经验分享！桂枝汤类方辨治类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种慢性、进行性的自身免疫性疾病，以对称性关节肿胀、疼痛，晨僵，活动受限为主要临床表现，病程后期可致关节畸形，甚至病变累及脏器，对ＲA患者健康造成较大危害。床上常用桂枝汤类方、或在桂枝汤基础上加味辨治ＲA，具有较好的临床疗效，患者反馈良好。故辑录于下，以供同道参考。

风寒湿痹证:关节肿胀疼痛，屈伸不利，晨僵明显，疼痛遇寒加重，得温则缓，畏寒为主，或伴汗出、恶风、肢体沉重等症状，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧或沉紧。治法:祛风散寒，除湿通络。方剂:玉屏风桂枝汤加味。组成:黄芪，白术，防风，桂枝，白芍，细辛，川芎，海风藤，海桐皮，生姜，大枣，甘草。加减:关节疼痛偏于上肢者加粉葛，丹参，偏于下肢者加淫羊藿，薏苡仁，杜仲，牛膝。

风湿热痹证:关节红肿灼热疼痛，皮温升高，晨僵，活动不利，或伴有发热、口渴心烦、汗出、咽痛等症，小便黄，大便干，舌红，苔黄，脉滑。治法:清热除湿，通络止痛。方剂:白虎桂枝汤加味。组成:石膏，知母，桂枝，白芍，淡竹叶，法半夏，北沙参，麦冬，海桐皮，海风藤，丹参，粳米，甘草。加减:发热、汗出、咽痛较重者，可加羌活，独活，荆防等，皮肤灼热偏暗者，可加丹皮，赤芍。

寒热错杂证:关节肌肉红肿热痛，亦或自觉发热但触之不热，关节僵直、变形，畏寒，口淡不渴，或口渴喜热饮，舌红苔白，或舌淡苔黄，脉弦。治法:散寒除湿，清热通络。方剂:桂枝芍药知母汤。组成:附子，桂枝，芍药，炙麻黄，炒白术，知母，石膏，防己，薏苡仁，甘草。加减:关节肌肉触之热者投以赤芍，黄柏，触之不热者投以白芍，防风，生姜，关节痛甚加忍冬藤，豨莶草。

肾虚寒凝证:关节肿痛，晨僵，畏寒怕冷，活动不利，遇寒加重，腰酸腿软，肢体倦怠，小便清长，舌淡苔白，脉沉细。治法:温阳通络，散寒除湿。方剂:附子桂枝汤加味。组成:附子，桂枝，白芍，细辛，炙麻黄，羌活，独活，海风藤，海桐皮，薏苡仁，伸筋草，杜仲，淮牛膝，生姜，大枣，甘草。加减:疼痛剧烈者，宜加乌梢蛇，胃脘不适加砂仁、豆蔻。

气血亏虚证:肌肉关节肿痛，僵硬麻木，活动屈伸不利，神疲乏力，短气懒言，心悸自汗，纳差食少，面色无华，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法:健脾益气，养血和络。方剂:补中桂枝汤加味。组成:黄芪，炒白术，党参，当归，陈皮，炙升麻，柴胡，桂枝，白芍，羌活，独活，海桐皮，海风藤，淫羊藿，薏苡仁，乌梢蛇，伸筋草，生姜，大枣，甘草。加减:偏于气虚者，黄芪可用至60～100g，偏于血虚者，加川芎、熟地。

典型医案

患者女，43岁，初诊：诉20年前无明显诱因感双手指、双腕、双肘、双肩、双膝、双足趾关节肿痛，外院诊断为“ＲA”(具体治疗不详);此后不规律服用私人诊所配置抗风湿药(具体不详)、甲氨蝶呤、醋酸泼尼松、洛索洛芬纳片以治疗，效果一般，病情反复，且逐渐出现部分关节畸形; 1月前无明显诱因上症再发加重，口服上述药物缓解不明显，故来就诊，刻下见:双手指、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝、双足趾关节肿痛，以双腕、左肩、双膝为甚，晨僵约20min，双手双膝皮温稍高，双手手指梭形肿胀，关节畸形，活动受限，上举困难，下蹲及行走不便，疼痛遇寒加重，平素畏热，偶有干咳，纳可，眠差，二便调。舌质暗红，苔薄黄，脉细滑。既往有骨质疏松、双膝骨关节炎、高血压病史。中医诊断:尪痹，寒热错杂证。治以散寒除湿，清热通络。方予桂枝芍药知母汤加味，方药:白附片15g(开水先煎2h)，桂枝20g，炙麻黄15g，白术15g，白芍15g，炒知母15g，黄柏15g，防风10g，细辛3g，伸筋草10g，金银花10g，忍冬藤10g，炙远志15g，黄芪20g，淮牛膝15g，石斛10g，甘草10g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：四肢关节疼痛较前缓解，晨僵改善，双手双膝皮温稍高，双手手指肿胀减轻，关节畸形，活动稍受限，疼痛遇寒加重，已无干咳，纳眠可，二便调。舌质暗红，苔薄黄，脉细滑。继予前方3剂。

三诊：四肢关节疼痛较前明显缓解，晨僵改善，双手双膝皮温不高，双手手指无明显肿胀，关节畸形，活动受限明显改善，疼痛遇寒加重，稍感恶风，自汗，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白腻，脉细沉。予玉屏风桂枝汤，方药:黄芪30g，炒白术15g，防风15g，桂枝20g，白芍15g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓15g，羌活15g，独活15g，淫羊藿15g，薏苡仁15g，杜仲15g，淮牛膝15g，乌梢蛇15g，伸筋草15g，生姜10g，大枣10g，甘草10g。5剂，巩固治疗。

 

按:本病西医诊断为ＲA明确。《黄帝内经·痹论》云“痛者，寒气多也，有寒故痛也……其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”患者患病 日久，加之长时间服用激素，呈现“阳盛阴虚”之象， 结合时令，正处冬至，复感风寒湿邪气，阴不生阳，邪气从阳化热，故见关节疼痛，皮温增高;然久病耗伤正 气，久病必虚，故见疼痛遇寒加重;结合舌质暗红，苔薄黄，脉细滑，辨证为尪痹，寒热错杂证。处以桂枝芍药知母汤，《金匮要略》记载其主治“诸肢节疼痛……脚肿如脱……”方中桂枝、附子温阳化气，桂枝、麻黄解表散寒，桂枝、白芍调和营卫，防风、细辛散一身内外之寒邪，知母、黄柏养阴清热，伸筋草、忍冬藤通络止痛，患者双膝痛甚，配以四神煎诸药金银花、黄芪、远志、牛膝、石斛以益气扶正、清热解毒，通利关节，甘草调和诸药。全方共奏温阳散寒，养阴清热，通络止痛之效。二诊时患者仍有热象，故续予前方。三诊时患者关节抚之不热，关节遇寒加重，自汗，恶风，此为卫表不固，营卫失和，故予玉屏风桂枝汤，此方乃吴生元教授的经验方，方中以玉屏风散益气固表，桂枝、白术调和营卫，温通经络，陈皮、半夏、茯苓健脾胃、燥湿化痰以通经络，淫羊藿、薏苡仁、杜仲、牛膝走下肢，强腰膝，通痹痛，羌活、独活祛表里湿邪，乌梢蛇、伸筋草为吴洋教授常用药对，以藤类药和蛇类药配伍，发挥较好的祛风除湿、通络止痛之效，姜、枣、草以顾脾胃，调和诸药。此方亦可作ＲA患者病后恢复，顾护卫气，调理脾胃之用。

主讲人介绍

钱超尘（1936.3-），教授，现任北京中医药大学教授、博士生导师，法国巴黎国立第十三大学波比尼医学院名誉教授，中华中医药学会医古文研究分会、李时珍研究分会、王清任研究会主任，中华中医药学会中医药文化研究分会常务副主任，中华中医药学会中医药文献研究分会副主任，中国训诂学会理事等职。1972年底到北京中医药大学医古文教研室任教至今。