伤
寒
论
第
149
条
原文：
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆。必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。(149)
半夏半升（洗） 黄芩 干姜 人参 甘草（炙）各三两 黄连一两 大枣十二枚（擘）
上七味，以水_斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
注释：
蒸蒸而振：蒸蒸，盛也；振，动也，战也。蒸蒸而振，身体剧烈振颤的样子，形容寒战程度较重，这是战汗前的表现。蒸蒸为连绵词，蒸蒸发热，是发热盛的样子。
蒸蒸而振，是寒战盛的样子。
不中：犹言不宜、不可。为楚地方言。
煎：将液体加热浓缩的过程。《方言》：“凡有汁而干谓之煎。”在秦汉，煮和煎的含义是不同的，《伤寒论》对二者的使用很严格。到晋唐以后二者的含义逐渐接近，以致互用。《金匮要略》里常常“煮”、“煎”不分，显然是经过晋唐之人抄写时按抄写人当时、当地的语言习惯修改所致。
这段主讲：论半夏泻心汤证的成因和证治。
解释：
本证成因：少阳病误下，中气受伤，斡旋失司，气机壅滞，而成心下痞。
呕而发热，是少阳病热郁胆腑的表现，胆腑郁热犯胃，胃气上逆，故见呕吐，热郁胆腑，故见持续发热，因此说柴胡汤证具。少阳病禁用汗吐下，因为少阳是一阳，小阳，抗邪的能力较差，汗吐下不能驱除少阳的邪气，只能损伤少阳的正气，于是就容易导致变证的发生。本条“以他药下之”，出现了三种结果，一是柴胡证仍在，有是证则用是方，于是复与柴胡汤。此虽已下之，但所幸没有酿成大的错误。然而毕竟因为误下损伤了正气，于是再用小柴胡汤后，就出现了战汗作解的表现。战汗的特征是，先有剧烈寒战，这是邪气与正气相争的反映；随后又出现了发热，这是正气与邪气相争的反映；随发热之后出现汗出而病解，这是正胜邪却的表现。如果战而不热，是邪盛正衰，正不抗邪；如果热而不汗，是正不却邪，都需要继续用药物治疗。二是少阳病误下后，邪热陷于胸膈，和水邪相结，形成了大结胸证，于是就出现了心下满而硬痛，当用大陷胸汤泻热逐水破结。三是出现了心下痞，这才是本条所谈的重点。
主症和病机：心下“但满而不痛者，此为痞”，少阳病误下后，中气被伤，斡旋失司，中焦枢机不利，气机壅滞，因此就出现了心下胀满堵，塞不通的痞证。因为是气的壅滞，并没有痰饮、水湿、食积、瘀血等有形邪气的阻滞，所以只是胀满而没有明显的疼痛，更没有按之石硬的表现。由于气机壅滞于中焦，中焦又是人体的升降之枢，进一步必然会导致升降紊乱，上热下寒。因此《金匮要略》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，就补充了升降紊乱上热下寒的表现。胃热气逆则呕，脾寒气陷则肠鸣，以至便溏下利，治用半夏泻心汤，和中降逆，化痰消痞。
鉴别：小柴胡汤证为半表半里枢机不利，半夏泻心汤证为半上半下枢机不和，故而需要进行鉴别。如果少阳误下，出现呕而肠鸣，心下痞，则属心下痞证。因其病变部位已经发生了变化，故不可以再用小柴胡汤治疗；而应当用半夏泻心汤。
大结胸证是热邪和有形痰水相结，以心下硬满而痛，按之石硬为特征。心下痞证则是无形气机的壅滞，以心下但满而不痛，按之柔软为特征。
治法
和中降逆，化痰消痞
方剂
半夏泻心汤
方义
半夏辛温，为君，化痰和胃、降逆消痞。以方测证，仲景用半夏为君药，提示本证除中焦胃气虚，无力斡旋外，还受到了痰邪的干扰，以致使中焦枢机不利而成心下痞证。干姜温中暖脾而除寒气，且和半夏相配，有辛开散结之功；黄芩、黄连苦寒，清热降逆而和胃，并有苦降泄满之效。人参、甘草、大枣甘温以调补脾胃之虚，脾升胃降，中焦气机条畅，痞塞自消。本方辛开、苦降、甘调并用，是和解中焦枢机的代表方。
特别要注意本方的煮服方法，要求“煮后去滓再煎”，也就是煮后去掉药渣，把药液再加热浓缩。这样做，意在使寒热并行，攻补同施，更好地起到和解作用。在《伤寒论》中，除半夏泻心汤外，还有生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，都要求煮后去滓再煎，其意义是一致的。
现代本方广泛应用于急慢性胃炎、顽固性呕吐、慢性结肠炎、消化性溃疡、消化不良、胃肠功能紊乱、慢性肝炎、痢疾、口腔溃疡等。凡症见心下痞满、时时呕逆、大便稀溏、肠鸣不适、苔薄白或淡黄、脉沉弦者，皆可以本方为基本方，加减治之。
配图
第
157
条
原文：
伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气,腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。(157)
生姜四两(切) 甘草三两（炙） 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升（洗） 黄连一两大枣十二枚（擘）
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
注释：
干噫食臭：噫，同嗳，即嗳气；臭，气味。干噫食臭，即暖气有饮食的气味或嗳气有饮食的酸腐败气味。
腹中雷鸣：肠鸣音亢进。
这段主讲：论水饮食滞痞的证治。
解释：
本证成因：表证汗后，表解里未和。
主症和病机：胃中不和，心下痞硬，为中气不足，斡旋失司，枢机不利，气机痞塞的表现。干噫食臭，为饮食停滞，胃热气逆的特征。腹中雷鸣，下利，是脾寒不运，水饮不化，脾气不升所致。胁下有水气，从病机角度来说，本证属于中气虚，又有水邪的干扰；从临床表现的角度来说，腹部肠鸣漉漉有声，是水邪下浸肠道所致。证属中气虚，复受水邪干扰而成心下痞。治用生姜泻心汤和胃降逆，散水消痞。
治法
和胃降逆，散水消痞
方剂
生姜泻心汤
方义
生姜泻心汤为半夏泻心汤减二两干姜，加四两生姜而成。二方组方原则相同，皆属辛开苦降甘调之法。生姜泻心汤证因胃中不和且有水气，故本方重用生姜为君，生姜气薄，性辛温，功偏宣散，能开胃气、避秽浊、散水气。干姜辛热，功兼内守；生姜走而不守，干姜守而不走，二者相伍，散中有宣，既能宣散水气，又能温补中州。生姜、半夏、黄芩、黄连合用，辛开苦降以和胃气；干姜、人参、大枣、甘草合用，扶中温脾以补中虚。脾升胃降，斡旋复常，其痞自消。
本方可用于半夏泻心汤的临床应用范围，但以其证兼有水饮食滞者为辨证指征。
配图
第
158
条
原文：
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热[2]，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。(158)
甘草四两（炙） 黄芩三两 干姜三两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘） 黄连一两
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
（臣亿等谨按：上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤。今详泻心以疗痞，痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也，其方必各有人参。今甘草泻心汤中无者，脱落之也。又按：《千金》并《外台秘要》，治伤寒慝食用此方皆有人参，知脱落无疑。
注释：
谷不化：大便夹有未消化的食物。
结热：实热内结于阳明胃肠。
客气：外来的邪气。
这段主讲：论误下致痞，痞利俱甚的证治。
解释：
本证成因：表证误下，中气损伤，斡旋失司，外邪上扰，以致气机痞塞于中焦，进而导致寒热错杂，升降失常。
主症和病机：心下痞硬而满，为脾胃气虚，斡旋失司，气机塞滞，中焦枢机不利。下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，为脾寒气陷，水谷不化，而直趋大肠。干呕、心烦不得安，是胃虚气逆伴客热上扰所致。治用甘草泻心汤补中和胃消痞。
鉴别：本证与半夏泻心汤证、生姜泻心汤证俱为寒热错杂之心下痞证。半夏泻心汤证的临床表现以心下痞、呕吐为主，后世医家认为其夹有痰邪；生姜泻心汤证的临床表现除心下痞、呕吐下利以外，尚见干噫食臭、肠鸣漉漉，胁下有水气，后世医家认为或可见小便不利，轻度浮肿等。甘草泻心汤证的临床表现除心下痞硬外，其下利最重，甚至日数十行，谷不化，这是脾虚气陷的表现，此外尚见于呕心烦不得安等。
甘草泻心汤证下利谷不化，是因脾寒气陷，下利次数太多，水谷在胃肠道腐熟转输时间太短而来不及消化。少阴病之下利清谷，完谷不化，是因肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，每日的下利次数并不一定多。两者的病机和治法是完全不同的，也应当注意鉴别。
治法
补中和胃消痞。
方剂
甘草泻心汤
方义
甘草泻心汤即半夏泻心汤加炙甘草至四两而成。炙甘草温中补脾，本证脾虚较重，故重用炙甘草以补其虚，佐用人参、大枣，则补中益气之功更著。半夏和胃止呕，黄芩、黄连苦寒清胃中邪热。干姜与人参、甘草同用，温脾散寒而益气。诸药相合，虚得以补，热得以清，寒得以温，脾胃升降之机恢复，中焦枢机运转，诸证则除。
《伤寒论》载本方无人参。但据宋臣林亿等在本方后的按语，及《千金翼方》、《外台秘要》、《金匮要略》等载本方皆有人参，更据本证脾虚下利严重的病情，本方以用人参为是。
临床应用范围同半夏泻心汤和生姜泻心汤。本方应用于口舌生疮、白塞综合征等辨证属于寒热错杂者也有显效。
配图
第
161
条
原文：
伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。(161)
旋覆花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两（炙） 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服二升，日三服。
这段主讲：论胃虚痰阻痞的证治。
解释：
本证成因：伤寒，汗不得法，或经误吐、误下，表证虽然解除，但脾胃之气损伤，以致运化失常，痰浊内生并进而中阻。
主症和病机：心下痞硬，是痰浊阻滞中焦，脾胃气机壅滞的表现。噫气不除，一是指噫气频作，久不缓解；二是指虽噫气频频，但心下痞硬之证不能缓解。由此提示此证不仅仅是中焦的斡旋失司，气机壅滞，而且已经有有形的痰浊邪气阻滞，只凭暖气是不能缓解有形痰阻所导致的心下痞硬的。因此治用旋覆代赭汤和胃降逆，化痰消痞。
治法
和胃降逆，化痰消痞
方剂
旋覆代赭汤
方义
旋覆花消痰下气散结；代赭石重镇降逆；半夏、生姜除痰消饮，和胃降逆；人参、甘草、大枣益气补中。共成除痰消痞，和胃降逆之剂。
本方常用于呕吐、反胃、噎嗝、暖气、反酸、大便秘结、膈肌痉挛、消化性溃疡、幽门不全梗阻、胃扩张、胆道感染、慢性肝炎、咳嗽、咽异感症、眩晕等病证以痰气内阻为特点者。旋覆花要布包煮，以防止极其细小的绒毛状种毛混入药液，喝下后刺激咽壁。代赭石用量少则化痰降胃气，用量大则镇肝降逆气，尤其是生代赭石，用量大时可以直抵下焦，通泻大便，而且易伤胃气。所以仲景在这里用其治疗胃虚痰阻的噫气不除，代赭石用量仅是旋覆花用量的三分之一。但如果临床用于治疗肝气、膈气上逆的呃逆不止，也就是膈肌痉挛，代赭石就需要适当多用一些，用量要大于旋覆花，以加强重镇降逆的效果。又因为旋覆花极轻，布包后放在药锅里常常浮在水面上，不利于有效成分、的提取，因此北京老四大名医之一的施今墨先生，主张旋覆花和代赭石同包煎煮。这是一个很好的建议，可惜这个建议没有能得到广泛的重视和应用。
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思维导图
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