一、概述：
金属钛夹縫合是目前使用最为广泛的内镜下消化道管壁缺损创面缝合技术，但金属钛夹臂张开角度有限，如消化道管壁缺损创面较大，有时难以单独使用金属钛夹闭合。2004年，日本学者 Matsuda 等首先介绍了一种使用金属夹联合尼龙绳荷包缝合的方法闭合内镜黏膜切除术后巨大创面。之后，国内医师逐渐使用该缝合技术做ESD术后的创面缝合，甚至发展到利用该技术做消化道全层切除术后的消化道管壁缺损缝合，均取得非常好的缝合效果。
二、目前报道的金属钛夹联合尼龙绳缝合消化道管壁缺损技术可以分为：
1、金属钛夹联合尼龙绳荷包缝合；
2、金属钛夹联合尼龙绳间断缝合。
3、金属钛夹缝合后尼龙绳加固；
三、金属钛夹联合尼龙绳缝合消化道管壁缺损具体操作详解：
（一）金属钛夹联合尼龙绳荷包缝合消化道管壁缺损具体操作步骤如下：
1、在内镜外面安装尼龙套圈至推送器，保持手柄不动的情况下预张开尼龙套圈；
2、使用可反复张开的金属钛夹通过内镜活检钳道，夹住尼龙套圈后将金属钛夹退回内镜钳道内；
3、手术医师握内镜、金属钛夹及尼龙绳推送器一起进镜至消化道腔内病损处，
4、助手保持尼龙绳手柄不动的前提下张开尼龙绳，同时助手推送可反复张开的金属钛夹并张开金属钛夹放掉尼龙绳圈，直至尼龙套圈完全暴露于视野内；
5、调整金属钛夹角度，使其携尼龙套圈至创面远端边缘夹闭固定；
6、继续使用金属钛夹将尼龙绳夹持固定在创面其余边缘，一般4～6枚；金属钛夹的数量不宜过多，否则尼龙绳收紧后过多的钛夹可使缝合的创面产生空隙，影响创面愈合。
7、助手收手柄，使尼龙绳环缩小，将创面闭合，退出尼龙绳推送器；
8、必要时，追加金属钛夹将残余创面进一步闭合。
（二）金属钛夹联合尼龙绳间断缝合消化道管壁缺损具体操作步骤如下：
1、在内镜外面安装尼龙套圈至推送器，保持手柄不动的情况下预张开尼龙套圈；
2、使用可反复张开的金属钛夹通过内镜活检钳道，夹住尼龙套圈后将金属钛夹退回内镜钳道内；
3、手术医师握内镜、金属钛夹及尼龙绳推送器一起进镜至消化道腔内病损处，
4、助手保持尼龙绳手柄不动的前提下张开尼龙绳，同时助手推送可反复张开的金属钛夹并张开金属钛夹放掉尼龙绳圈，直至尼龙套圈完全暴露于视野内；
5、调整金属钛夹角度，使其携尼龙套圈至创面远端边缘夹闭固定；
6、再使用金属钛夹将尼龙绳夹持固定在上一个金属钛夹创面对面边缘；
7、助手收手柄，使尼龙绳环缩小，将创面部分闭合；
7、重复以上步骤，将创面全部完全闭合；
（三）金属钛夹缝合消化道管壁缺损后尼龙绳加固具体操作步骤如下：
1、在内镜外面安装尼龙套圈至推送器，保持手柄不动的情况下预张开尼龙套圈；
2、使用异物钳通过内镜活检钳道，夹住尼龙套圈后将异物钳退回内镜钳道内；
3、手术操作医师握内镜、异物钳及尼龙绳推送器一起进镜至消化道腔内创面缝合处；
4、助手保持尼龙绳手柄不动的前提下张开尼龙绳，同时助手推送异物钳并张开异物钳放掉尼龙绳圈，直至尼龙套圈完全暴露于视野内；
5、将异物钳从尼龙绳中穿过，利用异物钳轻提金属钛夹夹闭的创面，然后将尼龙绳套住创面金属钛夹的根部，以金属钛夹为支点进行圈套，缓慢收紧，使缝合在创面上的金属夹聚拢在一起，达到加固的作用。
【注意】：对于气腹较为严重的患者，术中用腹腔穿刺针于右下腹穿刺排气。内镜下金属夹联合尼龙绳荷包缝合，术后需辅以胃肠減压，才能使缝合更加有效，否则消化道管腔内存留气体较多，管壁张力增高后存在迟发性缝合创面开裂、金属夹脱落的可能。
四、异物钳联合尼龙绳缝合消化道管壁缺损的具体步骤：
1、在内镜外面安装尼龙套圈至推送器，保持手柄不动的情况下预张开尼龙套圈；
2、使用异物钳通过内镜活检钳道，夹住尼龙套圈后将异物钳退回内镜钳道内；
3、手术医师握内镜、异物钳及尼龙绳推送器一起进镜至消化道腔内病损处，
4、助手保持尼龙绳手柄不动的前提下张开尼龙绳，同时助手推送异物钳并张开异物钳放掉尼龙绳圈，直至尼龙套圈完全暴露于视野内；
5、将异物钳从尼龙绳中穿过，利用异物钳的两脚张开角度较大的优势，夹闭创面的两侧，并轻提，然后将尼龙绳套住创面的根部正常粘膜，收紧尼龙绳，将创面“捆绑”，实现粘膜缺损的修补。
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参考文献：《隧道内镜治疗学》主编：徐美东 周平红 姚礼庆 副主编：李全林
本文作者：丁堃（人在镜途）：上饶经开汉氏联合医院消化内镜室副主任医师，中国摄影家艺术协会会员，上饶市摄影家协会会员，上饶市三清山摄影家协会会员，玉山县摄影家协会会员，江西省保健学会消化内科学分会第一届委员会常委，江西省医院协会急救中心（站）管理专业委员会第一、二、三届委员会委员，江西省整合医学会胰腺病学分会第一届委员会委员，江西省研究型医院学会消化分会第一届委员会委员，上饶市医学会消化专业委员会第三届委员会副主任委员，上饶市医学会消化内镜专业委员会第一届委员会副主任委员，曾在上海静安区中心医院消化内科、中山大学附属孙逸仙纪念医院全国消化内科医师进修班、上海长海医院第五期ERCP及EUS培训班、西安西京医院第54期全国消化科主任学习班、上海中山医院第41期内镜微创技术培训班，第四届内镜精灵学习班、第三届华中地区海博技术研讨班进修培训学习。从事消化内科疑难杂症的诊治和消化系统疾病的介入诊疗工作41年余，擅长消化道早癌的诊断，在消化道肿瘤内镜下早诊早治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。主要包括消化道早癌的放大染色诊断，消化内镜下消化道黏膜病变及黏膜下病变的剥离切除术（EMR、EPMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）及胆总管结石取石术、超声内镜（EUS）、上消化道出血内镜下止血术、食道胃底静脉曲张破裂出血硬化剂注射、组织胶注射(ESVD)及套扎术、透明帽辅助内痔硬化术(CAES)及套扎术、良恶性消化道狭窄的扩张、支架置入术、胃镜引导鼻空肠营养管置入术及消化道动力检测等。
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