摘要 随着社会的发展，人民生活水平的提高，健康意识的增强，检测手段的多样性及检测技术的不断提高，肺结节的检出率逐年增高。由于肺结节早期无明显症状，不容易被发现，一旦有症状则已是疾病晚期或者危重期。因为目前无有效的治疗方法，所以早发现、早治疗尤为重要和关键。从中西医两方面对肺结节进行论述。首先，西医方面从其检测手段、检出率、肺结节的危害、肺结节的影响因素和治疗手段等各方面进行了详细综述，指出了先进的检测管理手段是目前早期发现肺结节的关键环节，早期发现并对其进行随访是及时发现严重肿瘤、预防疾病恶化并减少病死率的关键。接着从中医方面对肺结节病的病名认识、病因病机认识、辨证分型及治疗等进行了详细的介绍，发现目前中医没有统一的病名，对其病因病机和辨证论治各医家无统一观点，但总的来说认为本病病位在肺，与脾、肾有关。病因病机多为本虚标实，虚实夹杂，治疗以扶正祛邪为主。通过中西医两方面的不同认识，指出了本病的相同治疗观点，并在此基础上对肺结节的中西医治疗手段给予了明确的建议。通过对该病的相关综述，以便引起临床对本病的重视，加大对该病的研究力度，寻求解决方案。
肺结节是影像学检查肺部有直径≤3 cm的局灶性、类圆形阴影，可多发或孤立存在，但不伴发肺不张、肺门淋巴结肿大及胸腔积液等的一种疾病。影像学上根据病灶密度的特征将其分为部分实性结节、实性结节和磨玻璃结节3种。由于检测技术的进步和人们健康意识的增强，很多肺结节的患者是在健康体检时被发现；但临床中仍有很多到疾病晚期才被发现，也有很多发现后则无法治疗者。
目前，肺结节发病率较高，部分结节对人体损害较大，对患者生活及生命有一定的威胁。肺结节及早发现、随访、干预是预防其癌变的关键。为了能更好地让大家全面认识肺结节，更好地预防疾病进一步发展恶化，引起大家的重视，现从中西医两个方面对肺结节进行概述。
1、肺结节的西医认识
1.1 肺结节的检出率及检测手段
肺结节多在健康体检时被发现，正常情况下肺结节患者并无任何症状，待出现症状时多为疾病的中后期。因此，要坚持定期体检，尽早发现肺结节，对其进行随访观察及必要时进行手术治疗是肺结节管理和诊治的重大策略。目前，主要采用高分辨胸部CT或低剂量CT(LDCT)对肺结节进行诊断和随访管理。随着医疗检测手段的不断进步，肺结节的检出率有逐年增高的趋势，健康人群行胸部CT检查时肺结节的检出率高达35.5%，但肺结节的恶性率却不是特别高。虽然通过CT检查能早期发现肺结节及定期随访观察，但其也存在有假阳性等缺点，并且长期反复的CT检查在一定程度上增加了患者的焦虑情绪。因此，对肺结节早期发现及探索先进的检测管理手段是目前的关键环节。
1.2 肺结节的危害
肺结节早期多无明显症状，如果不定期监测，在适合手术时未能及时手术则易导致肺癌。目前，肺癌是世界范围内的主要致死性恶性肿瘤，其发病率和致死率均比较高。由于肺癌早期无相关症状，发现时多为进展期或者晚期，5年生存率较低，因此，及时发现病灶，准确适时治疗能够降低肺癌的病死率。LDCT可作为肺癌筛查的标准方式更早发现肺癌。研究表明：通过肺结节的大小来初步判定肺癌的检出率，结节大小跟检出肺癌的比率呈正相关。并且肺癌的检出率也跟结节的性质、有无毛刺、结节位置等有一定的关系。因此，早期发现肺结节并对其进行随访是及时发现肺癌、预防疾病恶化并降低病死率的关键环节。
1.3 肺结节的影响因素及治疗
研究表明：肺结节主要跟性别、年龄、工作和生活压力、工作环境、吸烟、饮食习惯、长期接触有毒有害物质等有关，同时也跟慢性炎症、结核、肺部良性肿瘤(错构瘤、硬化性血管瘤、不典型腺瘤样增生)等有关。目前，肺结节西医无有效治疗方法，早期发现结节较小时只能定期随访观察，而到中晚期或者出现症状时多采用手术或者对症及激素、免疫抑制剂治疗。但以上治疗方法对患者损害较大，不能很好地控制病情。平时治疗时需要对肺结节良、恶性进行鉴别，如果恶性概率较大且有手术指征时应首选手术治疗，不能耐受手术或不愿意手术及其他结节性质不明的患者，建议可根据全身症状采用中医辨证治疗。
2、肺结节的中医认识
2.1 中医对肺结节病名的认识
中医无肺结节之名，对其研究较少，多为名家经验或者与中医古籍相关病名的研究。肺结节与古籍记载的很多疾病相似，依据其症状、体征多和“咳嗽”“喘证”“肺积”“痰核”“瘰疬”“肺萎”等有关。《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”有医家将其归属于“积聚”“瘿病”范畴，也有根据疾病不同分期归属于不同病名的。郑心认为：该病临证可按“咳嗽”“痰证”“虚劳”等论治。刘小虹[19]认为：肺结节属中医学“肺积”“痰核”范畴。总之，中医对肺结节的病名认识无统一标准，各医家根据自己临床经验及实践总结出不同病名。
2.2 中医对肺结节病因病机的认识
肺结节的病因病机复杂，各医家众说纷纭。李素云指出，痰瘀痹阻肺络为其基本病机。刘羿彤等指出，痰与湿、热、瘀相合聚于肺而形成肺结节。崔晋伟等指出，肺结节的关键病机是痰瘀凝滞。郑心认为，该病的病因病机为肺脾气虚，痰热瘀结，肺脾气虚为本，痰热瘀结为标。程钰等指出，正虚是肺结节的主要病因，肺肾两虚，痰浊积聚为肺结节的基本病机。周杰等以络病学说为理论指导，提出了肺气亏虚、痰瘀互结、痰毒凝结、气凝痰结等各种病理因素相互交织，郁热、津亏、阴虚相互影响，使病情缠绵，结节难消。刘小虹认为，肺结节以六淫、七情、饮食、禀赋为病因，正虚气滞、痰瘀内聚导致疾病的发生。更有医家认为，该病病因病机为本虚标实，虚实夹杂，如王邦才认为，该病病位在肺，涉及脾肾，肺脏虚弱、痰瘀互结是其基本病机。赵峰云等认为，该病多以脏腑虚弱为本，痰毒凝结、闭阻肺络为病机关键。该病多为虚实夹杂之证，标实主要为痰凝毒结，闭阻肺络；本虚在肺、脾、肾3脏。朱丽娜等认为，该病病因不外乎内外两端，外因与感受六淫邪气、电离辐射、烟毒雾霾等有关，内因正虚与情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、禀赋不足相关，病机为正虚邪实。从以上可知，肺结节的病因无外乎正虚和邪实，病理因素和痰、瘀、毒有关，病位在肺，和脾、肾有关系。
2.3 中医对肺结节辨证分型及治疗的认识
肺结节辨证分型及临床治疗多为医家经验，目前尚无统一的中医诊疗方案。有学者认为，本病多为本虚标实、虚实错杂之证，临证应首辨虚实，并按病程长短及全身症状辨别虚实的主次，临床分为痰瘀互结证、肺气虚弱证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、肺肾气阴两虚证、痰湿蕴肺证、痰热郁肺证、痰瘀阻肺证，治宜健脾化痰散结、清热化痰散结、活血化瘀散结。有学者提出以气阴两虚、痰瘀内结为主，治疗以益气养阴、化痰消瘀散结为着眼点，并紧密结合影像学随访复查，结合体质分析与辨证论治，根据相关脏腑特点分别论治；有学者以化痰活血、通络散结为基本治法，同时配合顾护正气、调畅气机等治本之法，标本同治；有学者重视研究疾病的阶段及病位的深浅，辨虚实、分主次、定缓急，攻补兼施，疾病早期以攻邪为主，佐以扶正。疾病发展过程中合理攻补，把握先后主次，使“扶正不留邪，祛邪不伤正”。疾病后期以扶正为主，祛邪为辅，在顾护正气的同时，缓消积块，切不可急攻。郑心则以补脾益肺、理气化痰行瘀为要，程钰等指出扶正祛浊、调和气机升降是肺结节的治则，赵峰云等认为本病治疗应把握正虚邪实、标本缓急。豁痰解毒散结以攻其邪治其标，辨肺、脾、肾3脏之所属以补其虚疗其本。周杰等以调气扶正，解毒通络为治则。刘小虹认为，治当立足标实本虚、攻补兼施，以豁痰化瘀散结为先，固护肺、脾、肾3脏为辅，临床分痰浊阻肺、痰热壅肺、痰瘀阻肺、肺脾气虚、气阴两虚等证型，运用温胆汤、千金苇茎汤、血府逐瘀汤等辨证论治，佐以益气扶正、理气宽胸、软坚散结之品，必要时辅以肺结节穴贴膏外敷。丁强等治以活血化瘀、软坚散结、养阴润肺为法。朱丽娜等认为，扶正、祛邪是本病主要治法，辨证分为气阴两虚型、痰瘀互结型、气滞血瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型；治疗上针对其病因病机当以标本兼顾、攻补并进为治疗原则，清肺化痰、活血散结、健脾化痰、养阴润肺、益气养阴等以治其本。张晓梅认为，肺结节多为阳气亏虚，痰瘀阻痹，凝结肺络，治宜温阳益气、活血化痰、散结通络。李璇等运用益气养阴、气阴双补、化瘀散结相结合的治法，临床疗效较好。
2.4 病案举例
患者，女，58 岁。初诊日期：2019年12月15日。主诉：咳嗽1年。现病史：患者于2017年12月确诊乳腺癌，手术切除并行化疗8 次。1年前出现咳嗽，未予诊治。2019年10月查体发现：双肺多发结节。患者因怀疑肺脏为乳腺癌转移灶，心理压力较大。刻下症见：咳嗽，咳甚呕吐，痰少，色白，质稠，能咯出，稍觉憋闷，咽痒、咽干，口干，口渴，右胁肋部微痛，纳眠一般，夜尿多，大便调。既往史：胆结石病史5年，否认药敏史。查：舌红苔黄，脉弦滑。诊断：西医诊断：肺结节。中医诊断：咳嗽；肺积，辨证为热毒郁肺。予中药内服治疗。治则：清热化痰，解毒祛瘀。处方：黄芩15 g，桑白皮6 g，地骨皮9 g，蜜枇杷叶15 g，浙贝母12 g，天竺黄12 g，川贝母9 g，金银花27 g，连翘6 g，葶苈子15 g，蜜麻黄9 g，桔梗6 g，炒苦杏仁12 g，蝉蜕15 g，荆芥15 g，生地黄30 g，牡丹皮12 g，夏枯草30 g，陈皮12 g，姜半夏9 g，金钱草24 g，海金沙24 g，鸡内金30 g，生甘草6 g。7 剂，水煎服。方中黄芩、桑白皮、地骨皮清解肺之热毒，蜜枇杷叶、浙贝母、天竺黄、川贝母清热化痰，金银花、连翘助清肺之热毒，葶苈子、蜜麻黄、桔梗、炒苦杏仁清肺止咳平喘，蝉蜕、荆芥疏风清热，生地、牡丹皮清热凉血、活血祛瘀，夏枯草清热解毒散结，陈皮、姜半夏化痰止呕，金钱草、海金沙、鸡内金可清热解毒排石，生甘草清热解毒，调和诸药。服药后，患者咳嗽症状稍缓。予上方加减，继服中药治疗。3个月咳嗽减轻，轻微憋喘，夜间易醒，伴有烦躁感，余症同前。复查胸部CT示：肺结节较前变化不明显。上方加炒栀子12 g，继服中药治疗。患者病情稳定，坚持服中药治疗，定期门诊复诊，随症调整中药处方。2020年8月患者病情明显好转，偶尔咳嗽，无痰，活动量大，自觉憋闷，纳眠一般，二便调。复查胸部CT 未见肺结节。后渐停服中药，随访至今，病情稳定
综上所述，肺结节多为本虚标实、虚实夹杂之证，临床上多采用扶正祛邪的方法，并根据所涉及脏腑及疾病病期对症治疗，且也采用辨病与辨证相结合的方法，但总以辨证为主。
3、小 结
近年来，肺结节病的检出率逐年升高。西医对肺结节多为随访管理，在疾病早期无有特效药物可用，中后期根据患者疾病情况采取手术、激素、免疫抑制剂及对症治疗；但长期使用激素或者免疫抑制剂副作用较大。中医药对肺结节的认识也多为各医家的个人经验或者对古籍记载相关病症的查找，目前无统一诊疗方案。因中医药以其多靶点、多环节整体调节的特点，采取辨证论治治疗肺结节能起到较好疗效。如何发挥中医药整体疗效，探索中医药起效机制及如何规范中医药诊疗方案是目前急需解决的问题。
