上篇讲述了一位Ⅱ期HER2阳性乳腺癌患者张女士，在术前接受了化疗联合双靶向治疗，但效果并不理想，乳腺病灶稍有增大，当地医生建议更换方案，并介绍了几种方案后让张女士和家人商量选择。

但由于张女士及家人没有医学背景，张女士想再次征询第二意见，于是又在铭医严选的帮助下找到了北京大学肿瘤医院的范主任进行会诊。

会诊摘录

Q1:双靶向治疗效果不好的情况多吗？

相对比较少见，一般采用双靶向有效缓解率可以达到80%。　

Q2：Ⅱ期HER2阳性乳腺癌患者在术前化疗+靶向治疗不敏感时，该如何进行下一步治疗？

化疗+靶向治疗效果不好的时候也可以采取手术治疗，后续治疗根据病理情况和家庭经济条件确定。如果肿瘤未达到完全缓解（所谓完全缓解即肿瘤从病理切片上看完全消失），后续可以采用 TDM-1 的治疗，大概14次，建议目前可以考虑开始手术治疗了。　　

Q3：进行手术，会采取什么样的手术方案？

如果患者有保乳需求，则进行部分乳房切除，保乳手术的话淋巴廓清数量很少，所以术后一定追加放疗。

如果患者无保乳需求，则进行乳房全切手术，根据淋巴状况确认是否需要放疗，如果是阴性，则可以不进行腋窝淋巴结清扫，如果是阳性时一般廓清10个左右，术中随机判断。

有疑似淋巴结转移的患者如果还希望保留腋窝，可以行前哨淋巴结活检。确认是否有腋窝淋巴结转移。如果有转移，新辅助化疗后，应直接进行腋窝淋巴结清扫；但是如果仅行前哨淋巴结活检可能会存在风险，可能出现前哨淋巴结阴性，但实际存在亚临床转移。　

Q4:术前辅助化疗不敏感，是否会影响术后的预后5年生存率？

如果对治疗没有反应，则影响预后。因此术后可以使用TDM-1, 临床研究认为TDM-1可以改善预后，3年肿瘤无进展生存率从77%提高88%。　　

Q5：患者饮食注意什么问题？

饮食没有特殊要求，患者自己吃完后觉得舒服就行。

关于TDM-1在乳腺癌中的临床运用，曾有一项名为KATHERING的Ⅲ期临床试验，纳入了1486名在手术前接受了新辅助治疗（化疗+HER2靶向）并在手术是有残留浸润性病灶的HER2阳性乳腺癌患者，对比了T-DM1与曲妥珠单抗治疗这些患者的效果。结果显示，与曲妥珠单抗相比，辅助 T-DM1可显着改善新辅助化疗加 HER2 靶向治疗后有残留侵袭性疾病的患者的无侵袭性疾病生存率，辅助 T-DM1 的浸润性乳腺癌复发或死亡风险比单独使用曲妥珠单抗低 50%[1]。

张女士在听取了多方的建议下谨慎地选择治疗方式对患者来说是非常可取的办法，尤其在精准治疗的时代，盲目用药、盲目选择治疗方案很可能会耽误治疗的最佳时机。虽然对于HER2阳性的张女士少见地出现了术前对化疗联合HER2靶向药不敏感的情况，但依然还处于临床可控范围，可以根据手术后的具体情况选用TDM-1治疗会有不错的效果。

在面对各种繁杂的信息及专业的医学名词时，也不焦虑烦心，有时候找专业人士寻求帮助也是不错的选择。癌症患者是一定要做到保持正常心态的，不好的情况也会影响治疗的效果。

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参考

[1] von Minckwitz G, Huang CS, Mano MS, Loibl S, Mamounas EP, Untch M, Wolmark N, Rastogi P, Schneeweiss A, et al; KATHERINE Investigators. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):617-628.

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