又到了春暖花开的季节，也是过敏性鼻炎的好发季节。今天一起来学习一下治疗过敏性鼻炎的一种手术方式——筛前神经切断术。
过敏性鼻炎是发生于鼻粘膜的变态反应性炎性疾病，虽然其主要发病机理为局部的异常免疫反应，但其临床症状的发生仍与鼻腔的植物神经支配和神经反射密切相关，选择性的阻断鼻腔副交感神经支配，降低副交感神经的兴奋性，或降低鼻粘膜感觉敏感部位敏感性，即可阻断感觉——副交感神经反射，破坏喷嚏反射弧传入通路，使鼻粘膜血管扩张减轻，腺体分泌减少以及对外界刺激敏感性下降，从而使患者的鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕等症状得以缓解或消除，过敏性鼻炎的外科治疗即是基于这一原理，从不同途径阻断这一反射通路。对于经药物治疗和免疫治疗无效或不愿长期接受药物治疗的过敏性鼻炎患者，可考虑采用手术治疗。
理论和解剖基础
翼管神经或岩浅大神经是鼻腔的主要副交感神经来源，但不是唯一径路，Nomura等首次发现筛前神经含有副交感纤维。我国孙树岩等通过尸体解剖发现睫状神经节有纤维发出加入到筛前神经眶内段，提示筛前神经的副交感纤维来自睫状神经节。许庚等的研究发现在胎龄8-9个月的死婴的筛前神经含有乙酰胆碱酯酶阳性着色的副交感纤维成分，进一步证实筛前神经含副交感纤维，同时也很好地解释了单纯行翼管神经切断术的血管运动性鼻炎和过敏性鼻炎患者术后均有不同程度复发的原因。
筛前神经由来自三叉神经眼支的鼻睫神经发出，含有至少感觉神经和副交感神经2种纤维成分，自鼻睫神经发出后，在上斜肌和内直肌间向内走行，于筛前孔经前筛窦顶入前颅窝，在鸡冠处穿筛板入鼻腔，进入鼻腔后，分为鼻外支和鼻内支，其鼻内支又分出鼻外侧壁支及鼻中隔支，鼻外侧壁支分布在中、下鼻甲的前端及鼻腔外侧壁前部，鼻内支又称鼻中隔支，分布在鼻中隔的前上部，支配这些部位粘膜的感觉和粘膜下腺体的分泌及血管舒缩。
筛前神经的分布区域恰好位于鼻粘膜浆液腺的高密度区和鼻腔的相对敏感部位，也是吸入变应原进入鼻腔后首先到达的部位，喷嚏、清涕的发生往往源于该部位所受的异常刺激。阻断筛前神经可同时破坏鼻粘膜反射弧中传入（感觉神经）和传出（副交感神经节后纤维）神经的传导通路，因此，既可以降低鼻粘膜的敏感性，同时也阻断了副交感神经的传出通路，使之不能接受来自中枢的冲动，从而使腺体的分泌下降、血管舒张受限，对控制过敏性鼻炎的症状有明显效果。
手术方式
1、经鼻内筛窦开放径路 目前多在内镜下进行，主要步骤为：在0°或30°内镜下切除前、中组筛房，显露筛顶，在内镜下筛顶为光滑的淡黄色骨壁，在额隐窝后方可见一横行的骨性隆起，即为筛前动脉管，用金刚钻头磨除骨壁，可见筛前动脉和筛前神经，神经多位于动脉的外下方，将筛前神经轻轻勾出，直视下直接切除或用激光、冷冻、电灼等方法阻断，注意保护筛前动脉，避免其损伤。
2、经上颌窦筛窦开放径路 张学军有报道。简要步骤：作唇龈切口，从尖牙窝进入上颌窦，从上颌窦的内后方进入后组筛窦，刮开后组筛窦及中后组交界处的筛窦气房，可见筛前神经和筛前动脉穿过筛前孔，横向走行于筛顶前中组筛窦交界处，在此将筛前神经管刮断，然后填塞筛、上颌窦腔并缝合唇龈部切口。
3、眶内入路 该术式操作复杂，临床应用较少。主要方法为在内眦部切开直达骨面，沿眶内壁向深部剥离，距眶缘约2cm处可见筛前孔，分离出筛前神经并予切断。
4、经鼻分别阻断筛前神经分支 阻断筛前神经中隔支，部位多在鼻中隔前上部靠近鼻背与眶下缘平面相交处，或与鼻丘相对应处，阻断筛前神经鼻外侧支通常在鼻丘粘膜处或下鼻甲附着部上缘进行。阻断方法有切断、电灼、化学烧灼（硝酸银或三氯醋酸）、激光、射频、微波等。在进行鼻中隔烧灼时注意只烧灼一侧粘膜，且不宜烧灼太深。此种方法操作简便，创伤小，基本无并发症，临床应用较多。
治疗过敏性鼻炎不仅筛前神经切断术这一种手术方式，还有翼管神经切断术、岩浅大神经切断术、鼻后下神经切断术、下鼻甲手术等。
随着对过敏性鼻炎发病机制多元化的认识，目前对过敏性鼻炎的手术治疗逐渐趋于联合手术，即同时阻断已知的参与过敏性鼻炎发病机制的2条或2条以上径路，如筛前神经阻断联合下鼻甲手术，翼管神经、筛前神经同时阻断联合下鼻甲手术，蝶腭神经、筛前神经同时阻断联合下鼻甲手术等，这种联合手术的方式能显著提高疗效。
此外，部分过敏性鼻炎患者同时还存在鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻息肉等鼻腔解剖结构的异常，这种异常一方面可影响鼻腔的正常通气引流功能，另一方面由于2侧鼻腔受到不平衡的气流刺激，可导致变应原在鼻腔粘膜表面的沉积，诱发异常感觉神经-副交感神经反射，对这类患者，行单纯的药物治疗、免疫治疗或副交感神经阻断治疗难以达到较好疗效，须先行鼻腔结构重塑手术，如鼻中隔矫正、下鼻甲粘膜部分切除、鼻息肉摘除术等以解除鼻腔不良刺激。
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