本文第一作者：刘胜
上海中医药大学附属龙华医院中医外科主任医师、教授。10余年来，以乳腺癌临床和基础研究为中心，先后主持国家自然科学基金项目、上海市科委重点攻关项目等科研课题10余项。
乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤，占女性肿瘤发病的首位。乳腺癌术后复发转移尤其是内脏转移是导致最终治疗失败甚至死亡的主要原因，其中较常见的内脏转移为肺转移、肝转移、骨转移和脑转移。因此，研究乳腺癌术后骨、肺、肝转移的机制，进一步从中医“治未病”理论的角度指导临床实践，发掘能够抑制转移的有效中药或方剂，具有重大的现实意义。
“治未病”思想概述
“治未病”是中医学理论体系的重要组成部分，《黄帝内经》中共有三处论述，首见于《素问·四气调神大论》中“是故圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，从正反两方面强调治未病的重要性，强调“未病先防”的重要性；《素问·刺热篇》中有论述“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”，提示医者在疾病症状较少且又较轻的阶段，及时发现，早期治疗；《灵枢·逆顺篇》中谓：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也……上工治未病，不治已病，此之谓也”，两篇均强调在疾病发作之先，把握时机，予以治疗，即“已病早治”，从而达到“治未病”的目的。此思想对后世影响深远，张仲景承先启后而进一步发挥，在《金匮要略》中对其内涵进一步拓展，将“治未病”思想上升到一个新的高度,具有划时代的意义。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》谓“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，强调掌握疾病传变规律，运用多种手段防止疾病的发展和传变，即“既病防变”。至此，中医“治未病”思想的主要内涵得到了全面的体现，即未病先防、已病早治和既病防变。
此后，历代医家将“治未病”思想逐步与临床实践结合起来，对其又有发展，其中以“既病防变”对疾病的治疗意义更大，以清代叶天士的“先安未受邪之地”和沪上已故名医姜春华老先生“截断扭转”为突出代表。“先安未受邪之地”,语出清代叶天士的《温热论》，曰:“若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎,轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣。必验之于舌,如甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”。热邪伤及胃阴，进一步发展，可损及肾阴，主张在甘寒养胃的同时加入咸寒滋肾之品，以防肾阴被损，并提出了“先安未受邪之地”的防治原则，可谓是“既病防变”原则具体应用的典范。姜春华老先生于20世纪70年代初首先提出“截断扭转”的学术观点，其中“截断”是掌握辨证规律，采取果断措施和特殊功效方药，直捣病巢，迅速祛除病原。如不能急速祛除病因，也要断然救危截变，拦截病邪深入，尽可能阻止疾病恶化，为进一步治疗争取时间，创造条件；必要时，可以先证而治，迎头痛击病邪，掌握主动，使疾病早期痊愈。“截断”好比摧陷廓清，扫荡无遗；“扭转”就像逆流挽舟，化险为夷。而先证而治是截断扭转的重要措施，就是先要掌握疾病整个发展过程中的变化规律，料知预后，超前一步，在相应的证出现之前预先落实治疗措施，是对“治未病”思想中既病防变内容应用的具体指导。综上所述，“治未病”是中医防治疾病观念的高度概括，而“未病先防”、“已病早治”和“既病防变”是针对疾病不同阶段的概括。与疾病治疗密切相关的“既病防变”经过历代医家的发挥，逐渐形成了“先安未受邪之地”和“截断扭转”两种具体的指导原则。
2 中医对乳腺癌术后复发转移的认识
对于肿瘤复发转移的认识和治疗，历代文献中并无明确相应的记载。虽然不能认识乳腺癌转移的全部特性，但对肿瘤转移的发生及传变早有认识，如《灵枢·百病始生篇》中云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍于输……留而不去，传舍于伏冲之脉……留而不去，传舍于肠胃……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间。留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉，或著经脉，或著输脉，或著于伏冲之脉，或著于膂筋，或著于胃肠之募原，上连于缓筋，邪气淫佚，不可胜论。”阐述了肿瘤由局部向远处转移的过程。纵观各家论述，在影响乳腺癌转移的诸多因素中，“余毒未清”是最基本也是最重要的因素，如《瘟疫论》中说：“若无故自发者，以伏邪未尽。”乳腺癌患者虽经手术治疗，癌毒去之八九，但体内仍有残留之“余毒”。由于癌毒具有性质隐缓、毒性猛烈、易于扩散、易耗正气、易致痰瘀凝滞等特点，所以易于沿络脉、经脉、气血旁窜他处发生转移。而“余毒”之毒力的强弱又是其能否旁窜他处的决定性因素，这与现代医学认为的肿瘤细胞的异常分化、自身基因变异和蛋白异常表达有相似之处。旁窜之癌毒使脏腑经络俱损，气血离经而为瘀，津液代谢失常，水湿停聚凝结而为痰，痰、瘀、毒三者胶着不清，终致痰毒瘀结又进一步促进了转移的发展，并进一步耗伤脏腑经络气血，形成了恶性循环。然而乳腺癌术后以肺、肝、骨和脑为主要转移部位，很少见其他部位的转移，提示我们转移的发生不仅与“余毒”之性质密切相关，而且也与脏腑气血盛衰有关。对此古籍中亦有记录，如薛己在《外科枢要》指出“乳岩属肝脾两脏郁怒，气血亏损”，强调气血亏虚是乳岩发病的重要因素，《医宗必读·积聚》篇所言“积之所成，正气不足，而后邪气踞之”，《医学汇编·乳岩附论》指出“正气虚则为岩”，均强调了正气亏虚在乳岩发病学中的重要性。我们前期的临床研究也发现乳腺癌术后患者中70%以上的患者可见气阴两虚、冲任失调的症状。《临证指南医案》云“至虚之处，便是留邪之地”，高度地概括了乳腺癌转移器官特异性发生的机制，即正气内虚是肿瘤复发转移的内在根本原因，而邪毒未尽是转移发生的关键因素，残存之余毒不断耗散正气，致正虚证候不断加重，正虚则其外抗、内固癌毒的能力下降，导致癌毒扩散，盘踞最虚之处，最终出现转移。
3 “治未病”思想在乳腺癌术后抗复发转移治疗中的应用
关于“治未病”思想在乳腺癌术后抗复发转移治疗中的应用，古籍中未见有明确的记载。我们总结多年的临床实践，提出了“治未病”思想应用的具体指导原则，即益气养阴、养血疏肝、温肾助阳，先安未受邪之地；活血化瘀、化痰软坚、清热解毒，截断扭转杜旁窜。
3.1 益气养阴、养血疏肝、温肾助阳，先安未受邪之地
古代文献中对乳腺癌抗复发转移治疗的论述较少，但中医学“治未病”中“先安未受邪之地”的预防思想，对于乳腺癌的抗复发转移治疗有着普遍的指导意义，启发我们根据容易发生转移的脏器的功能特点用药，在其未发生之前先调其气血阴阳，先安未受邪之地，防止余毒盘踞。有研究表明，将同种结肠癌细胞经门静脉或尾静脉植入给同系小鼠体内, 制成肝转移和肺转移模型, 并分别灌胃十全大补汤和人参养荣汤,结果表明两者抑制效果明显不同。十全大补汤对抑制结肠癌肝转移有显著疗效,对肺癌转移无效。而人参养荣汤对肺转移有显著疗效。人参养荣汤含有入肺经的药物五味子、陈皮、远志，这些药物可能具有改善肺的病理生理状态的作用，而十全大补汤没有上述的归经药物。十全大补汤抑制结肠癌肝转移作用的发挥与其补血作用（改善血虚）的四物汤的功效密切相关，同时含有入肝胆经的药物川芎。不同方剂对癌细胞转移脏器进行选择性抑制的作用机制，可能与中医脏腑的生理病理特点以及中药药物的归经理论有关。治未病，先安未受邪之地，就应该根据脏腑的中医生理病理特点，当先扶正，实未受邪的脏腑正气，同时注意用药的脏腑归经。肺为乳腺癌最常见转移脏器，占所有转移的半数以上。
从中医的脏腑经络理论看，与乳房密切相关的足厥阴肝经、足阳明胃经均有经络与肺脏相连系；从五行生克理论来说，乳房属肝属胃，肝为木，胃为土，肺为金。乳腺癌为病，母病及子，土病传金，肺脏受累。肝强肺弱，反侮于金，即为肝木刑金，则可见肿瘤转移于肺脏。《素问·灵兰秘典论》又曰：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺在呼吸过程中，全身血流流经于肺，肺和经脉中血液运行又有密切的关系；“肺为娇脏”，位于胸中，谓之华盖，虚如蜂巢，肺组织疏松，结构抵抗力弱，容易被从乳房转移来的肿瘤细胞的侵袭和占据。同时，“肺主行水”、“肺为水之上源”、“肺为贮痰之器”，若肺失宣肃，则易成为痰湿停留之所。中医认为，肿瘤多为痰毒之邪，同气相求，因此“贮痰之器”的肺易成为乳腺癌的转移之所。根据肺的“肺为娇脏”，位于胸中，虚如蜂巢的特点，应用益气养阴的中药先安未受邪之地。乳腺癌肝转移仅次于肺转移，也可以多灶性发生，早期不易察觉。从经脉上言，《灵枢·经脉》曰“肝足厥阴之脉……抵小腹挟胃，属肝，络胆，布胸胁……”，肝经与乳房密切相关。肝脏的主要功能是藏血主疏泄。王冰注释《素问·五脏生成论》：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏……肝主血海故也。”肝藏血，又主疏泄，能调畅全身气机使其通而不滞，散而不郁。无论中西医都认为乳腺癌的发生与转移与情志有密切的关系，若病人情志不畅，气机不通，气滞血瘀，则肝内血行缓慢，易于转移肿瘤的生长。同样，根据肝脏主藏血、主疏泄的特点，应用养血疏肝的中药先安未受邪之地。骨髓和骨也是乳腺癌易发生转移的部位，其发生率可高达80％以上，死于乳腺癌的患者中尸检75％有骨转移。乳腺癌转移至骨可通过体循环以及直接经肋间静脉进入椎前静脉丛两条途径，因而椎骨、骨盆和肋骨等是最常见转移部位。骨转移瘤属中医“骨痹”、“骨蚀”等范畴，临床主要症状是疼痛及功能障碍，甚至病理性骨折。中医认为肾为先天之本，藏精，主骨生髓以养骨。乳腺癌手术后，若癌瘤未能尽除，又加放化疗继续戕伐正气，损及肝肾，则肝不能主筋而藏血，肾不能主骨而生髓，肾虚髓空，肾精亏损，骨枯髓虚，脉络不畅，瘀阻筋骨，复因癌溜旁窜，痰毒蕴结，腐骨蚀络，聚结成瘤。瘀阻气血运行不畅，不通则痛。脑居颅内，由髓汇聚而成，为元神之腑，元神本自先天，精髓所化。《灵枢·海论》说：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”脑还与全身骨髓有密切的关系，故《素问·五脏生成篇》说：“诸髓者，皆属于脑。”《灵枢·经脉》认为“足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额与督脉会于巅。”《灵枢·寒热病》也认为足阳明胃经“循咽，上走空窍，循眼系，入络脑”。故与乳房相关的经脉从巅入络脑，脑为诸阳所会，气血通过经络运行会聚于脑，因此乳腺癌也常常发生颅内转移。脑髓至柔，其血脉丰富，质性柔松，从脑髓之结构来看，脑也易成为肿瘤转移的巢穴。根据肾为先天之本，藏精，主骨生髓的特点，应用温肾壮骨中药以扶正先安未受邪之地。
3.2活血化瘀、化痰软坚、清热解毒，截断扭转杜旁窜
关于乳腺癌的性质，各医家多从痰、毒、瘀等论述，如《疡科心得集·辨乳癖乳痰乳岩论》中谓“夫乳巖之起也，由于忧郁思虑积想在心，所愿不遂，脾气逆，以致经络痞塞，结聚成核”；《诸病源候论·石痈》中提到“有于下乳者，其经虚，风寒之气客之，则血涩结”；宋代杨士瀛在《仁斋直指方·卷二十二发癌方论》中指出“癌者，上高下深，岩穴之状……毒根深藏，穿孔透里……妇则多发于乳”。而临床所见又多为上述三者的共同表现。我们根据多年临床经验总结的乳腺癌“痰毒瘀结”病机较全面地总结了乳腺癌的特点，也更加符合临床实际。我们认为癌毒内生是乳腺癌发生的核心变化，术后仍有余毒残留体内，余毒内积日久伤及脏腑功能，导致津液不得正常输布代谢，滞留体内，凝聚而为痰，形成痰毒交结；余毒内积，阻滞气机，气不行血，血脉凝滞为瘀。痰瘀同源，相互影响，易凝聚成毒，痰滞体内，血行受阻，而成瘀血；瘀血乃有形之物，易滞气机，阻滞络道，致络中之津不能渗出脉外，络外之津亦不能入于脉中，而津液聚积化生痰浊，痰瘀互结，郁久腐化，久则凝聚成毒。痰、毒、瘀三邪相互影响，形成痰瘀毒相互交结，促进了乳腺癌病情的发展。因此，在乳腺癌的抗复发转移的治疗中，根据“治未病”思想中“截断扭转”治法，即根据病邪之特点，先于病邪传变趋势而祛邪，达到廓清余毒，防止复发转移的作用，根据乳腺癌痰毒瘀结病机特点，临床多用活血化瘀、化痰软坚、清热解毒中药。
4 结语：
抗乳腺癌术后复发转移是中西医治疗乳腺癌的重点，在乳腺癌抗复发转移的治疗中，应该根据正虚邪盛的特点或以扶正为主，辅以祛邪，或以祛邪为主，辅以扶正，或扶正祛邪兼而用之。即“治未病”思想在乳腺癌抗复发转移治疗中的应用，要根据患者特点灵活应用“先安未受邪之地”和“截断扭转”来指导治疗。而通过对“治未病”思想在乳腺癌治疗中的应用进行探讨，将对中医药预防和治疗肿瘤的转移提供有意义的指导
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