、以及内镜像，综合理解这些是很重要的。
（参考文献胃与肠，仅供学习之用，如有侵权，请联系删除）
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