【综述】EB病毒相关胃癌的研究进展

作者：梁垚 周志伟

胃癌是我国发病率和致死率排名第3位的恶性肿瘤^[,,]。据估计，我国每年胃癌新发及死亡病例接近世界的一半，并呈现年轻化趋势^[]。胃癌的病因及其致病机制至今尚未完全明了，可能与机体免疫缺陷、病毒、遗传易感性、电离辐射和有害化学物质接触等因素有关。其中EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染与胃癌的关系在近年来已逐渐成为研究热点。EBV是一种常见的具有致瘤性的人类疱疹病毒，也是第一个被证实与癌症相关的病毒，在世界范围内，其成人感染率达90%左右^[]。它是传染性单核细胞增多症（infection mononucleosis，IM）的主要病因，并与许多上皮细胞恶性肿瘤以及淋巴恶性肿瘤的发生相关^[,,,]。由于幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori，HP）被视为是几乎所有胃癌发展中的主要致病因素，导致EBV在胃癌中的致癌作用被长期忽视。本文就EB病毒相关胃癌（EBV associated gastric carcinoma，EBVaGC）的临床病理学特性、治疗方法与预后的研究进展作一综述。

一、EBV与胃癌的相关性

1990年，Burke等[]首次报道用聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）技术在胃未分化淋巴样癌（lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC）中检出了EBV DNA。随后，Shibata等[,]应用原位杂交（in situ hybrization，ISH）的方法，对胃肿瘤细胞中EBV编码小RNAs（EBV-encoded small RNAs，EBERS）的表达进行检测，发现不仅LELC中存在EBV，胃腺癌内也有EBV阳性者（感染率为16%），且肿瘤细胞核内及核仁中几乎均有EBERS表达。同时，在淋巴结、肺或肝的转移灶中也存在EBV DNA，而相应的癌旁组织则为阴性，这表明EBV在胃癌的发展中有重要作用。后来人们把通过EBER-ISH证实胃肿瘤细胞存在EBV感染者定义为EBVaGC。

 二、EBVaGC的流行病学及病理学特征

1．流行病学特征：

世界范围报道显示，胃癌组织中EB病毒检出率从1.3%到30.9%不等，总体患病率为8.7%[,,]。以胃癌每年新发病例为基准（934 000例/年），全球每年新发EBVaGC 70 000~80 000例，在EBV相关的恶性肿瘤中所占比例最大[,,,]。与鼻咽癌不同，EBVaGC是一种非地方性疾病，广泛分布在世界各地，但发病率因地区而异：Li等[]对10个国家的22篇论文中5475例病例进行Meta分析发现，EBVaGC患者411例，占胃癌患者的7.5%，其中亚洲6.1%，美洲9.4%，欧洲9.1%。另一Meta分析报道显示，亚洲、美洲和欧洲的发病率分别为7.5%、12.5%和13.9%^[]。这种差异性可能是地理和环境因素所致，但也可能与检测方法及选择的研究对象不同有关系。

大部分研究显示，男性EBVaGC发生率明显高于女性（约为女性的2倍），但是这种差异随着年龄的增长而减小^[,,,]。虽然美国的研究发现EBV阳性更常见于年轻人，但尚没有Meta分析证实其与年龄之间的关系^[]。另有研究发现，残胃癌中EBV的检出率从6%到30%不等，远高于普通胃癌，且常见于吻合口处，提示胃黏膜的反复损伤如胆汁反流或微环境的改变可能参与了EBVaGC的发展^[,,,,]。

EBVaGC的危险因素包括频繁摄入咸的、辛辣食物、饮用咖啡或过烫饮料等，暴露于木粉或铁屑引起的胃上皮细胞机械性损伤也是EBVaGC高风险的发病因素^[,]。另外相较于EBV阴性胃癌，吸烟更可能导致EBVaGC（OR：1.5，95% CI：1.0~2.3）^[]。但是目前尚没有充分证据证明饮酒、HP感染与胃癌EBV感染有相关性，提示EBV与HP可能是通过不同的致癌途径参与胃癌发展^[,]。也有学者认为深在性囊性胃炎（gastritis cystica profunda，GCP）是发生EBVaGC的癌前病变^[]。

2．临床病理学特征：

肉眼观察，EBVaGC常形成溃疡或杯状凸起，并伴随胃壁的明显增厚^[]。早期则常表现为黏膜下边界清楚的结节样病灶^[]。EBVaGC多发生在胃上部和胃体部^[,]。贲门或胃体EBVaGC是胃窦的2~4倍，这种由近到远逐渐下降的趋势可能与原发在口咽部的EBV进入胃部感染有关。但令人意外的是，食管胃结合部癌的EBV感染率又明显低于其他部位^[]。EBVaGC在Lauren分型上尚存在争议。有Meta分析发现EBVaGC中弥漫型是肠型1.75倍^[]；而美洲学者发现EBV与HP合并感染更多见于肠型^[]；Murphy等^[]则认为两者并无区别。EBVaGC很少有淋巴结侵犯，特别是黏膜下早期，即使有时影像学检查怀疑淋巴结受侵，但经病理活检证实淋巴结多无转移。

病理学上可以根据炎性反应及粘连程度把EBVaGC分为3个亚型：LELC，克罗恩样淋巴细胞反应癌（carcinoma with Crohn's disease-like lymphocytic reaction，CLR）和普通胃癌^[]。LELC是一种有丰富淋巴细胞浸润的低分化癌，由于有大量的淋巴细胞浸润，通过常规的苏木精-伊红染色常常很难分辨单个肿瘤细胞，需要借助免疫组化及原位杂交等技术。有超过80%的LELC存在EBV感染，而仅有10%~20%的普通胃癌感染EBV^[]。CLR形态上介于LELC及普通胃癌之间，肿瘤边缘常伴有3个或以上有活跃生发中心的淋巴滤泡，很少或没有结缔组织生成^[]。而普通胃癌的特点是很少有淋巴细胞浸润但伴有显著的结缔组织增生。

另外，早期EBVaGC常可见'花边图型（lace-pattern）'的特征性改变，低倍镜下表现为病变部位小腺管或索状结构呈不规则融合排成花边状或网状，并伴有丰富的淋巴细胞浸润，如果活检标本中见到花边图形，需要进一步行原位杂交而明确诊断。

EBVaGC主要病理特点是大量的、多样的炎性细胞浸润，这与其他EBV相关肿瘤相似，这似乎反应了EBV的免疫原性。因此，笔者猜测也许正是宿主对EBV的免疫反应，导致EBVaGC更好的预后，通过对这种免疫应答机制的进一步研究，可能会对其治疗提供新思路。由于EBVaGC独特的基因表达及病理组织学特征，近期有学者将其与具有神经内分泌功能的非感染胃癌分开，列为独立的胃癌分子亚型^[]。

三、EBV相关胃癌的诊断、治疗及预后

1．诊断：

目前，EBER-ISH检测被认为是确诊EBVaGC的金标准，DNA复制量达到2 000拷贝/104细胞是区分EBVaGC与普通EBV感染的最佳界值点^[]。从临床角度讲，诊断EBVaGC最有用的手段是胃镜检查^[]。日本学者曾报道采用内镜超声技术来诊断EBV早期胃癌，发现早期的EBVaGC表现为一低回声的黏膜下小结^[]。其特征是最大厚度与宽度的比值较早期EBVnGC显著增大，这项技术对EBVaGC的早期识别有较大的临床价值。影像学上，EBV阴性胃癌的特征为胃上部明显突出胃壁的肿物，伴较大的厚长比^[]。但是这些特征都是针对LELC的，如果EBVaGC为普通胃癌而不是LELC，它的表现就类似于EBV阴性胃癌而难以鉴别。

血液检查上，EBVaGC患者血清中存在高效价的抗EBV衣壳抗原（viral capsid antigen，VCAs）和早期抗原的抗体，Shinkura等^[]用荧光免疫法（fluorescence immunoassay，FIA）检测了64例EBV阳性和59例EBV阴性的胃癌患者血清中的抗体，并用73例健康人的血清标本作对照，发现VCA-IgA是唯一一个在EBVaGC患者的血清中普遍存在、并且其血清滴度显著升高的抗体，而在EBV阴性胃癌患者和73例健康人中却无升高，从而认为VCA-IgA可能是EBVaGC患者机体对EBV免疫应答反应的一个特殊标记物，在临床上可以通过检测VCA-IgA对早期EBV阳性胃癌进行快速鉴别，并可用来监测胃癌的发展、预后和疗效。

2．治疗：

到目前为止，由于对于EBVaGC的认识有限，EBVaGC尚无特殊的治疗方法，大多数患者需行手术切除，术式同一般胃癌，术后化疗也尚无特异敏感药。笔者认为可以在传统胃癌药物的基础上加用抗病毒的药物，如广谱的抗疱疹病毒和巨细胞病毒药，通过抑制病毒来控制肿瘤的发展。近期韩国学者也发现槲皮素可以刺激细胞凋亡，并诱导EBV基因转录，可以作为EBVaGC潜在的抗病毒药物^[]。早期的EBVaGC淋巴结转移率低，手术范围可适当缩小，也可考虑行局部治疗如内镜下治疗。有报道称对早期黏膜下EBVaGC患者行内镜下治疗，超过4年未发现其复发^[]。同样近期韩国学者对3例早期LELC患者单纯行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），术后患者均超过2年未见复发和转移^[]。鉴于鼻咽癌对放疗敏感，放疗可能对本病有效，Fu等^[]在小鼠异种移植物模型上，通过蛋白酶体抑制剂硼替佐米来激活病毒胸苷激酶，诱导定向放疗，发现可以减缓EBVaGC的生长速度。

相对于EBV阴性胃癌，研究者在EBVaGC中更频繁地观察到了多种肿瘤相关基因启动子的CpG岛甲基化^[,]。而应用甲基化酶抑制剂5-氮杂胞苷可以逆转EBV的裂解性感染，并导致受感染细胞的裂解^[]。因此，去甲基化剂可以作为治疗EBVaGC的潜在特异性药物。

有研究显示，与低表达或没有表达EBV基因的胃癌相比，高表达EBV基因的胃癌有更多释放γ干扰素的免疫细胞浸润，同时表达免疫细胞抑制剂IDO1，而IDO的抑制剂1MT已经被证实可以抑制IDO1所诱导的耐药，因此认为，1MT有可能用于EBV基因高表达的胃癌的辅助治疗^[,]。另外，由于PI3K/Akt途径可以诱导EBVaGC对化疗药物耐药，应用PI3K抑制剂Ly294002可以增加EBVaGC对于氟尿嘧啶的敏感性^[]。

3．预后：

大多数研究认为，EBVaGC的预后相对较好^[,]。Khan和Hashim等^[]统计了1990—2010年间的EBV相关肿瘤的数据发现，死于EBVaGC的患者达到69 081例，占到胃癌总体死亡的9.2%。Camargo等^[]通过对4 599例病例进行Meta分析并调整分期及其他混杂因素后发现，EBVaGC有更低的病死率。但是Song等^[]对韩国胃癌患者存活率的研究表明，与其他胃癌患者相比，EBVaGC患者存活率并没有显著优势。Huang等^[]对我国台湾52例Ⅰ~Ⅲ期的EBVaGC患者回顾性分析发现，EBVaGC与EBV阴性胃癌相比，预后差异也无统计学意义，肿瘤大小、LELC类型和淋巴结转移度可能是EBVaGC的预后影响因素，这种差异可能是由于后者研究样本数有限导致的。

在亚型分型中，多数研究发现LELC的预后最好，其中位生存期明显长于非LELC（43个月比18个月）^[,]。而韩国学者最近却报道LELC与非LELC患者相比，两者的5年生存率差异无统计学意义，LELC并不是胃癌患者的独立预后因素^[]。另外，对于LELC患者，EBV感染是其独立的预后因素，EBV阳性的LELC患者较阴性者有更好的预后^[]。

综上所述，EBV与胃癌的治疗和预防都有着密不可分的关系，但是关于EBV致癌的具体机制以及在胃癌发生发展中的作用尚不明确^[]。随着基因工程学技术的发展，进一步深入研究EBV感染、环境因素、基因变异和DNA甲基化等方面之间的关系，将有助于我们加深对EBVaGC的认识，以期找到特异的诊断方法及相应的有效药物，为胃癌的治疗提供新方法和新思路。

参考文献(略)