查出乳腺癌，有的病人在手术前要先做一段时间的新辅助治疗，而后再手术。乳腺癌的术前新辅助治疗，主要是全身药物治疗（包括化疗，靶向治疗，内分泌治疗等），有时也做放疗。
在对肿瘤和患者进行了相关评估，做好相关准备后，新辅助治疗就可以开始进行了。
根据患者的病理和分子特征进行分层治疗，不同的分子分型采取不同的治疗策略和方案。
注：❶蒽环类药物表柔比星常用推荐剂量100mg/㎡，多柔比星常用推荐剂量60mg/㎡，吡柔比星常用推荐剂量50mg/㎡。❷紫杉类药物包括紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇。研究显示，新辅助治疗中白蛋白紫杉醇比溶剂型紫杉醇有更高的pCR率，还能改善DFS（无疾病生存期）。❸化疗过程中要注意骨髓抑制的预防和处理，合理预防性使用G-CSF
一、HER-2阳性乳腺癌新辅助药物治疗方案
1、HER-2阳性术前新辅助治疗
对于HER-2阳性乳腺癌来说，抗HER-2靶向治疗非常重要，包括曲妥珠单抗H、帕妥珠单抗P、双靶HP、小分子口服靶向药如吡咯替尼等。
❶TCbHP方案x6
研究显示与含蒽环类方案相比，TCbHP方案可以获得相同的pCR率，而中性粒细胞减少等毒副反应明显更低，因此该方案常作为首选方案。
方案具体药物组成和用法：
T 多西他赛 75mg/㎡，d1
（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）
Cb 卡铂 AUC=6，d1
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg，之后6mg/kg，d1
P 帕妥珠单抗 首剂840mg，之后420mg，d1
每21天重复，共6个周期（疗程）
❷THPx6方案
研究证实TH基础上增加帕妥珠单抗可进一步提高HER-2阳性患者的pCR率，THP方案在亚洲人群的有效性和安全性均得到研究证实，因此可作为HER-2阳性乳腺癌患者新辅助治疗的选择之一。术前治疗通常首选HCbHP方案，但对于部分患者如年龄超过60岁、肿瘤负荷较小、一般情况无法耐受含铂联合方案的患者，也可考虑6个周期THP方案治疗。
方案具体药物组成和用法：
T 多西他赛 80-100mg/㎡，d1
（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg，之后6mg/kg，d1
P 帕妥珠单抗 首剂840mg，之后420mg，d1
每21天重复，共6个周期（疗程）
❸THPx4方案
研究证实TH基础上增加帕妥珠单抗可进一步提高HER-2阳性患者的pCR率，THP方案在亚洲人群的有效性和安全性均得到研究证实，因此可作为HER-2阳性乳腺癌患者新辅助治疗的选择之一。但原临床研究的设计中，THP方案4个周期后手术，手术后暂停双靶向治疗，完成3个周期FEC方案化疗后再继续双靶向治疗，专家普遍对这方案的临床可行性存有争议。
方案具体药物组成和用法：
THPx4
T 多西他赛 80-100mg/㎡，d1
（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg，之后6mg/kg，d1
P 帕妥珠单抗 首剂840mg，之后420mg，d1
每21天重复，共4个周期（疗程）
手术
FECx3
F 氟尿嘧啶 500mg/㎡，d1
E 表柔比星 75-100mg/㎡，d1
C 环磷酰胺 500mg/㎡，d1
每21天重复，共3个周期（疗程）
❹TH+吡咯替尼方案
TH基础上增加小分子的吡咯替尼的有效性和安全性得到研究证实，研究显示该方案进一步提高了HER-2阳性患者的pCR率（TH+吡咯替尼方案tpCR率为41%，对照组TH方案tpCR率仅为22%，在优效性检验中差异有统计学意义）。
注：tpCR率，指总pCR率，定义为在手术期间获得的标本中，乳腺和腋窝淋巴结中没有任何残留的浸润性癌，评估为完全没有癌细胞（ypT0/is，ypN0），由独立影像学委员会(IRC)评估。
由于吡咯替尼还没有术后辅助治疗的适应证，因此对于术前新辅助治疗使用吡咯替尼的患者，术后辅助靶向治疗仍应参考曲妥珠单抗的使用。
方案具体药物组成和用法：
TH+吡咯替尼x4
T 多西他赛 80-100mg/㎡，d1
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg，之后6mg/kg，d1
吡咯替尼 400mg，d1-21
每21天重复，共4个周期（疗程）
手术
FECx3
氟尿嘧啶 500mg/㎡，d1
表柔比星 75-100mg/㎡，d1
环磷酰胺 500mg/㎡，d1
每21天重复，共3个周期（疗程）
❺抗HER-2单抗联合紫杉类为基础的其他方案，如AC-THP方案
基于AC-TH方案在单靶时代的研究，部分专家同意AC-THP可作为新辅助治疗的可选方案，不过该方案目前还没有有利的临床研究证据支持。
AC-THP方案具体药物组成和用法：
ACx4
A 表柔比星 90-100mg/㎡，d1
C 环磷酰胺 600mg/㎡，d1
每21天重复，共4个周期（疗程）
序贯
THPx4
T 紫杉醇 80mg/㎡，d1 周疗（每周一次，共12次）
（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg，之后6mg/kg，d1
P 帕妥珠单抗 首剂840mg，之后420mg，d1
每21天重复，共4个周期（疗程）
❻参加新辅助治疗的临床研究，比如抗HER-2 ADC
2、新辅助治疗后HER-2阳性患者的术后辅助治疗
新辅助治疗应完成预先计划的治疗周期数（疗程数），只要完成足够的疗程后手术，术后才能根据新辅助治疗靶向药使用情况以及术后是否达到pCR（病理学完全缓解）来决定后续辅助治疗方案。
（1）新辅助治疗方案中抗HER-2只用过曲妥珠单抗
如果达到pCR，术后辅助治疗可继续原来的靶向治疗曲妥珠单抗，也可考虑曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（HP）双靶治疗。
如果未达pCR，术后辅助治疗建议优先使用T-DM1，也可使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（HP）双靶治疗。完成辅助靶向治疗后，后续可考虑强化奈拉替尼治疗（1年）。
（2）新辅助治疗方案中抗HER-2使用过HP双靶
如果达到pCR，术后辅助治疗可继续原来的曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（HP）双靶治疗，也可考虑曲妥珠单抗单靶向治疗。
如果未达pCR，术后辅助治疗建议优先使用T-DM1，也可使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（HP）双靶治疗。完成辅助靶向治疗后，后续可考虑强化奈拉替尼治疗（1年）。
二、三阴性乳腺癌新辅助药物治疗方案
1、三阴性乳腺癌术前新辅助治疗
三阴性乳腺癌新辅助治疗主要是化疗，方案均以紫杉类联合为主，可以联合蒽环类，也可以联合铂类。
❶TAC方案x6
T 多西他赛 75mg/㎡，d1
A 多柔比星 50mg/㎡，d1
C 环磷酰胺 500mg/㎡，d1
每21天重复，共6个周期（疗程）
❷AT方案
A 多柔比星 50mg/㎡，d1
T 多西他赛 75mg/㎡，d1
（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）
每21天重复
蒽环联合紫杉治疗有效者，应按既定方案完成新辅助治疗并及时讨论手术时机和合理的术式。但疗效欠佳的可手术患者，可考虑更换化疗方案，比如部分初始AT方案效果欠佳的患者，可改用NP方案，序贯NP治疗仍欠佳时应调整治疗策略，争取手术机会。
❸TP方案x6
T 多西他赛 75mg/㎡，d1
（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）
P 卡铂 AUC=6，d1
每21天重复，共6个周期（疗程）
研究显示 ，与8个周期的AC-T方案相比，6周期的TP方案可进一步提高三阴性乳腺癌患者新辅助治疗的pCR率，但III期研究数据据不多，因此目前并不常规推荐含铂方案，对于年轻、有乳腺癌家族史的三阴性乳腺癌患者特别是有BRCA突变的患者，可考虑含铂方案。
❹TP+帕博利珠单抗
TP+帕博利珠单抗x4
T 紫杉醇 80mg/㎡，d1、8、15
P 卡铂 AUC=5，d1
帕博利珠单抗 200mg，d1
每21天重复，共4个周期（疗程）
序贯
ACx4
A 表柔比星 90-100mg/㎡，d1
C 环磷酰胺 600mg/㎡，d1
每21天重复，共4个周期（疗程）
对三阴性乳腺癌患者，新辅助治疗时在TP-AC基础上增加PD-1抑制剂可显著提高患者pCR率，术后继续使用帕博利珠单抗可进一步改善患者EFS（无事件生存）。2022年帕博利珠单抗获批用于早期高危三阴性乳腺癌患者的治疗。
T 紫杉醇 80mg/㎡，d1、8、15
P 卡铂 AUC=5，d1
帕博利珠单抗 200mg，d1
每21天重复，共6个周期（疗程）
研究同样显示，6个周期的TP+PD-1抑制剂可获得较高的pCR率。
❺AC-T方案
ACx4
A 表柔比星 90-100mg/㎡，d1
C 环磷酰胺 600mg/㎡，d1
每21天重复，共4个周期（疗程）
序贯
Tx4
T 紫杉醇 80mg/㎡，d1 周疗（每周一次，共12次）
或多西他赛 80-100mg/㎡，d1
或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8
每21天重复，共4个周期（疗程）
❻AC-TP方案
ACx4
A 表柔比星 90-100mg/㎡，d1
C 环磷酰胺 600mg/㎡，d1
每21天重复，共4个周期（疗程）
序贯
TPx4
T 紫杉醇 80mg/㎡，d1 周疗（每周一次，共12次）
或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8
P 卡铂 AUC=5，d1
每21天重复，共4个周期（疗程）
2、新辅助治疗后三阴性患者的术后辅助治疗
三阴性乳腺癌根据足疗程的新辅助治疗后是否达pCR来选择术后辅助治疗：
（1）达pCR：术后可不安排进一步的辅助治疗，但对于新辅助治疗中已使用PD-1抑制剂的患者，术后可以继续使用PD-1抑制剂满1年。
（2）未达pCR：
❶术后可给予6-8周期的卡培他滨单药化疗（根据患者一般情况、治疗反应、既往治疗情况等选择服用方式）。
❷对于有BRCA突变的患者，术后可考虑奥拉帕利治疗。
❸对于新辅助治疗中已使用PD-1抑制剂的患者，术后可以继续使用PD-1抑制剂满1年。
三、激素受体阳性乳腺癌新辅助药物治疗方案
1、激素受体阳性乳腺癌新辅助化疗
❶TAC方案
T 多西他赛 75mg/㎡，d1
A 多柔比星 50mg/㎡，d1
C 环磷酰胺 500mg/㎡，d1
每21天重复，共6个周期（疗程）
❷AT方案
A 多柔比星 50mg/㎡，d1
T 多西他赛 75mg/㎡，d1
（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）
每21天重复
❸AC-T方案
ACx4
A 表柔比星 90-100mg/㎡，d1
C 环磷酰胺 600mg/㎡，d1
每21天重复，共4个周期（疗程）
序贯
Tx4
T 紫杉醇 80mg/㎡，d1 周疗（每周一次，共12次）
或多西他赛 80-100mg/㎡，d1
或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8
每21天重复，共4个周期（疗程）
2、激素受体阳性乳腺癌新辅助内分泌治疗
通常仅推荐用于下列患者：需要术前新辅助治疗而又不适合化疗、暂时不适合手术或无须即刻手术，以及新辅助化疗不敏感或疗效欠佳的激素依赖型患者，可考虑新辅助内分泌治疗。
（1）绝经后患者：
❶AI（芳香化酶抑制剂）：包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦
❷氟维司群：部分不适合AI的患者（如骨密度T<-2.5）可考虑
❸参加严格设计的临床研究
（2）绝经前患者：
绝经前激素受体阳性的患者，术前内分泌治疗与术前化疗的临床研究结果尚有限，因此除临床研究外，目前原则上不推荐绝经前患者采用术前内分泌治疗。
❶OFS（卵巢功能抑制）+AI
❷OFS（卵巢功能抑制）+AI+CDK4/6i：对于部分需要接受新辅助内分泌治疗的局部晚期患者，也可考虑联合CDK4/6抑制剂，或参加严格设计的临床研究
3、新辅助治疗后激素受体阳性患者的术后辅助治疗
患者在完成内分泌治疗后接受手术治疗，手术后根据术后病理情况来选择术后辅助治疗方案。
四、新辅助治疗的疗效评价：
❶新辅助治疗前和治疗过程中、治疗结束后，要选用合适的检查手段进行疗效评价。除了治疗前的“基线检查”，化疗/靶向治疗过程中原则上每周期（疗程）都要进行肿瘤的评估，主要是通过查体和B超这种简便检查手段对肿瘤大不进行评价，必要时可每两周期（疗程）通过乳腺MRI检查进行肿瘤评估。
❷新辅助内分泌治疗一般应每2个月进行一次疗效评价，治疗有效且可耐受的患者，可持续治疗至6个月。完成内分泌治疗后手术，手术后根据术后病理选择术后辅助治疗方案。
❸疗效评价标准依据“实体瘤疗效评价标准RECIST1.1版”，疗效评价的检查方法原则上要前后一致，采用同一检查方法方便前后比较。
参考文献：《CSCO乳腺瘤诊疗指南》《NCCN乳腺癌指南》
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