一般来说，癌症患者如果有手术机会，就还存在治愈的可能。
不过，现实中大多数可以手术治疗的患者，需要在术前、术后接受化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等“辅助治疗”，以改善预后和降低术后复发风险。
但辅助治疗中尤其是化疗，会产生显著的副作用，部分患者因此会产生抗拒心理，选择给自己的辅助治疗“打个折”，希望少做几个周期的治疗直接手术。
而在不少癌症患者群体中，大家也存在这样的疑虑：做满全周期的辅助治疗，和只做一部分周期，差别真的很大吗？
这个疑问同样也出现在了今天分享案例的主人公——赵女士身上。
50多岁的赵女士，在多年前的一次超声检查中，发现右侧乳房存在肿块。没过几个月再次检查，发现肿块继续增大。
第二年年初，病理活检显示，赵女士右乳肿块为良性。但肿块继续增大——这不是好迹象。又过了一个月再次检查，赵女士才确诊了癌症。
此时，赵女士的右乳被发现存在多个肿块，较大者超过了6cm，活检显示为浸润性乳腺癌。她的右侧腋窝也存在淋巴结转移，同时有皮肤累及。另外左侧乳房也有肿物，但活检显示为良性纤维瘤。
此外，经检测赵女士的雌激素和孕激素受体均为阴性，无法进行内分泌治疗；HER-2强阳性（3+），这意味着她可进行靶向治疗。
阶段一方案为EC方案，期间加用靶向药曲妥珠单抗，共计4个周期。
阶段二方案为THP方案，是化疗（紫杉醇）联合HER-2双靶向药治疗（曲妥珠+帕妥珠），也是4个周期，之后进行手术（右乳手术+淋巴结清扫）。
阶段一的治疗效果很好，赵女士右乳的肿瘤明显缩小。医生建议继续开始阶段二的治疗。但此时，由于治疗副作用较大，赵女士萌生了“放弃后续辅助治疗，尽快手术”的想法。
为了明确这个想法的可行性，以及希望了解其他一些长期存在的疑虑，赵女士通过盛诺一家，预约了美国哈佛大学医学院附属医院的资深乳腺肿瘤专家M教授，希望通过远程会诊的方式，为自己提供指导。
哈佛专家答疑解惑：
M教授针对患者当前的疑虑，在仔细查阅了她的既往报告和影像资料后，给出了解答：
当前的辅助治疗方案是否合理？
M教授：可手术乳腺癌患者是否进行全身药物辅助治疗，取决于肿瘤解刨学特征（肿瘤大小、淋巴结状态等），生物特性（等级、ER/PR/HER-2、Oncotype评分等）和患者的自主选择。
一般来说，可手术患者如果需要全身治疗，可以在术前做新辅助治疗，以缩小术前肿瘤大小，改善手术结果；也可以在术后做辅助治疗，消灭可能导致未来复发的潜在癌细胞。
根据既往资料来看，赵女士确实需要辅助治疗。其当前的方案中包括有蒽环类药物（EC方案中含有）、紫杉醇以及HER-2靶向药，我认为是合理的。
但在美国，我们对此类患者的方案略有不同，即：先使用THP方案（紫杉醇+赫赛汀+帕妥珠单抗）治疗12周，之后再使用4个周期的AC化疗方案。
患者阶段一的辅助治疗后，肿瘤明显缩小，能否直接手术？
M教授：我建议患者做满此前计划的全部辅助治疗周期，而不是过早停止。
对于适合手术根治的乳腺癌患者，治疗方式有局部和全身治疗。手术切除或者放疗杀死肿瘤属于局部治疗，目的是清除局部癌变组织；像术前化疗、靶向治疗等药物治疗属于全身治疗，可以在全身范围内消灭癌细胞，也可以帮助患者缩小肿瘤，改善手术治疗效果。
我建议患者应尽可能完成计划里的辅助治疗，这对她收益会很大。
如果后续THP辅助治疗方案中，紫杉醇化疗的副作用较为严重，患者可以考虑减少剂量。
患者术后还需要辅助治疗吗？
M教授：HER-2阳性的浸润性乳腺癌，约占全部乳腺癌的20%左右。II期和III期的此类患者的辅助治疗，一般需要使用6个月的化疗联合1年HP靶向治疗，可大幅降低术后复发风险。
这个方案的依据是著名的APHINITY研究。
2019年圣安东尼奥乳腺癌大会（SABCS）上，该研究公布的数据显示，曲妥珠+帕妥珠+化疗的联合疗法，让HER-2阳性患者术后6年内的复发风险下降23%。尤其对淋巴结阳性的高危乳腺癌患者获益更为显著，6年无浸润性复发生存率近88%。
来源：APHINITY研究
该患者属于局部晚期HER-2阳性乳腺癌，因此我建议做完术前的THP辅助治疗，之后再行手术。术后应给与1年的HP靶向维持治疗。
由于患者已经完成了术前4个周期的化疗，术后无需进一步化疗。
患者需要放疗吗？
M教授：如果患者选择只切除乳房肿瘤的保乳治疗，那么通常需要辅助放疗降低复发风险；如果切除乳房治疗，则很少与放疗一起使用。具体判断应由肿瘤放射科医生提供。
根据患者的情况，预后如何？
M教授：患者预后与手术效果相关。
对于该患者这类激素受体阴性、HER-2阳性的乳腺癌患者，术前治疗效果良好的话，手术时肿瘤可能基本或完全消失，通常提示预后良好；如果手术时残留了大量肿瘤，那么远期复发风险可能会增高，预后差一些。
患者左侧乳腺的良性肿块，是否有可能恶变？需要切除吗？
M教授：目前的活检和影像都提示该肿块为良性，故无需切除，建议常规随访检查，至少每年做一次钼靶检查。
患者是否需要做BRCA1/2基因检测？
M教授：乳腺癌患者BRCA突变的概率取决于家族病史，比如是否有其他近亲患过乳腺癌/卵巢癌。如果家族中有大量此类癌症患者，那么可以考虑咨询遗传学家，讨论是否进行BRCA检测。
“关键节点”，需要权威指导保驾护航！
经过本次远程会诊，赵女士坚定了继续辅助治疗的决心，并且对未来的治疗、复查、预后等等问题也有了清晰的认识。
所谓当局者迷、关心则乱，面对患者治疗过程中承受的痛苦，家属很容易因为压力和医学知识的匮乏，对治疗产生疑虑，甚至可能会影响到治疗的选择。而医生也可能因为各种原因，把至关重要的最终“拍板”权交给患者家庭。
但在癌症治疗中，存在着包括重大手术、初次用药等等很多“关键节点”。一旦这个阶段因为任何原因做出不理性的选择，很可能会给患者家庭带来不可逆转的不良后果。
就像本案例中，如果赵女士轻易放弃后续靶向辅助治疗，则会痛失大幅降低复发风险的宝贵机会。
对患者来说，在诸多“关键节点”上，如果能得到国际权威专家一对一的指导建议，遭遇不当选择的概率有机会大幅降低；对国内主治医生来说，也能提供不少参考价值。
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Eric P. Winer
2022-2023年美国临床肿瘤学会（ASCO）主席
哈佛大学医学院内科学教授
丹娜法伯癌症研究院首席临床策略官、医疗事务高级副院长
Susan F.Smith女性癌症乳腺肿瘤中心主任
乳腺癌研究Thompson资深研究者
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