EBV为疱疹病毒科，疱疹病毒IV型，于1964年在电子显微镜下观察一位非洲伯基特淋巴瘤患者的细胞时首次发现，也是首个被发现的致瘤性DNA病毒，世界约90％的人存在EBV潜伏感染。在潜伏期，EBV的DNA存在于被感染细胞的细胞核中，产生多种病毒蛋白，它们帮助免疫逃逸，维持EBV的持续潜伏感染，增加EBV的易感性等[1]。
图1. EBV感染和在免疫功能正常的宿主中持续存在的示意图[1]。胃癌是世界范围内的第五大恶性肿瘤，据国家癌症中心最新统计[3]，2022年胃癌新发病例数为35.9万，死亡例数26万，位居中国癌症发病和死亡例数的前五，在此背景下，胃癌的精准诊断和治疗显得尤为重要。2014年癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA）根据胃癌的独特分子特征，将胃癌划分为微卫星不稳定型（MSI）、基因组稳定型（GS）、染色体不稳定型（CIN）及EB 病毒感染型（即EBV相关性胃癌，Epstein-Barr virus associated gastric cancer，EBVaGC）[4]。EBVaGC的发现史可追溯到二十世纪90年代：1990年Burke首次报道了1例与EBV相关的胃癌；1993年Tokunaga 报道了日本人中EBVaGC约占胃癌的6.6％，这是最先认为EBV与胃癌相关的报道[5]。随着研究的不断深入，EBV导致EBVaGC的发病机制也逐渐被揭开：Hiroyuki Abe等人的研究认为EBV利用各种宿主-细胞机制，包括细胞分裂机制来繁殖克隆病毒基因组，DNA甲基化机制控制受感染细胞的表观遗传，microRNA和外泌体机制改变受感染细胞的行为和微环境（图2）[6]。此外较低频率的突变，例如BCOR或PD-L1和PD-L2的扩增，也将导致癌症进展和免疫逃避（图3）[6]。图2. EBV引发EBVaGC示意图：由环境因素和HP感染引起的慢性炎症导致胃黏膜出现淋巴细胞浸润，包括感染EBV的B细胞。胃上皮细胞可以被重新激活的EBV感染的B细胞感染。一旦建立潜伏感染，EBV就会利用细胞机制维持宿主细胞中的病毒基因组、病毒和宿主基因组的DNA高甲基化、miRNA表达的改变以及外泌体的分泌，从而导致EBVaGC的发生和进展[6]。图3. EBVaGC中EBV和体细胞基因突变协调的假设：PIK3CA和ARID1A的体细胞突变将促进病毒感染和EBV感染的上皮细胞的建立。BCOR突变和PD-L1扩增通过抑制细胞凋亡和逃避肿瘤免疫来加速癌症进展[6]。作为胃癌的TCGA四大分型之一，EBVaGC约占胃癌的2%-20%，平均约10%，多见于男性（男性：女性=约2：1），多发病于胃部上1/3（贲门胃底、胃体上段）或术后胃残端[6-7]。EBVaGC内镜下多表现为表浅、凹陷、溃疡或碟状肿瘤，以及胃壁明显增厚。EBVaGC典型的病理特征包括中度至低度分化的腺癌，肿瘤边缘通常界限清楚，大部分伴有淋巴细胞浸润和黏膜内的花边图案[7]。Song H等人的研究报道认为EBVaGC分为3个亚型：胃淋巴上皮瘤样癌（LELC）、克罗恩样淋巴细胞反应癌、普通胃癌[8]。LELC首次报道于1976年，约占胃癌的1%~4%，超过80%的LELGC与EBV感染相关，好发于近端胃，以单发为主，多数呈溃疡型，边界较模糊。镜下肿瘤细胞主要呈条索状、巢状、腺管样或单个散在排列，癌细胞呈多角形、卵圆形或梭形；细胞质淡染，边界不清，嗜双色性或碱性，呈合胞体样生长；细胞核呈空泡状，核膜厚，核仁明显，偶见核分裂象，间质可见大量的淋巴细胞、部分浆细胞、嗜酸性粒细胞及少量中性粒细胞浸润，常见淋巴滤泡形成，纤维组织少见，且浸润的淋巴样细胞数量明显超过肿瘤细胞数量，肿瘤组织以推挤式浸润生长为主，形成界限分明的肿瘤边缘，具有特征性。该类肿瘤预后通常较好[9-10]。图4. A：LELC显示恶性细胞模糊地聚集成小簇，细胞有明显的核仁和丰富的两亲性细胞质；B：局灶性突出的瘤内淋巴聚集体，其中含有生发中心[9]。克罗恩样淋巴细胞反应癌肿瘤边缘的每个组织切片上有3个或更多具有活跃生发中心的淋巴滤泡的片状淋巴细胞浸润，淋巴细胞数量少于肿瘤细胞，有频繁的小管或腺体形成，结缔组织增生极少或无结缔组织增生。该肿瘤与LELC有相似的预后，因此可归类为LELC范畴[8]。图5. 克罗恩样淋巴细胞反应癌肿瘤边缘有3个以上淋巴滤泡的淋巴细胞性浸润，肿瘤细胞多于淋巴细胞，常形成小管或腺体[8]。
EBVaGC的普通胃癌亚型多为中低分化的腺癌，镜下显示散在淋巴细胞浸润，伴有明显结缔组织增生且无淋巴滤泡，或每个组织切片仅具有1或2个淋巴聚集体[8]。图6. EBVaGC的普通亚型 淋巴细胞稀少且无淋巴滤泡[8]。在细胞分化方面，EBVaGC表现出独特的特点：近一半病例胃型黏蛋白（MUC5AC和MUC6）呈阳性，而另一半病例胃型黏蛋白或肠型标记物（MUC2和CD10）呈阴性。大多数EBVaGC表达胃型紧密蛋白Claudin18，但不表达肠型Claudin3[6]。随着基因多组学、分子生物学等进展，胃癌的诊疗进入更精准的分子时代。作为一种特殊的胃癌类型，从免疫检查点抑制剂到ARID1A的合成致死方法都可能成为EBVaGC精准治疗的方向[7]。基于EBVaGC独特的病理特征，若发现的胃癌病变是EBVaGC，则在早期癌中推断为淋巴结转移风险低，在进展期癌中预后可能会稍好，此外精准诊断出EBVaGC有助于治疗方针的选择，同时也可避免过度治疗。图7. 四种胃癌亚型的预后对比[11]。
虽然，依据EB病毒基因在受感染细胞中表达的不同可将其潜伏期分为4型，而EBVaGC患者中检测到的EB病毒处于介于I型/II型潜伏感染之间的特殊状态[12-14]，所表达的潜伏蛋白包括：EBNA1、EBERs、LMP2A，不仅参与胃癌的发生，同时可能与其临床病理特征及预后相关。该特殊状态不表达LMP1，而EBERs包括EBER1和EBER2。EBER1/2是EBV编码的两个小分子RNA，在所有EBV潜伏感染细胞中均有大量转录，但不编码任何蛋白质，广泛存在于感染细胞核内，能够与某些细胞内蛋白结合，具有稳定的二级结构，不易在制片过程中被破坏，因此通过原位杂交法检测EBER有助于EBVaGC的诊断。图8. EBV感染的胃癌中，EBV处于I型/II型潜伏感染之间的特殊状态，在所有EBV潜伏感染细胞中均有大量的EBERs转录。
研究指出[14-15]，EBV阳性胃癌标本中，几乎所有癌细胞中EBERs均呈阳性，而癌旁正常组织无EBERs表达，提示EBV感染发生在胃癌形成的早期，感染EBV的肿瘤细胞单克隆增生，从而导致EBVaGC组织中几乎所有癌细胞均有EBERs表达。闽榕械备20190071号/闽榕械备20220074号
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EBV阳性的胃癌
参考文献：
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