2024年1月25日，乳腺癌 NCCN 指南更新至2024.V1版，此次药物治疗方面的更新主要涉及化疗药物的选择和剂量的调整，具体更新内容如下。
并且本文汇总了最新版乳腺癌NCCN指南推荐的靶向、免疫药及方案选择，仅供参考。
其他推荐方案调整：
● 紫杉醇+卡铂（不同给药方式）调整为2A类证据
● 多西他赛+卡铂删除“仅用于新辅助治疗”，调整为2A类证据
其他推荐方案调整：
● 新增紫杉醇/卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗
其他推荐方案给药剂量调整：
● 多西他赛＋卡铂（4～6个周期），删除“仅限术前”
首选方案调整：
● 新增TDM-1方案，剂量每日3.6mg/kg，21天一个疗程，共14个疗程
其他推荐治疗方案调整：
● 修改第二条：选择性ER下调剂（氟维司群）＋非甾体芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）（1 类），删除氟维司群的“1类推荐”
靶向治疗和相关生物标志物检测调整：
● 新增任何亚型的生物标志物检测：胚系BRCA1或BRCA2突变，胚系测序，FDA批准用药为奥拉帕利、他拉唑帕利，NCCN指南的证据类别为1类，NCCN指南推荐为首选方案
● HR阳性/HER2阴性的生物标志物检测修订为：PIK3CA或AKT1激活突变或PTEN突变；NGS检测的样本类型修改为：血液或如果血液阴性则使用肿瘤组织
● 其他检测的样本类型修改
HER2阴性方案化疗药物调整：
● 新增抗代谢药物：卡培他滨1500mg口服，每日两次，第1-7天和第15-21天，每28天循环
现将2024.V1版乳腺癌NCCN指南推荐的靶向、免疫药物及使用方案汇总如下：
首选方案：
① 奥拉帕利, 如果基因检测为胚系BRCA1/2 突变
② 高危的三阴性乳腺癌 （TNBC）：术前帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇，随后术前帕博利珠单抗+环磷酰胺+阿霉素或表柔比星，随后辅助帕博利珠单抗
脚注：
c.以下情况考虑加用奥拉帕利辅助治疗1年，胚系BRCA1/2突变且：
● 三阴性乳腺癌（TNBC），如果1）≥pT2或≥pN1辅助化疗后，或2）新辅助化疗后残留病灶。
● HR阳性，HER2阴性，如果1）辅助化疗后≥4个阳性淋巴结（2A类），或2）术前治疗后残留病变和临床分期、病理分期、雌激素受体状态和肿瘤分级（CPS+EG） 评分≥3。
辅助奥拉帕利可与内分泌治疗同时使用。
d.OlympiA 研究中的患者未接受卡培他滨治疗，因此没有先后顺序或一种方案优于另一种的证据。
e.High-risk 高危标准包括II～III期TNBC。辅助帕博利珠单抗（2A类）的使用可能需要个体化。
首选方案：
① 紫杉醇+曲妥珠单抗
② TCH（多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗）
③ TCHP（多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗/帕妥珠单抗）
④ 如果术前治疗后无残留病灶或未接受术前治疗：使用曲妥珠单抗（1类）±帕妥珠单抗完成长达一年的抗HER2靶向治疗
⑤ 如果术前治疗后残留病灶：单独使用恩美曲妥珠单抗 (T-DM1)（1类）。如果因毒性停用恩美曲妥珠单抗 (T-DM1)，则使用曲妥珠单抗（1类）±帕妥珠单抗完成一年的治疗。如果初始淋巴结阳性，采用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（1类）
在某些情况下使用：
① 多西他赛+环磷酰胺+曲妥珠单抗
② AC序贯T+曲妥珠单抗（阿霉素/环磷酰胺序贯紫杉醇+曲妥珠单抗，多种方案）
③ AC序贯T+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（阿霉素/环磷酰胺序贯紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，多种方案）
④ 来那替尼（仅辅助治疗）
⑤ 紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗
⑥ 恩美曲妥珠单抗 (T-DM1)（仅辅助治疗）
其他推荐方案：
① AC序贯多西他赛+曲妥珠单抗（阿霉素+环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗）
② AC序贯多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（阿霉素/环磷酰胺序贯多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）
③ 紫杉醇/卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗
首选方案：
ⅰ 一线治疗
① 芳香化酶抑制剂+CDK4/6抑制剂（瑞博西尼（1类），阿贝西利，帕博西尼）
② 氟维司群+CDK4/6抑制剂（瑞博西尼（1类），阿贝西利（1类），帕博西尼）
ⅱ 二线及后续治疗
① 如果既往未使用过CDK4/6抑制剂，则使用氟维司群+CDK4/6抑制剂（阿贝西利，帕博西尼，瑞博西尼）（1类）
② 针对PIK3CA激活突变患者，使用阿培利司+氟维司群（1类）、卡帕塞替尼+氟维司群（1类）
针对AKT1激活突变或PTEN突变患者，使用卡帕塞替尼+氟维司群（1类）
③ 依维莫司+内分泌治疗（依西美坦、氟维司群、他莫昔芬）
其他推荐方案：
ⅰ 一线和/或后续治疗
① 选择性 ER 下调剂（氟维司群、ESR1突变：依拉司群（2A类，其他推荐））
② 选择性ER下调调节剂（氟维司特）+非甾体芳香化酶抑制剂（阿那曲唑，来曲唑）（1类）
③ 非甾体芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）
④ 选择性雌激素受体调节剂（他莫昔芬）
⑤ 甾体芳香化酶抑制剂（依西美坦）
在某些情况下有用：
ⅰ后续治疗
① 阿贝西利
HER2阳性，绝经后或绝经前接受卵巢切除或抑制
① 芳香化酶抑制剂±曲妥珠单抗
② 芳香化酶抑制剂±拉帕替尼
③ 芳香化酶抑制剂±拉帕替尼 + 曲妥珠单抗
④ 氟维司群±曲妥珠单抗
⑤ 他莫昔芬±曲妥珠单抗
ⅰ 一线治疗
胚系BRCA1/2突变：PARP抑制剂（奥拉帕利，他拉唑帕尼）（1类，首选）
ⅱ 二线治疗
HER2 IHC 1+或2+/ISH阴性：德曲妥珠单抗（1类，首选）
ⅲ 三线或后线治疗
① MSI-H/dMMR ：多塔利单抗、帕博利珠单抗（2A类，在某些情况下使用）
② NTRK融合：拉罗替尼、恩曲替尼（2A类，在某些情况下使用）
③ RET融合：塞尔帕替尼（2A类，在某些情况下使用）
④ TMB-H(≥10 mut/Mb)：帕博利珠单抗（2A类，在某些情况下使用）
ⅰ 一线治疗
① PD-L1 CPS≥10且无论是否具有BRCA1/2胚系突变：帕博利珠单抗+化疗（白蛋白紫杉醇、紫杉醇、或吉西他滨和卡铂）（1类，首选）
② PD-L1 CPS＜10且BRCA1/2胚系突变：PARP抑制剂（奥拉帕利，他拉唑帕尼）（1类，首选）或铂类（顺铂或卡铂）（1类，首选）
ⅱ 二线治疗
① BRCA1/2胚系突变：PARP抑制剂（奥拉帕利，他拉唑帕尼）（1类，首选）
② 无BRCA1/2胚系突变且HER2 IHC1+或2+/ISH阴性：德曲妥珠单抗（1类，首选）
ⅲ 三线或后线治疗
① MSI-H/dMMR ：多塔利单抗、帕博利珠单抗（2A类，在某些情况下使用）
② NTRK融合：拉罗替尼、恩曲替尼（2A类，在某些情况下使用）
③ RET融合：塞尔帕替尼（2A类，在某些情况下使用）
④ TMB-H(≥10 mut/Mb)：帕博利珠单抗（2A类，在某些情况下使用）
ⅰ 一线治疗
① 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛(1类，首选方案）
② 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇(2A类，首选方案）
ⅱ 二线治疗
① 德曲妥珠单抗(1类，首选方案）
ⅲ 三线治疗
① 图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨(1类，首选方案）
② 恩美曲妥珠单抗(T-DM1)
ⅳ 四线及以上治疗(最佳顺序未知)：
① 曲妥珠单抗+多西他赛/长春瑞滨
② 曲妥珠单抗+紫杉醇±卡铂
③ 卡培他滨+曲妥珠单抗/拉帕替尼
④ 曲妥珠单抗+拉帕替尼（无细胞毒性治疗）
⑤ 曲妥珠单抗+其他化疗药物
⑥ 来那替尼+卡培他滨
⑦ 玛格妥昔单抗+化疗（卡培他滨、艾日布林、吉西他滨或长春瑞滨）
① HER2激活突变：来那替尼±氟维司群（2B类，在某些情况下使用：ER+/HER2-且已接受CDK4/6抑制剂治疗的患者）、来那替尼±曲妥珠单抗/氟维司群（2B类，在某些情况下使用：ER+/HER2-且已接受CDK4/6抑制剂治疗的患者）
② 体系BRCA1/2突变：奥拉帕尼（2B类，在某些情况下使用）
③ 胚系PALB2突变：奥拉帕尼（2B类，在某些情况下使用）
（注：NCCN指南中，所有建议均属2A类，除非另有说明）
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