经常有患方当事人找林律师分析病历，但拿过来的病历很多都是不完整的，甚至缺乏关键部分，如病程记录、手术记录、医嘱单等等，要当事人再去复印，但来回两三次，还是没有复印到完整病历，今天林律师就这个问题给大家提供一些实践经验（仅限住院病历）。
一、一定要复印到完整病历。
如果患方要举证医院存在过错并承担赔偿责任，那么在分析病历、调解过程中指控医院存在的过错、写起诉材料、准备质证意见、写听证会陈述材料中都会要用到完整病历，很多当事人会说，有里面的关键部分就可以了，其实不然，完整病历是多个医务人员记录的，还包括一些实验室检查资料，有相互印证、相互补充、综合还原诊疗过程的资料，缺一不可，例如医生会记录每天或隔2-3天的查房记录，但护理记录会记录每天的生命体征参数，结合起来才能更清楚的了解治疗经过及相关参数。没有哪一个医疗律师会反感病历完整、充分，也没有哪个鉴定人会要求法院只提供一部分病历作为检材即可，所以，要想处理好一个医疗纠纷案件，复印到完整病历是非常有必要的。
二、完整病历包括哪些内容？
1.客观病历。
客观病历就是没有医务人员主观意见在上面的病历记录，包括记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。具体为：入院记录、出院记录、手术记录、死亡记录、分娩记录、麻醉记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、病理资料、护理记录等等。
并非所有病历都有上述记录，有些患者病情不危重，就没有专门的护理记录，只有三测单，三测单记录了患者的体温、心率、血压、入院体重等等，也属于护理记录的一种；不是所有治疗、操作都有知情同意文件，只有实施手术、特殊检查、特殊治疗的，才需要知情同意文件；如果是手术医师自己实施的局部麻醉，一般没有专门的麻醉记录；当然，如果没有进行手术，也就没有手术记录，同理，分娩记录也一样。那么客观病历肯定有的项目包括：入院记录、出院记录或死亡记录、三测单或护理记录、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料（如进行了检测）、入院病情告知书等等。
2.主观病历。
主观病历是指有医务人员主观分析意见的病历记录，是医务⼈员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等等。
主观病历一般医院不愿意给复印，因为包括医务人员的分析讨论意见，其中病程记录包括首次病程记录、查房记录（包括上级医师查房）、转科记录、阶段小结，入院后前三天、手术前一天、手术后三天、病危病人每天均必须记录病程记录，普通病人可以入院三天后每三天记录一个病程记录，病重病人可以入院三天后隔天记录一个病程记录；会诊记录是邀请了其他科室会诊好才有的记录，是由会诊医师会诊后提出的相关专业诊疗意见的记录；死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录，只有患者死亡、进行了疑难病例讨论或二级以上手术才有的记录，会记录参与讨论人的诊疗意见。
主观病历肯定包括病程记录（上述其他记录不一定有），如果病历里面包括病程记录，整份病历一般都是完整的，因为其他病历医院已无隐匿的必要。
3.非传统病历。
（1）手术或操作视频。
一些介入手术、腔镜手术，因操作需要，会注射对比剂录制视频或直接录制视频，这些视频资料，也属于病历资料，应当复制。
（2）病理切片。
如果怀疑存在病理学误诊或漏诊，一定要将病理切片借出，包括冰冻切片和永久切片（蜡片），必要时将制作病理切片的蜡块也借出，其中蜡片几乎永久保存，冰冻切片也可以保存很长时间，至少3个月以上。
（3）电子档影像学图片。
如果怀疑存在影像学误诊，例如CT、核磁共振、B超误诊，需要将电子档影像学图片复制出来，例如DICOM文件、B超电脑存档图片，这些资料比直接打印出来的片子或图片清晰度、准确度要高很多。
三、法律规定。
根据《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防与处理条例》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《民法典》等四部法律法规或司法解释，只要属于病历的，都可以查阅、复印，而且医疗机构必须及时提供，没有任何理由可以豁免医疗机构这一义务。
希望以上观点对患方朋友有用。
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