透视技巧｜介绍一种术中评估外踝是否存在旋转畸形的方法

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外踝骨折的复位问题

踝关节骨折是临床最常见的骨折类型之一，除部分I/II°旋转型损伤和外展损伤外，大部分分踝关节骨折通常累及外踝。Weber A/B型外踝骨折通常下胫腓联合稳定，直视下以远端凑近端，可以达到良好的复位，对C型外踝骨折，下胫腓损伤导致外踝在三轴上均存在不稳，由此可引发6种移位方式：短缩/拉长、下胫腓间隙增宽/缩窄、矢状面上前后移位、冠状面上内倾/外倾、旋转移位，以及上述5种的合并损伤。

其中，既往众多研究已表明，短缩/拉长可通过评估Dime sign（硬币征，非Coin sign），Stenton线、胫距角等评估；而在冠状面和矢状面上的移位，在正侧位透视中可较好评估，旋转移位为术中最难评估的移位。

旋转移位的评估困难，深刻体现在下胫腓螺钉置入时腓骨的复位中，大多数文献均表明，置入下胫腓螺钉后25%-50%存在复位不良，即将腓骨畸形复位并固定，为此有学者提出在常规术中CT评估，在这在实际工作中较难达到。为解决此问题，2019年，来自同济大学附属杨浦医院的张世民教授团队在国际骨科权威期刊《Injury》刊文，提出了一种术中X线评估外踝旋转是否纠正的技巧，文献报道临床疗效确切。

该方法的理论依据在于，在踝穴位X线上，外踝窝的外侧壁皮质呈一清晰的垂直致密影，与外踝内外侧皮质平行，且位于外踝内外侧皮质连线的中外1/3。

▲ 图示踝穴位上，外踝窝外侧壁皮质（b线），与外踝内外侧皮质（a、c线）间的位置关系。通常b线位于a、c间外1/3线上。

外踝的正常位置、内外旋，在踝穴位上可出现不同的影像表现：

• 外踝旋转复位。正常的外踝轮廓，外踝窝外侧壁皮质影，位于外踝内外侧皮质的外1/3线上；

• 外踝外旋畸形。外踝轮廓呈“尖叶型”，外踝窝皮质影失，下胫腓间隙变窄，Shenton线不连续，分散；

• 外踝内旋畸形。外踝轮廓呈“勺型”，外踝窝皮质影消失，下胫腓间隙增宽。

▲ 图示外踝内旋（左）、正常（中）、外旋（右）的影像表现模式图。

该团队纳入的56例合并下胫腓联合损伤的C型外踝骨折患者，采用上述评估方法，44例术后CT复查基本达到解剖复位，无旋转畸形，12例出现轻度旋转畸形（＜5°），其中7例内旋、5例外旋。无中度（5-10°）和重度（＞10°）外旋畸形的发生。

外踝骨折的复位评估，既往有研究表明，采用Weber三大参数，即：胫骨关节面与距骨关节面平行等距，Shenton线连续，硬币征。

▲ Weber三大参数

外踝的复位不良，是临床非常常见的问题，在长度的恢复上大家给予足够的重视，在旋转的纠正上仍需如此，作为负重关节，踝关节的任何复位不良对踝关节功能来说都是灾难性的，相信张世民教授提出的这一术中透视技巧，能助力C型外踝骨折的精准复位。供一线医生参考。

本文来源：骨科青年

责任编辑：向宇

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