黄煌自拟四味健步汤

结合医案介绍黄煌教授应用自拟四味健步汤的临床经验。该方由白芍药、丹参、石斛、怀牛膝四味药物组成，功能强筋骨、活血化瘀，常用于治疗下肢无力、疼痛并见瘀血证者；临证常与芍药甘草汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝茯苓丸、葛根芩连汤等方合用，疗效显著。

四味健步汤合芍药甘草汤案

病例1 陈某，女，72岁，初诊：患者因腰痛、双下肢行走无力6月余就诊，经脊椎CT确诊为L3-4、L4-5椎间盘突出。刻诊：腰痛，行走乏力，下肢怕冷，时有浮肿；饮食、二便、睡眠正常；舌质暗红，苔少。西医诊断：腰椎间盘突出症；中医诊断：痹证（瘀血闭阻）。处方：白芍药60g，赤芍药30g，怀牛膝30g，丹参12g，石斛30g，生甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

复诊：下肢浮肿减轻，腰腿有热感；大便次数增多，每日2～3次。原方白芍药改为40g，继续服用半月。患者2007年2月复诊，下肢浮肿明显改善，诉腰已不痛，下肢肌力明显好转。为巩固疗效，上方继服3个月。

 

病例2 石某，男，73岁，初诊：患者因右股骨粗隆裂缝性骨折，疼痛剧烈，不能行走，前来就诊困难，由其女代述病情。患者体质消瘦，伴右下肢浮肿，大便干，饮食尚可。既往无特殊病史，血压偏低。西医诊断：右股骨粗隆裂缝性骨折；中医诊断：痹证（瘀血闭阻）。处方：白芍药15g，赤芍药15g，石斛20g，怀牛膝20g，丹参15g，生甘草3g，干姜3g，红枣15g。7剂，每日1剂，水煎服，每2小时1次。

复诊：患者亲来就诊，述药后疼痛明显改善，又继续服用原方1月余，现能拄拐行走，唯踝关节略有疼痛。诊见体形消瘦，面色暗红，下肢皮肤干燥；舌质暗红，有裂纹，苔薄少。上方加桂枝6g。

2个月后复诊，患者下肢疼痛基本消失，大便略稀，睡眠欠安，在前方基础上加生龙骨、生牡蛎各12g，山药20g，枸杞15g，百合20g。后其女代父购药，述已恢复如前，并能胜任家务。

按：四味健步汤加甘草,即为与芍药甘草汤之合方。《伤寒论》云:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急……更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”说 明此方能缓急止痛,可用于治疗腿脚挛急疼痛。例1为腰椎间盘突出症压迫神经致下肢无力、怕冷、浮肿,例2系外伤所致下肢骨折伴下肢浮肿,用四味健步汤配伍芍药甘草汤活血化瘀,强壮筋骨,改善下肢供血,故而收效。例2患者年老体弱, 更辅以桂枝、甘草、龙骨、牡蛎及山药、枸杞等温阳补肾,调理而安。

四味健步汤合黄芪桂枝五物汤案

病例3 刘某，男，70岁，初诊：患者因右下肢肿痛伴双下肢浮肿2年就诊。2年前曾因“右下肢皮肤癌”行手术治疗，其后常觉右下肢肿胀疼痛，行走无力。刻诊：患者形体虚胖，面部浮肿，心慌气短，活动后加重；右下肢伤口疼痛，色暗紫，无脓肿、溃烂等，下肢浮肿，常抽筋；大便偏溏，夜尿5-6次；夜寐不安，易烦躁；舌光红苔少，脉沉弦无力。既往有糖尿病、高血压病、脑梗死病史。血糖、血压控制不佳，最近测餐后血糖20mmol/L，血压180/100mmHg，心率96次/ min。西医诊断：右下肢皮肤癌术后，糖尿病，高血压病；中医诊断：水肿（水饮内停，瘀血阻滞）。处方：生黄芪60g，桂枝15g，白芍药60g，赤芍药30g，怀牛膝50g，石斛20g，丹参20g，生姜6g，酸枣仁20g。7剂，每日1剂，水煎服，每日2次。

复诊：诉上方服用近1个月，左下肢疼痛略减，近期易感冒，复查血糖15mmol/L。于上方加防风10g，继续服用。

再诊：患者坚持服药半年余，精神状态好转，无心慌，下肢浮肿消失，不抽筋，唯下肢伤口处时有瘙痒，疼痛不明显。血压稳定在130/85mmHg，血糖约8.0mmol/L。大便2次/d，成形；夜尿2-3次，睡眠改善。嘱原方常服以巩固疗效。

 

病例4 钱某，男，72岁，初诊：患者因乏力、消瘦2年余就诊。患者体形偏瘦，面色白，神萎，少气懒言；自觉近两年来消瘦、乏力、头晕，精神差，皮肤易瘙痒，腰背时有疼痛，腿抽筋，食欲不振，尿量少，色清，大便偏干；舌红、苔黄腻。1998年确诊2型糖尿病，2003年确诊糖尿病肾病，慢性肾功能不全，氮质血症期；现服西药，并注射胰岛素，血糖波动在10～15mmol/L间，血尿素氮24mmol/L，血肌酐286μmol/L。西医诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能不全（氮质血症期）；中医诊断：水肿（血水瘀结）。处方：生黄芪20g，桂枝10g，白芍药10g，赤芍药10g，怀牛膝15g，石斛20g，丹参12g，干姜3g。7剂，每日 1剂，水煎服，每日2次。

复诊：服上药1个月后头晕、乏力减轻，大便变软。原方怀牛膝增至20g，继续服用。患者坚持服药半年余，精神、饮食正常，尿量增加。至10月份复查肾功能，血尿素氮7.6mmol/L，肌酐142μmol/L，复查血糖为6.4mmol/L。嘱原方坚持服用。

 

按：上述两例处方中合用了黄芪桂枝五物汤。此方是《金匮要略》中治疗血痹的专方。血痹以四肢麻木、肌肉酸痛、活动不利为特征,体质特点为“夫尊荣人,骨弱肌肤盛”,主要症状为“外证身体不仁,如风痹状”。从《金匮要略》的条文来分析,此方所治疗的对象是一种特定的体质状态——“尊容人”, 此类体质容易出现糖、脂类代谢异常,合并周围血管病变,此乃糖尿病的主要病理改变所致。黄芪桂枝五物汤有益气活血、通阳化气利水的功效,与糖尿病患者气虚血滞、水湿内停的病机甚为吻合,故黄教授常将本方用于糖尿病及糖尿病肾病的治疗中。此二例患者虽胖瘦各异,但均患有糖尿病及其并发症,如下肢乏力或下肢浮肿、常抽筋、大便偏稀或干结,皮肤瘙痒,这些都是应用四味健步汤的重要指征,同时患者都合并有高血压病或糖尿病肾病等,均表现为精神差、动则乏力、气短、肢体麻木、腿易抽筋等气虚血滞、水湿内停的表现,所以用四味健步汤合黄芪桂枝五物汤为基础取得显著疗效,但患者必须坚持服用,医者也必须能坚持守方不变,否则难以取效。

四味健步汤合葛根芩连汤案

病例5 徐某，女，59岁，初诊：患者因口苦、紧张易怒2年就诊。患者近2年来常觉口苦，胸闷，紧张易怒，下肢容易浮肿，大便2～3次/d，质稀，无腹痛，食欲尚可，入睡差，易醒。既往有高血压病史8年，糖尿病史5年，颈椎病史10年。服波依定、二甲双呱片，血压控制在160～170/60～70mmHg之间，空腹血糖控制在5～6mmol/L之间。刻诊：体质胖，面色暗红，易汗出；舌质红、苔黄厚腻，脉弦滑，脉率90次/min。西医诊断：高血压病，2型糖尿病，颈椎病；中医诊断：泄泻（湿热瘀结）。处方：葛根30g，黄连5g，黄芩12g，生甘草3g，赤芍药20g，怀牛膝15g，丹参12g，石斛20g，干姜3g。7剂，每日1剂，水煎服，每日2次。

1周后复诊：药后口苦、腿肿减轻，大便形状改善，腹泻次数减少，但睡眠仍不安；舌红，苔黄腻。原方怀牛膝增至20g，继续服用。

三诊：大便正常，睡眠改善，情绪好转，胸闷减轻。上方石斛减为12g，继续服用。

按：葛根芩连汤出自《伤寒论》,主治里热挟表邪之下利。此例系糖尿病、高血压,伴有口苦、腹泻,舌质红、苔黄厚腻,脉滑数等,均提示湿热内蕴;而睡眠障碍、紧张易怒、易汗、面红,说明内热较重。葛根芩连汤清热燥湿,且黄芩、黄连又有良好的清热除烦作用。患者下肢浮肿,多考虑糖尿病导致的血管损害,血瘀于下,正是黄教授验方四味健步汤的适应症。与葛根芩连汤相合, 清热燥湿除烦、活血通脉。患者服药后病情明显改善,提示四味健步汤合葛根芩连汤对糖尿病腹泻属湿热郁结型者疗效良好。