坏病与变证之不同

第267条  若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。

本条承266条而言，“本太阳病不解，转入少阳者……尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”,没有吐下以前，可以用小柴胡汤治之，“若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病”，如果已经用了“吐下、发汗、温针”等误治之法，并且出现“谵语”，说明太阳表证入里，不能按太阳病治疗了。谵语在太阳篇和阳明篇多次出现，原因有二，一是热入血室，一是胃热燥实。

“柴胡汤证罢”是很重要的眼目，参101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。即使是误治，只要柴胡证不罢，还能复与柴胡汤。本条之所以误治而成为坏病，是因为“柴胡汤证罢”，“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”等少阳证都没有了，病已经不在少阳了，第一是不能从少阳枢转而出太阳，第二是病更加入里了，对于“太阳病不解”而言，“此为坏病”。

坏病首见于16条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之”。太阳病已经发了汗，“若吐、若下、若温针，仍不解”，用的都是误治之法，治坏了，不是太阳病了，不能用桂枝汤治疗了。虽然经过“若吐、若下、若温针”的误治，但没有出现谵语，病情较轻。本条是“本太阳病不解，转入少阳者”，没有离开太阳，但进入了少阳，如果“尚未吐下”，可以用小柴胡汤转出太阳而愈。现在不但用了“吐下、发汗、温针”的误治之法，而且出现谵语，并且“柴胡汤证罢”，彻底不在太阳少阳了，所以不但“桂枝不中与之也”，小柴胡汤也不中与之也。

“知犯何逆，以法治之”，康平本为小字注解。同样是坏病，参16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，而本条变成了“知犯何逆，以法治之”。为什么不“观其脉证”了？“知犯何逆”就是“谵语”，“以法治之”就是以治疗谵语的法来治疗。而伤寒论中治“谵语”主要是两个大法，曹颖甫说的非常明白，“总之误用汗吐下温针，非病胃燥，即为血热，治法俱在太阳篇中，故曰：以法治之。胃燥之证，轻则小承气，略重则调胃承气，最重则为大承气。血热之证，轻者刺期门，重者桃核承气，尤重者抵当汤，随证施治可也”。

最后讨论一个问题，“若已吐下、发汗、温针”，并不一定就是坏病，只要不出现“谵语”，或者虽然出现了“谵语”，但柴胡证仍在，如107条，可能只是个变证。太阳篇中就讲了很多经过“汗吐下、温针”误治之后，出现的变证。

误汗：165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。

误汗兼误下：147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。

误下：103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。104条：“伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。

第268条  三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

课前思考：

1.都是三阳合病，本条与219条有何异同？219条三阳合病以白虎汤治之，本条用何方治之？

2.脉浮大，上关上，为什么就是三阳合病？

3.黄元御说，“胆气候于左关，胃气候于右关，胆胃不降，二气逆行，故脉上关上”，这个解读对不对？

4.伤寒第6条，“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡”，有脉浮，有出汗，有多眠睡，与三阳合病有何异同？

5.但欲眠睡与少阴但欲寐，如何鉴别？