患者：女，37岁
就诊时间：2021-02
主诉：排便习惯改变伴便血五月
现病史：患者自2020-09开始无明显诱因下出现腹泻与便秘交替，大便变细，便鲜血，伴里急后重。于2020-11体检时发现CA199升高至80kU/L左右，2020-12外院就诊，复查CA199升高至500kU/L左右，行腹部CT检查未见异常。
个人史、婚育史、家族史：无特殊
查体：左侧腹股沟区可及多个肿大淋巴结，大者直径约2cm，质硬，尚可推动，无压痛，余浅表淋巴结未及明显肿大。
肛查：经肛门指诊入指4cm可触及肿物下缘，活动差，指套染血。
2021-02-02我院血常规：WBC、HGB正常范围。
2021-02-23我院肠镜：距离肛门4cm全周隆起型肿物，病理示中至低分化腺癌，pMMR。
2021-02-28我院腹盆腔MR：
直肠下段肿物，符合低位直肠癌。
T分期：T3:穿透肌层至直肠系膜，与肛提肌之间的距离小于1mm。
N分期：直肠系膜内、系膜外、骶前、双侧髂血管旁、左侧腹股沟区多发肿大淋巴结，考虑转移。
肠壁外血管侵犯(EMVI):阴性。
2021-03-01我院肿瘤标记物：CEA：9.94ng/ml；CA19-9：399U/ml。
患者临床诊断：直肠癌左侧腹股沟淋巴结转移
临床分期：cT3N2bM1 IV期 MRF- EMVI- pMMR
治疗建议：患者为低位直肠癌，基线肿瘤范围较广泛，合并腹股沟、髂血管淋巴结转移，患者保肛意愿强烈，建议先行放化疗观察疗效，再评估手术可能。
2021-03-05、2021-03-26、2021-04-16、2021-05-14、2021-06-15予XELOX方案新辅助化疗5程。
2021-03-23至2021-04-26予放疗25次。
疗效评价PR。
2021-06-02肠镜: 距肛门4cm见肿物较前(2021-02-23)消退，表面覆白苔，粘膜充血，触之易出血;
2021-06-04 MRI: 现直肠肿物显示欠清，下段肠壁增厚，直肠系膜信号欠均匀，考虑治疗后改变。直肠系膜内、系膜外、骶前、双侧髂血管旁、左侧腹股沟区多发肿大淋巴结，较前缩小，考虑转移瘤治疗后改变。
疗效评估：肿瘤及淋巴结较前缩小，达到PR标准。
治疗建议：患者基线肿瘤范围较广泛，合并腹股沟、髂血管淋巴结转移，前期同步放化疗效尚可，但目前手术仍难以保肛，患者保肛意愿强烈，建议继续全身化疗+靶向药物，腹股沟淋巴结可行增量放疗；建议基因检测，以便指导靶向药物选择。
2021-06-15完善基因检测，基因检测：KRASp.G12D，MSS，TMB-L。
于2021-07-08~07-23行左侧腹股沟淋巴结推量放疗20Gy/10F。
一线治疗：2021-07-12至2021-09-17完成mFOLFOXIRI+BEV方案化疗5程。疗效评价PR。
2021-10-20患者左侧大阴唇肿胀，出现肛瘘，可见脓液流出。
2021-10-27全麻下行“腹腔镜下直肠癌腹会阴联合切除术+左侧盆腔淋巴结清扫+外阴肿物切除”。
术后病理示中低分化腺癌，肿瘤侵犯：T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织；脉管癌栓：未见；神经侵犯：可见；远端切缘：肛门切缘鳞状上皮未见癌组织累及；环周切缘：浸润性癌累及(肿瘤见于距切缘0-1mm处)；(左侧外阴肿物一)镜下：送检外阴粘膜鳞状上皮表皮至皮下结缔组织中见腺癌浸润；(左侧髂总动脉旁组织淋巴结)镜下：送检脂肪结缔组织中见腺癌浸润。
免疫组化：pMMR，HER2(0)，BRAF(-)，Ki-67(90%+)
术后诊断：直肠癌腹股沟淋巴结转移 ypT3N2bM1
肿瘤标志物变化曲线：
术后进展
2021-12-13 CT：双肺新见数个类结节，考虑转移可能大。腹主动脉周围及左侧髂血管旁新见肿大淋巴结，考虑转移。评效PD。
第三次MDT
治疗意见：一线治疗后新发外阴肿物，切除后见腺癌转移。术后复查CT发现肺及腹主动脉旁淋巴结转移可能，疗效评价PD。
治疗建议：二线治疗，根据REGONIVO等研究可考虑纳武利尤单抗+瑞戈非尼。
二线2021-12-17至2022-10-08行纳武利尤单抗+瑞戈非尼11程方案。
肿瘤标志物变化曲线：
2022-10-16复查CT：肠系膜上动脉左后方肿大淋巴结，考虑转移可能性大。左半结肠系膜多发淋巴结，可疑转移，建议随诊。疗效评价为PD。
治疗意见：二线治疗10月后再次进展，需更换三线治疗。
治疗建议：三线治疗可寻找合适的临床研究，或采用TAS-102+贝伐治疗。
临床研究尝试失败
入组BL-M02D1I期临床研究。于2022-11-08给予BL-M02D0 11.5mg/KG治疗C1D1，由于出现大面积皮疹、口腔溃疡严重，喉粘膜炎，予出组。筛选GB201研究失败。
2022-12-01复查CT示：肛管及肛门术后缺如，未见明确肿瘤复发征象。肠系膜上动脉左后方稍肿大淋巴结，考虑转移可能性大。
于2022-12-02至2023-10-17我院行TAS102+BEV方案治疗12程。C3、C6、C8后疗效SD(缩小)，C11后疗效non-CR/non-PD。
肿瘤标志物变化曲线：
患者是一位37岁的年轻女性，直肠癌左侧腹股沟淋巴结转移，保肛意愿强烈。
第一次MDT讨论建议先行放化疗观察疗效，再评估手术可能；第二次MDT讨论建议继续全身化疗+靶向药物，腹股沟淋巴结可行增量放疗，建议基因检测；第三次MDT讨论建议纳武利尤单抗+瑞戈非尼治疗；第四次MDT讨论建议寻找合适的临床研究，或采用TAS-102+贝伐治疗。临床研究失败，TAS-102+贝伐治疗无进展生存期（PFS）达10个月。
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