刘雪梅 王胜
安徽中医药大学 安徽中医药大学第一附属医院
摘要：随着健康体检观念的深入及肺部螺旋CT的普及，肺结节的检出率越来越高，而部分肺结节可以演变为恶性肿瘤，故应早期辨识其良恶性，早期诊治。王胜教授认为肺部结节的性质属本虚标实，以痰瘀搏结为其标，肺脏虚弱为其本。治疗上应以豁痰化瘀治其标，补脾益肺补其本，并将软坚散结贯穿治疗始末，依据患者的具体临床症状而进行辨证论治。本文对王胜教授治疗肺结节的临证经验进行总结。
关键词：肺结节;临证经验;王胜;
分类号：R259;R249
肺结节（pulmonary nodule,PN）是指肺部影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。近年伴随影像技术和CT检查手段的进步，X线胸片已成为常规影像学检查方法之一，因此肺结节的检出率有了显著提高。结节要区分良、恶性，恶性者通常称为肺癌，研究数据表明其病死率最高[2]。因此，肺结节的普查及其良、恶性的正确辨别诊治是预防和治疗肺癌的关键。《肺结节诊治中国专家共识》依据肺结节直径的大小来进行分级随访[3]：直径≤4mm者，选择性影像随访；直径大小在4～6mm者，12个月影像随访；直径大小在6～8mm者，6、12、18～24个月影像随访。临床上对其无特殊的治疗方案，基本上是依据影像中结节的直径、密度等因素采取不同的治疗方法，如定期随访或手术切除等。但患者在定期随访过程中无疑会增加经济负担及心理压力，因此患者开始寻求中医的帮助，中医学者也一直潜心研究肺结节的治疗，从辨证论治及整体观念出发，根据患者的具体症候和舌脉象进行辨证论治。
《难经·五十六难》曰：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”正式提出“肺积”之病名。宋代《圣济总录》云：“肺积息贲气胀满，咳嗽涕唾脓血。”可见肺积的主要症状为胁下满、喘咳、气胀满、咳嗽、咳脓血，与肺癌的症状相似，刘嘉湘教授认为肺癌的中医病名可归属于肺积[4]。中医古籍中并无对肺结节病名的详细记载，主要根据疾病的病因、病位、症候等来命名，多数按照患者的临床症候来命名。参照当代医学对肺结节的探究，以及研究表明肺癌的征兆主要是恶性肺结节，依据肺癌的病位在肺，病机为邪聚于胸中，因此可以把有形之邪积聚于胸中作为肺结节的病机。清代《杂病源流犀烛》曰：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”《素问·奇病论》曰：“病胁下满气逆，二三岁不已，是为何病……名曰息积。”依据中医古文对肺积的论述，亦可认为本病归于中医“积聚”范畴。许多中医学家对于肺结节病因的认识略有不同，李素云[5]认为肺结节的主要病机为痰瘀互结，阻塞肺络；刘羿彤等[6]指出痰湿、痰热、痰瘀结合于肺脏，最终形成肺结节；崔晋伟等[7]指出痰瘀互结是肺结节的主要病因。依据各医家对肺结节的认识，肺结节的主要病因病机可以概括为痰瘀痹阻肺络。根据中医基础理论，痰是由于体内津液代谢、输布障碍，津液停聚而成，外感六淫之邪易致痰生。而肺结节的病位在肺，肺主气，司呼吸，调节全身的气机；肺主宣发肃降，通调水道，调节体内水液的输布、运行和排泄；肺为相傅之官，朝百脉，主治节，助心行血。肺脏功能的失调则会影响气血津液的运行，外邪袭肺，肺气不畅，津液运行障碍，则化生痰湿。而痰邪重浊粘滞，致病广泛且变化多端，易于阻滞气机，阻碍血行，血液运行失常，则久之成瘀。朱震亨《丹溪心法》谓：“百病皆由痰而生，凡人身上、中、下有块者，多是痰。”痰瘀交结，停滞肺脏而发为结节。人体正气具有抵抗外来之邪侵入机体和保护机能的作用，是抵御疾病发生发展的根本。《素问》载“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。先天禀赋不足导致肺脏虚损，肺气不足，脾主运化，若脾失运化，水谷不能转化为精微和津液上输至肺，肺气亏虚，宣发肃降失调，痰湿聚集肺脏而发为结节。同时，脾化生气血，为后天之本，肾为先天之本，贮存精气，脾肾充足，气血旺盛，脏腑形体、四肢百骸得养，而正气充盛，抗病能力强，能够抵御外邪入侵。若脾肾亏虚，御邪无力，则易发病。金代张元素《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”说明脾胃亏虚，御邪无力，邪袭肺络，久而成积。另外陆王娟[8]关于肺结节中医体质分布特点调查研究显示，肺结节的易感体质多为阳虚质、气虚质，说明肺结节的发生与肺气亏虚有关。王胜教授认为肺部结节的病因病机可以概括为痰瘀凝结、脏腑虚损，治宜以豁痰化瘀、软坚散结为主，同时补脾益肺。王师主张肺部结节的诊治不应太过紧迫，应逐步、分阶段治疗，正确处置攻补关系。若患者的辨证属于痰气凝结、血瘀阻滞肺络，同时其素体不虚，此时应先化痰祛瘀、消癥散结。王师惯用豁痰散瘀中药有半夏、浙贝母、瓜蒌、胆南星、桔梗，旋覆花，随证加减。半夏长于化痰，兼能散结消癥；浙贝母归肺经，清解热毒，化痰散结消痈；对于痰热阻肺、肺气不宣者，王师喜用瓜蒌配伍旋覆花，不仅可以清化热痰，且能开宣肺气，使痰浊下行而奏解毒散结之功；胆南星清热化痰；桔梗性散上行，专入肺经，可以载药上行至肺部，化解肺部之痰；鳖甲、生牡蛎、山慈菇、夏枯草软坚散结消癥。此外，痰湿瘀滞的关键是由于气血津液凝滞而致气机不畅，气机通畅则津液正常运行，津液正常运行则痰湿不生，故调畅气机在治痰瘀时不可忽视。王师习用桔梗宣肺气，并配伍枳壳降肺气，宣降有度，则气机顺畅，合郁金可疏肝解郁。王师认为肺部结节的本虚在肺，但亦不可忽视重视补益脾肾二脏。针对肺脾气虚的肺部结节患者，选用党参、黄芪，专于补肺脾之气。若患者辨证为肺阴亏虚之证，在化痰祛瘀的同时应重视补肺阴，攻补兼施。北沙参、麦冬、百合养阴润肺；玄参不仅可以滋肺阴，且具有软坚散结之功；对于肺肾气虚者，在补肺气的基础上加用摄纳肾气的中药，如山药，既补肺脾肾之气，又补肺脾肾之阴，上中下三脏皆补；五味子归肺、心、肾三经，敛肺止咳，补肾涩精，为肺肾两虚咳喘肺结节患者的常用药。此外，肺虚湿盛痰多之人，可予以白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿。刘某，女，39岁，2020年3月2日初诊。主诉：间断咳嗽2年，加重10天。现病史：患者诉2年前感冒后出现咳嗽、咳痰，色白质希，易咳出，喜叹息，易焦虑，胸部CT见右肺下叶散在实性小结节，直径约4mm，密度较低，10天前患者咳嗽、咳痰加重，遂至我科门诊就诊。现症见：咳嗽，咳白痰，痰多，较难咳出，口苦，乳房胀痛，纳寐差，二便尚可；舌暗、苔红，脉弦滑。既往史：乳腺结节病史4年。西医诊断：肺结节。中医诊断：咳嗽（痰瘀互结证）。治则：理气疏肝，涤痰祛瘀。处方：浙贝母10g、法半夏9g、枇杷叶10g、黄芩10g、山慈菇10g、生牡蛎15g、鳖甲15g、夏枯草10g、桔梗10g、香附15g、酸枣仁10g、枳壳10g、玄参15g、炙甘草6g,14剂，水煎服，早晚温服。3月15日二诊：患者服药后咳嗽、咳痰稍有减轻，二便调，纳寐可。上方去枇杷叶、酸枣仁，加党参10g，继服14剂。3月30日三诊：患者咳嗽明显减轻，偶有咳痰，口不苦，情绪稳定，上方基础上去黄芩、香附，继服21剂。4月23日四诊：患者一般情况可，无上述不适症状。上方基础上去枳壳、党参，将鳖甲加到30g，继服21剂。5月30日五诊，患者复查胸部CT结节消失。嘱咐患者渐停中药，定期随访，巩固疗效。按：该患者为中年女性，有乳腺结节病史4年，此次就诊检查发现肺部结节，临床表现为咳嗽、咳白痰，量多，较难咳出，口苦，结合患者舌脉，可以考虑病机多为痰瘀凝结，痹阻肺络。结合肺部结节的主要致病特点为“痰”、“瘀”，在治疗上应化痰祛瘀、软坚散结。方中浙贝母、枇杷叶清热化痰，半夏不仅能豁痰又可解毒散结，黄芩清解肺热之毒，山慈菇、生牡蛎、鳖甲、夏枯草解毒散结，患者平素喜叹息、易焦虑、寐差，治疗上要理气疏肝，养心安神；酸枣仁养心安神，桔梗开宣肺气，枳壳降肺气，两药合用，调畅气机；香附、郁金疏肝解郁，加用玄参滋补肺阴，软坚散结。二诊患者咳嗽、咳痰稍有减轻，纳寐可，原方基础上去枇杷叶、酸枣仁，针对咳嗽日久、肺脾气虚加党参补益肺脾之气；三诊患者咳嗽明显好转，偶有咳痰，口不苦，情绪稳定，上方基础上去黄芩、香附；四诊患者一般情况可，应加大软坚散结之力，上方基础上去枳壳、党参，将鳖甲加量至30g。五诊患者复查胸部CT，肺部结节消失，患者应定期随访，平素注重情绪、饮食并加强体育锻炼。朱某，男，55岁，2020年11月11日初诊。主诉：外院检查发现肺部小结节1年余。现病史：患者1年前在外院检查发现右肺上叶小结节影，直径约5mm。患者间断咳嗽1年余，未予以重视，现咳嗽加重，遂至我科就诊。现症见：咳嗽，咳清稀痰，气短，少气懒言，食欲不振，舌淡，苔薄白，脉弱。既往有吸烟、饮酒史。西医诊断：肺结节。中医诊断：咳嗽（肺脾气虚，痰湿阻肺），治则：补脾益肺，化痰行瘀。处方：黄芪30g、党参10g、白术10g、茯苓10g、浙贝母10g、瓜蒌10g、薏苡仁15g、皂角刺10g、枇杷叶10g、炙甘草6g,7剂，水煎服，早晚温服。11月21日二诊，上述症状较前有所缓解，时有口苦，原方基础上加用法半夏、黄芩各10g，继服14剂。12月5日三诊：患者无咳嗽、无咳痰，偶有乏力，口不苦，食欲尚可，舌淡，苔薄白，脉沉。二诊方去法半夏、黄芩，加夏枯草、山慈菇各10g，继服14剂。12月18日四诊：患者症状基本消失，纳寐可，二便调；舌淡，苔薄白，脉平和。三诊方去枇杷叶、党参，将黄芪改为10g，加鳖甲、生牡蛎各10g，继续增大软坚散结之力，继服30剂。患者继服4个月，随症加减，无特殊不适。并嘱患者戒烟戒酒，加强体育锻炼，调畅心情。5月15日随访，复查胸部CT示：与旧片对比，右肺上叶小结节直径缩小至3mm。按：该患者体检时发现肺部结节，初诊时患者咳嗽、咳清稀痰，气短，少气懒言，结合舌脉，辨病为咳嗽，辨证为肺脾气虚、痰湿阻肺证。王教授认为该患者咳嗽日久必肺脾气虚，脾失运化，聚湿成痰，痰瘀痹阻于肺部而发为结节。初诊时患者咳嗽咳痰，用枇杷叶清肺止咳；浙贝母、瓜蒌、薏苡仁止咳化痰兼散结消癥；患者气短，少气懒言，用黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气；皂角刺散结化瘀，炙甘草调和诸药。二诊时患者仍有咳嗽咳痰，偶有口苦，故加大清热化痰之功，上方基础上加法半夏、黄芩清肺化痰，辛散降逆。三诊时患者咳嗽咳痰基本消失，口不苦，故去法半夏、黄芩，加夏枯草、山慈菇，以此加大软坚散结之力。四诊时患者无咳嗽咳痰，无乏力，去枇杷叶、党参，将黄芪改为10g，加鳖甲、生牡蛎，循序渐进，加强功效。五诊时复查胸部CT，右肺上叶结节直径缩小至3mm，疗效显著，但仍有肺部小结节，嘱患者继服原方巩固疗效，同时戒烟戒酒，加强体育锻炼。肺结节在临床上并不少见，其诊断和鉴别是一个非常重要的问题。由于肺内可能存在微小病变和肿瘤样改变，这些均可能导致肺癌的发生。西医对于其诊治只有随访和手术切除，但这种治疗方式会增加患者的经济压力。而中医药在肺结节的治疗方面有其独特的见解。王师强调了中医辨证论治在肺结节诊治过程中的重要性，且依据患者的具体症状对其病因病机进行辨证，从而选用不同的方药进行诊治。王师在诊疗肺结节方面取得了显著疗效，作为新一代的中医学者，要继往开来，在临床实践中不断积累经验，从而提升肺结节的治愈率。[1] 周清华,范亚光,王颖,等.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）[J].中国肺癌杂志,2016,19(12):793-798.[2] Cao M, Chen W. Epidemiology of lung cancer in China[J].Thorac Cancer,2019,10(1):3-7.[3] 王璐,洪群英.肺结节诊治中国专家共识（2018年版）解读[J].中国实用内科杂志,2019,39(5):440-442.[4] 尤杰.刘嘉湘教授辨治肺癌经验[J].长春中医药大学学报,2011,27(2):185-186.[5] 张盼,李素云.李素云教授辨证治疗肺结节病经验[J].世界中医药,2016,11(3):462-463,466.[6] 刘羿彤,李猛,马战平.从痰论治肺结节的炎性微环境[J].长春中医药大学学报,2020,36(4):620-623.[7] 崔晋伟,刘彧杉,张晓梅,等.从痰瘀凝滞探讨肺结节治疗[J].环球中医药,2020,13(10):1737-1739.[8] 陆王娟.肺结节患者中医体质类型分布的初步研究[D].南京中医药大学,2018.
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