磁共振断层血管成像判断原发性三叉神经痛责任血管

磁共振断层血管成像（MRTA）能够较准确的显示桥小脑角池段颅神经，特别是第III、第VII及第VIII对颅神经，及其与邻近血管的关系。

原发性三叉神经痛（PTN）是一种中老年人常见的脑神经疾病。神经与血管接触是PTN的发病机制之一，显微血管减压术（MVD）是治疗PTN有效的方法。MVD的核心是解除神经血管接触，而确定神经血管的关系是MVD的关键步骤。

图1  原发性三叉神经痛患者的影像学资料和显微血管减压术（MVD）术中所见

A.三维时间飞越法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）,显示在左侧三叉神经根部可见动脉的点状高信号（箭头所示），三叉神经显示不清晰；B.三维双激发平衡式稳态自由进动序列（3D-FIESTA）图像，显示在高信号的脑脊液中可清晰显示三叉神经的形态，责任血管与神经信号接近，难以区别；C. 3D-TOF-MRA与3D-FIESTA三维融合图像，显示责任血管为小脑前下动脉，旋转图像显示血管的走行和压迫位置；D调整融合图像模拟手术视野，显示小脑前下动脉在三叉神经的腹侧，压迫三叉神经根部；E,F.融合图像中显示的神经血管关系与MVD术中所见吻合。

图2  责任血管为动、静脉混合型原发性三叉神经痛患者的影像学资料和术中所见

A.3D-TOF-MRA序列图像，显示在左侧三叉神经根部可见动脉的点状高信号（箭头所示），静脉与三叉神经信号接近，无法区分；B.3D-FIESTA序列图像，显示多支血管与三叉神经接触，责任血管仅显示断面，无法对责任血管形成立体概念；

C. 3D-TOF-MRA与3D-FIESTA三维融合图像显示小脑上动脉分为3支，其中小脑上动脉3支中最下方的1支压迫三叉神经（箭头所示）；

D.融合图像中显示，岩上静脉压迫三叉神经根部（箭头所示）；

E.MVD术中显示三叉神经被动脉和静脉同时压迫（箭头所示）;

F.神经内镜下显示，动脉和静脉同时压迫三叉神经（箭头所示），融合图像中的神经血管关系与之吻合。

（1：大脑后动脉，2：小脑上动脉，3：小脑前下动脉，4：基底动脉，5：三叉神经，6：面神经，7：听神经，8：椎动脉，9：岩上静脉,10:小脑后下动脉）

原发性三叉神经痛的发病机制主要为神经血管接触的理论已经被广泛认可，也被MVD的显著疗效所证实。MVD成功的关键是准确地判定神经血管关系和充分可靠的减压。死亡是MVD术后严重的并发症，死亡的主要原因为术后颅内出血。术后颅内出血源于正常血管和组织的损伤，与过多的解剖和不必要的探查有关。因此，术前准确判断神经血管的关系，术中避免盲目的探查，是提高手术成功率和降低手术相关并发症的关键。目前，用于术前确定责任血管的主要方法为磁共振3D-TOF-MRA和3D-FIESTA序列，两者各有优缺点。磁共振3D-TOF-MRA可以显示压迫三叉神经较粗大的动脉，但无法显示静脉血管。3D-TOF-MRA利用"血管流空效应"来显示动脉血管，可以显示三叉神经周围的基底动脉、椎动脉、小脑上动脉及小脑前下动脉等较为粗大的血管。然而，对于血流缓慢的小动脉和静脉，流空效应不明显，无法正确显示责任血管。因此，近年来多采用钆剂增强T1加权成像的方式以发现小动脉性压迫，提高诊断的效率。磁共振3D-FIESTA序列可以显示出脑脊液中的神经和血管，但对动脉的显示不佳。在3D-FIESTA图像中，小脑脑桥角区的血管和神经与脑脊液形成强烈对比，形态和轮廓能被清晰显示。然而，动脉血管的信号与神经相近，往往两者关系密切，难以区分，只能根据形态和来源做出判断。同时，静脉与脑脊液的信号差异较大，显示清晰，可以根据汇入岩上窦的位置追踪并标识。但是，无论是3D-TOF-MRA还是3D-FIESTA序列为临床提供的均是二维图像，不能直观显示神经血管关系的空间立体关系。放射科医生和手术者需要对二维图像进行分析加工，在颅内构建神经血管的三维空间关系。患者，男，74 岁，右侧面部疼痛 7 年，临床诊断：右侧三叉神经痛

三维融合图像是近年来发展起来的一种新的诊断方法，利用各种软件对图像进行多模态融合重建，取长补短，达到单一图像无法完成的显示效果，为手术者提供更多的有效信息，达到精准手术的目的。3D-TOF-MRA的优势在于显示动脉，而3D-FIESTA图像的优势在于显示位于脑脊液内并与脑脊液有强烈对比的神经、脑干及静脉。三维融合图像结合了两者的优势，从3D-TOF-MRA图像中抽取动脉信息，从3D-FIESTA图像中抽取静脉、脑干及三叉神经的信息，融合后建立三维图像，达到立体显示神经血管关系的目的。

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