文垣有篇医案让我确定了，接下来更新升级《脱证大全》版本的入手处。
不过在介绍这篇医案之前，有个非常重要的内容需要先简单梳理下。
是关于“脉象”的。
前不久，有一位悟性极高的读者，将本号的几大重要内容高度提炼了出来，并在这基础上推衍出了几个，我从未明确下过断论的点。
其中之一他提到了，脉象所反映的，主要是气机的状态。
这就让我想到仲景笔下的《桂枝汤》，只有两大分类：一脉浮，二脉不浮。前者除了浮紧以外，浮什么的都有。而后者到底是怎么个不浮法，也基本没有论述，因为不那么的重要。
从气机状态气机之势去理解的话，浮就是已具外达之势，而不在浮位的则气机更为内抑。《桂枝汤》一篇也正是分为，脉在浮位与不在浮位，这两部来分别介绍的。
仲景之后我又想到李东垣。《脾胃论》基本都是中气虚馁之方，但对于脉象，东垣自始至终，只强调一个字：“弦”，即欲行不得行的气机状态。
脉象这一大领域，目前我尚未get清楚，但从大量医案，尤其是古代医案的大数据来看，确实正如那位读者所言，更多的是反应气机状态气机之势。这也就解释了，为什么很多脉象容易被误判，因为它最直接反应的，不是八纲内容，而是气机。
令人羡慕的是，这位读者还很年轻，我说你赶紧立志“为往圣继绝学”，否则就太可惜了哈~
之所以先要说明这点，是因为接下来文垣的医案与之密切相关。
孙文垣，与目前的本号特别有缘。《文垣医案》开篇第一则，我若是早读了，未必能完全领会到，若是晚读了，又无法及时贡献于本号眼下正在攻克的脱证工具。
万历龙飞二年，即1574年，时年文垣52岁。
有俩兄弟，小峰和小川，同时眼目患疾，症状大体一致。先是眼睛红肿，太阳穴痛，继而出现了白色斑点状的遮盖物（白星翳叠出）。
孙文垣并不是任何一科的专科医生，更不是眼科的。但当时大家都认为他什么病都能看，也就必然能随机变通，治好这兄弟俩的眼目疾病。
文垣受邀后对俩人进行诊视。除了上述一致的症状外，小峰两目的血丝直贯瞳仁，到了傍晚则更疼；小川的黑眼球上浮着一层翳膜，隐涩难开，同时二便皆不利。
区别最大的，是俩人的脉象。
小峰之脉，濡而缓大；小川之脉，洪大鼓指。
虽然看起来区别很大，但学过中诊的读者应该能发现，这俩脉的共通之处：
皆在浮位。
濡脉，“如絮浮水，轻取即得，重按不显”；洪脉，“脉体宽大而浮，来盛去衰”。
不过小峰脉象中的“大”，应该是自《金匮》时期古人笔下“脉大为劳”的意思，而非宽大之意。
眼里看不到气机升降出入的今人，对于小峰的“濡而缓大”，可能只能看到虚象，甚至或与中焦脾虚挂上钩；对于小川的“洪大鼓指”，可能也只能看到实象，尤其是其中的热象。
但文垣脉症互参后，从这俩脉中还能看到气机的状态。
而这才是正确高效解决他们俩人问题的核心入手点。
从气机角度来说，这俩人都属于：升有余而降不足。因而脉皆在浮位。
但小峰是中下虚而无制，气机上浮而不降；小川则是实而气机升降受阻，气机升逆而不降。
这关键的区别之处，即是脉象所传达出来的。
而文垣精准地捕捉到了。
因而他给小峰的治疗方案是：先清降上亢之气，再补中下之虚；
给小川的治疗方案是：一边降行升逆之气，一边通开气机之阻&下泄气郁之热。
前者先用的是“夏枯草五钱，香附四钱，甘草一钱五分，细茶五分”，仅两贴。待头目痛止后，即转用“人参、白茯苓、熟地黄、枸杞子、桂心、牛膝、破故纸、白蒺藜、牡凡皮”，次方服用八日，而得眼目疾病痊愈。
后者先用的是“龙胆泻肝汤”，与“当归龙荟丸”，同时外用“象牙、冰片为末点之”，总共七日痊愈。
文垣的友人问他，这兄弟俩均病眼目，且同龄同时患病，为何一用补一用泻，而二病均得治愈？
小川的情况比较简单，因而文垣就此先予以回答。
他说小川肝火炽盛，有余者泻之。
这里也可以看到今人相比古法的降维之处。
古人对于肝火实证的处理，不仅仅是抑制，而是会直接抽薪。从下通泄而出，上逆的前提条件也就消失不存在了。这要比降而不泄&抑而不通，高级得多。
随后文垣说小峰的眼疾，是因其素体下虚，又一时为怒气所激，故而无制上亢。方用“夏枯草、香附为君，疏其肝气”；甘草甘以缓之为臣；茶能清头目，用为使。如此先去其痛。
接着再转用甘温补其下元之虚，使得虚火得以归元。假如此证径用苦寒降火之剂，则反而会因寒凉凝滞气血，导致气血之行不畅，而痛必更剧。同时，气机因此更郁，郁火因此更炽。
小峰此证的处理，涉及到脱证两大核心问题：
一、脱证往往是从闭证，即气机之郁结发展而来。前几天在《症状不等于病机》篇里，介绍过闭郁范畴的异常疏泄。若是一方面疏泄过多过暴，同时另一方面中下素虚，那么就会如小峰这样，因一次郁火而向脱证发展。
所以文垣写的是“疏其肝气”，首方所用的夏枯草和茶，可以看出来，他择药非常克制。既要清降，又不能凉遏寒凝，同时还用属辛开的香附，以共同组成闭郁范畴的主要结构：“辛开苦降”。
二、用《脱证大全》里的眼光来审视的话，本证属于“阳+”中的“阳+中-阴-”。阳+，代表亢气有余；中-，代表中气不足，气主固摄，因而固摄无力；阴-，代表下虚，因而失于潜纳敛降，导致上气无制。
在古代很长一段时间里，“阴虚”就是“下虚”的意思。但是后来，“阴”字之意发生了窄化降维。
“下虚”实际上包含如今更为狭义的“阴阳”两者之虚。如果都以“阴-”来同时指代“下虚之偏阳虚”与“下虚之阴虚”，就容易引起理解上的混乱。
比如小峰的第二方，就是个整体偏温性的温补方，以补“下虚之偏阳虚”。
这也是我接下来要对脱证工具，进行更新升级的主要地方。
另外，上文小川的治法中，我提到了今人的降维之处。同样的，小峰治法中，也能看到今人的降维之处。
下虚而上亢，今人常参考张锡纯方，整个方子清一色降抑。
倘若如上文所言，此亢气起于闭郁之异常疏泄，那么一派降抑就只会如文垣所言，虽是用着降火的手段，实际取得的结果，却是火上浇油，郁火会因受激而更炽（机理参前文）。
另一方面，下元之虚又不仅仅局限于“下虚之偏阴虚”，倘若是“下虚之偏阳虚”，那么如此寒凉润腻只会雪上加霜。
最后针对此案，我们不妨来玩个脑筋急转弯。
这俩人的用方可以合并使用么？
设想，有没有这样的人，需要既用小峰之法，又用小川之法？
从理论上来说，是有的。
因为俩人的气机都属于升而难降，只不过一实一虚，一偏郁闭范畴，一偏脱证范畴。
倘若有人半虚半实，半闭半脱…
可以先用小峰的首方（夏枯草香附等）或是小川的首方龙胆泻肝汤加减，来清降疏泄郁火；待上亢之气降行后，再以当归龙荟丸来釜底抽薪，将实邪郁热通泄出去，下气流通，上气才能真正升降如常；最后再以固摄中气温补下元之方以治其本。
在读这则医案时，我内心就非常激动。本篇写到这里，必须要感谢致敬孙文垣，令本号得以向前迈出一大步~
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